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1、血液净化,中心静脉导管建立与维护,1,医学培训,历 史,1960年，华盛顿大学的Belding Scribner 和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂层的塑料管子发展了一种允许血液进出装置，应用于尿毒症病人生命支持治疗的重复血液透析。1961年Shaldon, Chiandussi, 和 Higgs 引进静脉临时透析导管，之后一直作为紧急透析的主要手段。,Quinton W,Dillard D,Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Intern Orga
2、ns1960;6:104-113 Shaldon, S, Chiandussi, L, Higgs, B: Hemodialysis by percutaneous catheterization of the femoral artery and vein with regional heparinization. Lancet 1961 2:857,2,医学培训,简介,中心静脉中心静脉导管血液透析导管,临时透析导管,长期透析导管,3,医学培训,临时透析导管,1,适应症,2,禁忌症,3,穿刺部位选择,4,注意事项,保留时间,5,不推荐使用三腔管,4,医学培训,临时透析导管适应症,1,急症血液
3、净化治疗患者,2,治疗持续时间有限的住院患者,3,长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的患者等,5,医学培训,临时透析导管禁忌症,1,穿刺部位感染的患者,2,不能配合的患者,3,穿刺血管存在血栓的患者,4,有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等,禁忌症,6,医学培训,临时透析导管穿刺部位选择,1,右颈内静脉,2,左颈内静脉,3,股静脉,4,锁骨下静脉,7,医学培训,不同穿刺部位并发症,Central Venous CatheterizationAlan S. Graham, M.D., Caroline Ozment, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susann
4、a Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D.N Engl J Med 2007; 356:e21May 24, 2007,中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）发生率高达22%29%,8,医学培训,临时透析导管置管标准化流程,9,医学培训,临时透析导管穿刺注意事项,1,不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管,2,超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况,3,穿刺中注意无菌操作及防护,5,穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教,4,股静脉穿刺常规备皮,10,医学培训,临时透析导管留置时间,1,股静脉导管一般不超过5
5、天,2,无隧道透析导管不超过3周,Montagnac R, Bernard C, Guillaumie J, et al. Indwelling silicone femoral catheters: experience of three haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. 1997;12:772775,Fan PY. Acute vascular access: new advances. Adv Ren Replace Ther. 1994;1:9098.,3,及早拔除,11,医学培训,临时透析导管护理要点补充,1,股静脉置管须
6、严格卧床,2,换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用贴膜每周更换2次 ，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底,3,不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏,4,不要常规使用抗感染药物封管预防CRBSI,12,医学培训,长期透析导管,1,结构,2,设计,3,进展,13,医学培训,长期透析导管结构,14,医学培训,长期透析导管设计（以颈内静脉为例）,颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧下段：位于颈总动脉前外侧后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉口径 男:
7、12.80.4mm 女:12.3 0.4mm,15,医学培训,左侧无名静脉较右侧无名静脉长约4cm，所以左侧长期透析导管选用长度最少40cm。,颈内静脉应用解剖,16,医学培训,颈内静脉手术解剖图,甲状腺手术中为充分暴露手术视野,17,医学培训,颈内静脉解剖变异图,左,右,中线,18,医学培训,设计的目的,1,提高成功率,2,规避风险,3,改善预后,19,医学培训,不好好设计的后果,20,医学培训,21,医学培训,以负责任的态度开始设计,Tips1、完善术前血管彩超等检查Tips2、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、Cuff在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等Tips3、左侧选择长
8、度大于40cm导管，连带撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管，边扩皮变活动导丝，遇到阻力不可强入，可边退扩皮器变进撕脱鞘（需要经验）Tips4、置管结束用20ml注射器反复测试血流：嘱患者做咳嗽、扭头等动作，观察血流情况Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等,走向成功,22,医学培训,长期透析导管置管标准化流程,23,医学培训,长期透析导管 置管操作过程,24,医学培训,导管尖端位置不佳,25,医学培训,长期透析导管日常维护,1,严格无菌操作，定期宣教，避免CRBSI,2,避免血液长时间存留管内,3,局部保护,5,4,避免消毒剂进入管腔,每次处理后确定导管夹闭,26,医学培训,防治长
9、期透析导管功能不良,诊断标准原因分析处理方法预防措施,27,医学培训,诊断标准,连续三次透析血流不足300ml/min连续三次透析血流不足200ml/min通常发生在置管2周以上需要采取调整体位、动静脉端接头反接、尿激酶溶栓等措施,28,医学培训,原因分析,导管内血栓形成 25.9%纤维蛋白鞘形成位置变化Hb、Hct过高高脂血症APTTCVP心力衰竭、慢性咳嗽等,98%,29,医学培训,处理措施,尿激酶应用调整位置拔管、换管自体动静脉内瘘人造血管,30,医学培训,预防措施,下机正确封管定期尿激酶封管定期抗生素封管,31,医学培训,长期透析导管感染问题,出口感染皮下隧道感染透析导管相关血流感染,32,医学培训,涤纶套与管体脱离,33,医学培训,长期透析导管进展,1,材料进展，3代、4代,2,穿刺技术,3,展望,34,医学培训,提醒,血管通路首选自体动静脉内瘘,35,医学培训,谢 谢,36,医学培训,
