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1、疾病管理篇,1,心力衰竭是一种怎样的疾病？,2,你知道什么是心力衰竭吗？,1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南J.中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.,随着时间的推移，心脏为了能容纳更多的血而变大，为了增加泵血的量而跳的更快，血管也变得狭窄，心肌力量会变弱，更加剧了血供的减少,心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”，也像是一个发动机，推动着血液在血管里运转，然后输送全身,当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时，心脏就像一只弹性减退的皮球，泵血功能降低，输出的血量不能满足器官及组织的需要，同时器官及组织中的血液也不能顺利地回流到心脏，我们称这种状态为心
2、力衰竭，简称“心衰”。它可由此产生一系列缺氧和淤血的表现,3,心力衰竭离我们有多遥远？,根据中国2003年对15518 人随机抽样调查显示，中国心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%。,1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会.心力衰竭合理用药指南J.中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.,发达国家资料显示：人群中心力衰竭患病率为1.5% 2.0%,在70 岁及以上人群中患病率 10%，也就是说，每十个人中就有1位患有心衰,心力衰竭患病率随年龄增加而升高,4,心力衰竭会导致什么样的后果？,国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会.心力衰竭
3、合理用药指南J.中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.Loehr LR ,et al. Am J Cardiol.2008 Apr 1;101(7):1016-22.中国心血管病报告编写组.中国心血管病报告2016概要J.中国循环杂志,2017,32(6):521-530.Stewart S,Eur J Heart Fail.2001 Jun;3(3):315-22.,随着治疗水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存预后差于肿瘤4,5,为什么我会心力衰竭？,国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会.心力衰竭合理用药指南J.
4、中国医学前沿杂志（电子版）,2016,8(9):19-66.中国心血管病报告编写组.中国心血管病报告2016概要J.中国循环杂志,2017,32(6):521-530.,如果您患有冠心病、高血压和风湿性心脏瓣膜病，那么您需要时刻关注心脏，这三种疾病是导致心衰的主要病因1,除以上三种疾病外，感染、劳累或应激反应以及心肌缺血是心衰发作的首要原因2高龄、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化是发生心衰的危险因素，要及时有效治疗上述危险因素1,高血压12.9%,心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段,6,如果我被诊断为心力衰竭，怎么判断心衰的程度？,NYHA心功能分级,6min步行试验（评定运动耐力）,7,
5、心力衰竭患者如何做好疾病管理？,8,心衰如何治疗？,心衰治疗的简易流程图,仍为NYHA - 级且LVEF 35%,经优化药物治疗3-6个月,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,9,常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的？,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,我们的心脏就好比一匹马，心脏泵血时所承受的前、后负荷就好比是这匹马所拉的货物；而心衰就好比一匹已经患病的马拉着货物上山，会
6、出现力不从心，气喘吁吁的症状,ACEI：通过抑制RAAS系统激活，改善心肌重构，作用好比让驴子心脏更强壮,-受体阻滞剂：可抑制交感神经系统的过度兴奋，作用好比让驴子走慢些,10,常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的？,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,强心苷：可增强心肌收缩力，作用好比给驴子抽上几鞭子,利尿剂：可减轻肺淤血、腹水、外周水肿等。作用好比卸下一些货物,非药物治疗：就好比给病态马装上滑轮鞋，让马走起来更轻松,11,心衰治疗药物种类这么多，如何选择？,中华医学会心血管病学分会
