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1、慢性心衰治疗指南解读,慢性心衰治疗指南解读,心衰定义,心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏结构和功能低下.主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留.心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心肌损害,临 床也处于稳定阶段,但心肌重构仍不断发展.,心衰定义心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力,心衰机制,基本机制是心肌重构.特征:1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短;2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点;3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形.
2、,心衰机制基本机制是心肌重构.,流行病学特点,人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关.我国心衰保守估计400万.病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.,流行病学特点人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上,心衰发生发展阶段划分,1.A:前心衰阶段 指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征. 2.B:前临床心衰阶段 患者
3、已发展成器质性，结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。3.C:临床心衰阶段 患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和（或）体征。4.D:为难治性心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病。经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,心衰发生发展阶段划分1.A:前心衰阶段,心衰临床评估,病史,体征.UCG及多普勒超声.核素心室造影及心肌显像X胸片心电图冠造心肌活检,心衰临床评估病史,体征.,心功能不全程度判断,1.NYHA分级 级：日常活动无心衰症状； 级：日常活动出现心衰症状； 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：休息时出现心衰症状。2.6分钟步行法 6分钟步行450米为轻度.,心功能
4、不全程度判断1.NYHA分级,液体潴留及其严重度判断,计体重；颈静脉充盈度；肝颈静脉回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水肿,液体潴留及其严重度判断计体重；,其他生理功能评价,有创性血流动力学检查血浆脑钠肽（BNP）测定： 心衰致呼吸困难者:BNP400ng/L, BNP100ng/L不支持心衰,其他生理功能评价有创性血流动力学检查,无明显心力衰竭的BNP/NT-proBNP浓度升高,心脏炎症性疾病（3-5）高血压伴左室肥大（6-9）肺动脉高压（9-11）急性或慢性肾衰（12，13）肝硬化腹水（水肿性疾病）（14-16）内分泌病症 醛固酮增多症（17，18） 肾上腺肿瘤（19） 甲状腺功能亢进（
5、20-22）,无明显心力衰竭的BNP/NT-proBNP浓度升高心脏炎症性,心衰一般治疗,1.去除诱因.2.测体重.3.调整生活方式:限钠,限水,营养和饮食.4.休息与运动5.注意心理和精神治疗.,心衰一般治疗1.去除诱因.,6.避免使用下列药物 (1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂; (2)皮质激素; (3)1类抗心律失常药; (4)大多数CCB; (5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂, 激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧疗,6.避免使用下列药物,心衰药物治疗,利尿剂应用要点 利尿剂是惟一控制心衰液体潴留药1.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A级)2
6、.应与ACEI和阻滞剂联用(1类,C级)3.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级),心衰药物治疗利尿剂应用要点,4.小剂量开始 HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持.5.注意副作用,电解质紊乱,低血压.6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250g/min静滴.,4.小剂量开始,ACEI应用要点1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用.2,ACEI 禁忌
7、证 对ACEI有致命不良反应.无尿性肾衰或妊娠妇女. 慎用:双侧肾动脉狭窄.血肌酐265.2mol/L(3mg/dl);高血钾(5.5mmol/L);低血压(90mmHg),经处理后决定是否再用;左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用.4.ACEI与阻滞剂合用有协同作用.与阿司匹林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.,ACEI应用要点,ACEI应用方法1.尽可能采用临床试验目标量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.从极小剂量开始,如能耐受隔1-2周剂量加倍,致最大耐受量,需个体化.3.起始治疗1-2周测血压、血钾、肾功能.肌酐增高30%-50
8、%为异常反应,应减量或停用.4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾5.5mmol/L应停用ACEI.,ACEI应用方法,ARB应用要点1.ARB可用于A阶段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D阶段.对常规治疗(包括应用ACEI)后症状持续且LVEF低下者,可加用ARB.2.各种ARB均可使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证据较为明确.3.ARB注意事项与ACEI同,需监测低血压,肾功能和血钾.,ARB应用要点,受体阻滞剂应用要点1.所有慢性收缩性心衰,NYHA-级,病情稳定及阶段B,无症状心衰或NYHA1级(LVEF40%),
9、均需用阻滞剂,且终生应用,除非有禁忌或不能耐受.2.NYHA心衰需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用.3.应在利尿剂和ACEI基础上加用阻滞剂.应用低或中等剂量ACEI时可及早加用阻滞剂.,受体阻滞剂应用要点,4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(60次/分).二度及以上AVB(除非已安装起搏器).有明显液体潴留,需大量利尿剂,暂不用.5.起始治疗前患者需无明显液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量6.推荐琥珀酸美托洛尔,比索洛尔和卡维地洛.从极小量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.
