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北京市药品零售企业筹建申请表填表日期：年月日申请单位是否申请连锁总店是否组织机构代码拟法定代表人姓名学历身份证号码执业药师编号拟企业负责人姓名学历身份证号码执业药师编号拟注册地址区县街道拟注册地址拟经营类别药品非处方药乙类非处方药拟分级分类管理类别一类仅经营乙类非处方药二类除必须凭处方销售的药品及中药饮片外的其他药品三类所有可在药品零售企业销售的药品拟经营范围拟营业面积拟仓库地址区县街道详细地址拟仓库面积(m2)常温库(m2)阴凉库(m2)冷库(m3)联系人联系电话手机通讯地址邮政编码邮寄地址：邮政编码：收件人：收件人手机号码：收件人固定电话：注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