7、,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,根据强适应证选择用药,12,心衰治疗“金三角”药物能为患者带来哪些获益？,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,ACEI(ARB替代)和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案,13,为什么治疗心力衰竭时还要检查肾功能？,冠心病伴CKD*,急性冠脉综合症伴CKD ,心衰伴CKD #,在心衰发生发展
8、过程中，心脏和肾脏密切相关，在所有类型的心衰中都常见肾功能障碍，慢性肾病（CKD）是心血管疾病的常见合并症,*CHS调查，冠心病人群，N=35131Gulf RACE研究，急性冠脉综合症患者人群，N=35132#IMPROVE HF研究，心衰患者人群，N=35133,慢性肾病（ CKD ）定义为：eGFR90mL/min/1.73m2,Liu H, et al. Heart Vessels. 2007;22:223-228.EI-Menyar A, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:332-340.Heywood JT, et al. Am J Cardiol. 2
9、010;105:1140-1146.,14,肾功能恶化与住院患者及门诊患者的死亡率增加有关,Damman K,Testani JM.Eur Heart J 2015 Jun 14;36(23)1437-44,图 肾功能变化、临床情况和死亡的相关性（颜色越深表示死亡风险越高）,疾病恶化 疾病改善,肌酐/eGFR/尿排出量,一过性急性肾损伤,肾功能改善,疾病恶化 疾病改善,亚临床改变,一过性肾功能恶化,AKI=急性肾损伤WRF=肾功能恶化,15,ACEI联合治疗明显降低心血管风险,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,*年龄 55岁；
10、SBP160mmHg 或目前接受降压治疗；有心血管疾病、肾病或靶器官损害的证据。,主要终点：复合心血管事件和死亡,ACCOMPLISH研究：40mg贝那普利联合治疗明显降低心血管风险,16,ACEI治疗使蛋白尿水平下降52%，改善患者肾功能不全,Hou FF, et al. N Engl J Med.2006 Jan 12;354(2):131-40.,一项随机、双盲研究中共纳入422例患者，经8周导入期后，104例血清肌酐水平为1.5-3.0mg/dL的患者接受贝那普利20mg/d（1组），224例血清肌酐水平为3.1-5.0 mg/dL的患者随机接受贝那普利20mg/d（2组，n=112）
11、或安慰剂（3组，n=112）治疗，平均随访3.4年。所有患者接受常规降压治疗。 主要终点为血清肌酐水平，终末期肾病或死亡。次要终点包括尿蛋白水平变化和肾病进展比率。,17,心衰治疗新进展诺欣妥与标准治疗相比获得更好效果,0,180,360,540,720,900,1080,1260,20%,风险比：0.80(0.73-0.87)P0.001,主要终点：心血管死亡或心衰住院,事件累积发生率(%),随机分组后时间(天),18,0.2,0.3,0.4,0.2,累积f发生率,累积f发生率,心血管死亡风险,首次因心衰住院风险,0,0.1,随机后时间(天),HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.8
12、9)P 0.001,1005994,41874212,39223883,36633579,30182922,22572123,15441488,896853,249236,随机后时间(天),0,0.2,0.4,0.3,0.1,HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001,41874212,40564051,38913860,32823231,24782410,17161726,280279,诺欣妥依那普利,具有风险的患者,20%,0,0.1,HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001,诺欣妥依那普利,具有风险的患者,诺欣妥心血管死亡风险20%、首次
13、因心衰住院风险21%,21%,19,对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据),对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I级推荐，A类证据、ARB I级推荐，A类证据、ARNII类推荐，B-R类证据)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率 I