10、125mg,2次/d),每2-4周剂量加倍.结合国情,也可用酒石酸美托洛尔,从6.25mg,3次/d开始.7.用药后清晨静息心率55-60次/分为达目标剂量或最大耐受量,4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(60次/分).二度及,阻滞剂应用时注意事项1.低血压:一般在首剂或加量的24-48小时内发生.首先停用不必要扩血管剂.2.液体潴留和心衰恶化:如3天内体重增加2kg立即加大利尿剂量.如病情恶化,可将阻滞剂暂时减量或停用.但应避免突然撤药.减量应缓慢,每2-4天减1次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用阻滞剂,否则将增加死亡率.如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂比使用受体激
11、动剂更为合适.3.心动过缓和房室传阻,如心率55次/分,伴有眩晕等症状或出现二或三度AVB,应将阻滞剂减量.,阻滞剂应用时注意事项,地高辛应用要点1.地高辛主要改善慢性收缩性心衰症状,适用于已用ACEI(或ARB),阻滞剂和利尿剂患者.重症可将地高辛与ACEI(或ARB)阻滞剂和利尿剂合用.2.适用于伴快速室率房颤,加用阻滞剂更有效.3.地高辛不降低心衰死亡率,故不主张早期应用及NYHA1级者4急性心衰并非地高辛指征,除非合并快速室率房颤.应改用静脉给药5.急性心梗后,特别有进行性心肌缺血,应慎用或不用.6.不用于窦房阻滞,二度或高度房室传阻,除非安装起搏器;与能抑制窦房结或房室结药物(如胺碘
12、酮,阻滞剂)应慎用.7.应采取维持量疗法(0.25mg/d),70岁或肾功能减退者为0.125mg/d,或隔日1次.8.治疗心衰不需大剂量.,地高辛应用要点,醛固酮受体拮抗剂应用要点1.适用于NYHA-级的中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF40%者亦可用.2.螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量20mg/d,亦可隔日给予.3.注意高血钾和肾功能异常.入选患者血肌酐应在176.8(女)-221.0(男)mol/L(2-2.5mg/dl)以下,血钾5.0mmol/L.4.一旦用醛固酮受体拮抗剂,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,ACEI减量.,醛固酮受体,钙拮抗剂应用要点1.缺乏钙拮抗剂治心衰有效
13、证据,故不用2.心衰并高血压或心绞痛需使用钙拮抗剂时,可选用氨氯地平或非洛地平.3.具负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米,地尔硫卓)对心梗后伴LVEF下降,无症状心衰可能有害,不宜应用.,钙拮抗剂应用要点,正性肌力药物:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天.应用方法:多巴酚丁胺100-250g/min,多巴胺250-500g/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40g/min静滴.,正性肌力药物:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天.,抗凝和抗血小板药应用要点1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者应用阿司匹林75-150mg/d2.心衰伴房颤应长期应用华法林,使国
14、际标准化比值在2-3之间.3.抗凝治疗有高风险但又需抗凝,推荐抗血小板治疗.4.窦律者不常规抗凝,有室内血栓或UCG示左室收缩功能明显降低,室内血栓不能除外,可考虑抗凝.5.不常规推荐抗血小板和抗凝联用,除非急性冠脉综合征.6.单纯扩张型心肌病不需用阿司匹林.7.大剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药可使病情不稳定心衰加重.,抗凝和抗血小板药应用要点,难治性终未期心衰治疗,1.控制液体潴留:加大利尿剂呋塞米用量,或联用多巴胺多巴酚丁胺静滴,必要时超滤法或血透.2.对阻滞剂和ACEI耐受性差应减量,血压80mmHg,二药均不宜应用.3.静脉应用正性肌力药(多巴酚丁胺,米力农)或扩血管药(硝酸甘油,硝普钠