14、类推荐，B-R类证据,基于PARADIGM-HF研究结果，欧美指南同步对诺欣妥进行I类推荐,2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南,2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南,20,心衰患者如何保证按时按剂量用药？,如果忘记时间不长，立刻补服如果忘记时间较长，不需要补服，然后按照日常用药时间服用下一次不要加量服用,如果忘记服药怎么办？,林雪.心衰病人必备的 7件日用品J.祝您健康,2017,(9):23.朱穆朗玛.慢性心衰患者的自我管理J.中外健康文摘,2012,09(9):177-179.,心衰病人往往服用不同种类的药，而且每种药品
15、的服用时间不同。一个标有时间、包含多个小格子的药盒可有助药品使用。,准备一个记录本，这个本子记录每天的用药情况、血压、心率、液体出入量、体重和症状,不要自行随意改变药物剂量和种类，自觉有药物副作用影响的时候，请询问医生，不要自行突然停药,21,心力衰竭患者怎么控制摄入和排出量？,家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.心力衰竭合理用药指南J.中国医学前沿杂志（电子版）,2016,8(9):19-66.林雪.心衰病人必备的 7件日用品J.祝您健康,2017,(9):23.,心衰会导致身体内的水钠潴留，即过多的水分存留在心脏；反过来，水钠潴留又会促进心衰症状的出现,心衰患者可以准备一个有刻度
16、的水杯和一个量杯，精确计量每天饮入的液体量和排出的水分（主要是尿量）,心衰患者每天喝水一般宜少于1500ml（约3个矿泉水瓶的量），不应超过2000ml，保持每天出入量负平衡约500ml，也就是说每天喝水1500ml，排出2000ml左右是合适的1喝水的时候要一口一口慢慢咽，不觉得渴了，就不喝了,心衰患者在治疗初期监测尿量十分重要，可以早上5点开始，用量杯测量每次尿量，记下数值，计算24小时的总和，就是一天的液体排出量,22,心力衰竭患者怎么运动？（运动管理）,中国康复医学会心血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识J.中华心血管病杂志, 2014 , 42 (9) :714-
17、720,有氧运动是慢性心衰患者运动康复的主要形式，NYHA新功能分级-级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复，但要根据自己的实际情况安排运动种类、强度、时间和频率1,运动形式1,运动时间及频次,推荐每周运动3-5次,23,心力衰竭患者饮食有什么禁忌？,史晓卿,等.低盐饮食加适当运动有利于慢性心衰患者的临床康复J.全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科专科护理学术会议. 2007杨苗.家有心衰患者怎么办?J.人人健康,2013,(21):36.王丽华,朱健华,吴娟等.慢性心力衰竭患者限盐饮食护理依从性的研究进展J.江苏医药,2014,40(17):2055-2058.,饮食护理
18、中宜给适量维生素、适量蛋白及高维生素、易消化少量多餐避免刺激性食物，而低盐饮食是一个重要方面1,限盐饮食的适应证和钠盐摄入的标准2-3,对NYHA -级，或有症状，存在水钠潴留现象者实施限盐饮食轻度心衰患者应控制在2-3g/d，中至重度心衰患者应2g/d,避免高盐食品，比如酱菜、腌肉等在烹饪中养成使用盐匙的习惯，有利于控制、调节自身的钠盐摄入量,24,心衰患者还有哪些自我管理的妙招呢？,每日检查水肿每天检查腿是否膨胀或身体其他部位存在水肿增长监测运动耐量记录气短症状：没有气短、气短在稍用力后、气短在剧烈用力后、气短在静息时等监测夜间呼吸情况 记录夜间呼吸：能平卧、需要两个枕头或更多、端坐呼吸或
19、被夜间的气短憋醒等注意头晕记录头晕：从不头晕、站立后头晕、几乎晕厥/晕厥,患者每日的称重需保持在早晨，排尿后、进食之前进行每天和前一天，前一周的体重情况进行比较,每日称重：,如有以上症状的加重，提示心衰恶化，需及时通知医生,每日症状观察,一周内体重的快速增长，提示心衰恶化，需及时通知医生,朱穆朗玛.慢性心衰患者的自我管理J.中外健康文摘,2012,09(9):177-179.,25,带回家的信息,心衰的综合治疗和自我管理心衰患者可根据每种药物的不同作用和强适应证来选择最佳的药物治疗，其中ACEI/ARB或ARNI+-受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂为治疗心衰的“金三角”。治疗心衰同时也要兼顾肾功能，心肾保护是心血管患者治疗的主要目标。为了降低心衰发病风险，心衰患者还要按时、按剂量用药；控制出入量和心率； 适当运动以及控制饮食,心衰发病率高，生存率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存预后差于肿瘤，需要引起重视,26,谢 谢,27,