15、)3-5天,稳定后改口服方案.4.机械或心脏移植.,难治性终未期心衰治疗1.控制液体潴留:加大利尿剂呋塞米用量,舒张性心衰,舒张心衰诊断要点1.有典型心衰症状体征;2.LVEF正常(45%),左室大小正常;3.UCG有左室舒张功能异常证据;主要表现为下列3种形式:(1)早期松弛受损型:表现为E峰降低和A峰增高,E/A减少.(2)晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大.(3)中期假性正常化充盈:界于以上二者之间,表现为E/A和减速时间正常.4.UCG检查无瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.,舒张性心衰舒张心衰诊断要点,舒张性心衰治疗要点,1.积极控
16、制血压,即130/802.控制房颤心率和心律,尽可能维持窦律.3.应用利尿剂,但不宜过度.4.血运重建,尤其是缺血性损害或冠心病5.逆转左室肥厚,改善左室舒张功能,可用ACEI,ARB,阻滞剂.维拉帕米对肥厚型心肌病有益.6.地高辛不用.7.如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主.,舒张性心衰治疗要点1.积极控制血压,即130/80,瓣膜性心脏病心衰治疗,一.二尖瓣狭窄:内科治疗重点是针对房颤和血栓合并症.阻滞剂主要针对快速房颤和窦速.二窄主要治疗为手术. 1.经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面积60mmHg),NYHA1-级患者,不能做球囊扩张或手术修补,需做换瓣术(a类,
17、C级).,瓣膜性心脏病心衰治疗一.二尖瓣狭窄:,二.二尖瓣脱垂 二脱不伴二漏时,内科治疗主要预防心内膜炎和防栓塞.阻滞剂用于伴有心悸,心动过速或伴交感兴奋增加症状及有胸痛,忧虑的患者.三.二漏二漏手术指征(1)急性二漏应尽早手术,内科仅为术前准备.(2)慢性重度二漏伴NYHA-级症状,但无重度左室功能不全(LVEF55mm(1类,B级).(3)无症状慢性,重度二漏伴轻中度左室功能不全(LVEF30%-60%)和/或左室收缩末期径40mm(1类,B级).(4)大多数需手术者,二尖瓣修补优于換瓣(1类,C级).,二.二尖瓣脱垂,三窄病因几乎均为风湿性,多伴左心瓣膜病.平均压差5mmHg有临床意义.
18、1.内科治疗:可用利尿剂,但作用有限.2.外科治疗:经皮球囊扩张报道不多,且常引起严重三漏.应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流,以判断能否修补.对瓣膜活动严重障碍者应换瓣,宜用生物瓣而不是机械瓣,因三尖瓣部位血栓发生率高.,三窄,三漏三漏多数为功能性,继发于右室压力或容量负荷过重致瓣环扩大.1.内科治疗:可用利尿剂.无症状三漏,肺动脉压60mmHg,二尖瓣正常时,不需手术.2.外科治疗:(1)三尖瓣修补适用于重度三漏伴二尖瓣病变需手术治疗者(1类,B级).应用人造瓣环,而不是缝合术.(2)三尖瓣置换术适用于重度三漏伴三尖瓣结构异常,不能作瓣环成形术或修补者(a类,C级),同样应选用生物瓣.(
19、3)三尖瓣置换术或瓣膜成形术适用于有症状重度原发性三漏(a类,C级).,三漏,主动脉瓣狭窄无特殊内科治疗,ACEI具扩血管作用,应慎用瓣膜狭窄者,以免前负荷过度降低致心输出量减少,引起低血压,晕厥.主窄应避免应用阻滞剂等负性肌力药物. 重度主窄手术指征(1)所有有症状重度主窄(瓣口面积0.3m/s(a类,C级).重度主窄应选瓣膜置换术.经皮主动脉球囊成形术尚不成熟,仅适用不能手术者姑息治疗.,主动脉瓣狭窄,主漏有症状主漏应手术.1.血管扩张剂应用指征(1)有症状重度主漏,因其他原因不能手术者(1类,B级);(2)重度心衰和重度左室功能不全,换瓣前短期治疗改善血流动力学(a类,C级);此时不能应
20、用负性肌力药;(3)无症状主漏,已有左室扩大而收缩功能正常,可长期应用,以延长代偿期(b类,B级);(4)已置换瓣膜,但仍有持续左室功能异常(b类,B级). 血管扩张剂包括ACEI,不推荐无症状且心功能正常的轻中度主漏.对于无症状伴左室功能异常者应手术治疗.,主漏,重度主漏手术指征:(1).有症状(呼吸困难,NYHA-级或心绞痛)的主漏患者(1类,B级);(2)无症状重度主漏伴下列情况者应手术:静息LVEF50%伴重度左室扩大:左室舒张末期内径70mm或左室收缩末期径50mm(a类,C级).不论主漏严重性如何,但升主动脉明显扩张:马凡综合征直径45mm(1类,C级),二叶主动脉瓣直径50mm(
21、a类,C级),其他主漏患者直径55mm(a类,C级),重度主漏手术指征:,心衰合并心律失常治疗,一.心衰并室性心律失常治疗1.阻滞剂可降低心衰猝死(1类,A级),单独或与其他药联用可治持续性或非持续性室性心律失常(a类,C级).2.抗心律失常药仅用于严重,症状性室速,胺碘酮首选(b类,B级).3.无症状,非持续性室性心律失常(包括频发室早,非持续性室速)不建议除阻滞剂外抗心律失常药包括胺碘酮(类,A级).4.1类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(类,B级).5.胺碘酮可用于安置ICD患者,以减少器械放电(a类,C级).,心衰合并心律失常治疗一.心衰并室性心律失常治疗
22、,心衰合并房颤治疗要点1.心衰并房颤釆用复律及维持窦律价值尚未明确(b类,C级)因而目前治疗目的是控制心室率及防血栓栓塞合并症(1类,C级).2.阻滞剂,洋地黄或二者联合可用于心衰并房颤控制心室率,如阻滞剂禁忌或不耐受,可用胺碘酮(1类,A级).应用洋地黄控制心室率也是合理的(a类,A级).3.胺碘酮可用于复律后维持窦律,不使用其他抗心律失常药(1类,C级),如有条件也可用多非力特(a类,B级)4.心衰伴阵发性或持续性房颤或曾有血栓栓塞史者,应予华法林抗凝治疗,心衰合并房颤治疗要点,合并其他疾病的心衰治疗,一.心血管疾病1.心衰并高血压:应选择利尿剂,ACEI和阻滞剂,应避免应用具心脏抑制作用
23、的大多数钙拮抗剂或具有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如阻滞剂).2.心衰并糖尿病:尽管阻滞剂可掩盖低血糖或促发胰岛素抵抗,仍应用阻滞剂.噻唑烷二酮类降糖药可增加外周水肿,NYHA-应严密监测下应用,NYHA-不用这类降糖药.3.冠心病并心衰:心衰并心绞痛应冠脉血运重建(1类,A级),并用控制心绞痛和心衰药,如阻滞剂和硝酸酯类药(1类,B级);应用利尿剂控制液体潴留.大多数钙拮抗剂应避免使用,合并心绞痛或高血压可用氨氯地平或非洛地平.4.心梗并心衰但无心绞痛,可用ACEI和阻滞剂,阿司匹林和血运重建是否有益尚不明确,但倾向应用.,合并其他疾病的心衰治疗一.心血管疾病,二.非心血管疾病1.肾功能不全
24、:轻中度肾功能不全仍可应用利尿剂和ACEI,血肌酐265.2mmol/L(3mg/dl)可影响疗效;血肌酐422.0mmol/L(5mg/dl)需血透或血滤,患者能耐受常规心衰治疗.2.肺部疾病:注意ACEI所致干咳与肺部疾病鉴别.伴慢性心衰伴慢阻肺而又无哮喘者仍可应用阻滞剂3.甲亢或甲减:对应用胺碘酮应注意其对甲上腺毒性4.贫血:红细胞生成素可能有益,但需注意血容量增加(b类,级).,二.非心血管疾病,心衰非药物治疗,一.CRT治疗适应证:符合下列条件慢性心衰患者,除非有禁忌:1.LVEF55mm,心室不同步(QRS120ms),尽管优化药物治疗,仍为NYHA-级.处理要点:遵循循适应证,应用UCG有益评价心脏同步收缩.选择理想左室电极导线置入左室侧后壁,术后起搏参数优化,包括AV和VV期间的优化,尽可能维持窦律,继续合理心衰药物治疗.,心衰非药物治疗一.CRT治疗,二.ICD适应证1.心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏,室颤或伴血流动力学不稳定室速.2.缺血性心脏病,心梗后至少40天,LVEF1年时功能良好,推荐ICD作为一级预防减少猝死.3.非缺血性心脏病,LVEF1年且功能良好.4.对于NYHA-级,LVEF120ms的症状性心衰,可置入CRT-D,可改善发病率和死亡率.三.心脏移植.,二.ICD适应证,
