呼吸机的临床应用专业知识培训培训课件.ppt

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1、呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机的临床应用专业知识培训,BP840 BP7200,2,呼吸机的临床应用专业知识培训,BP840,3,呼吸机的临床应用专业知识培训,3呼吸机的临床应用专业知识培训,鸟牌2000,鸟牌8400,纽邦150,4,呼吸机的临床应用专业知识培训,鸟牌2000鸟牌8400纽邦1504呼吸机的临床应用专业知识,为什么要用呼吸机？,答：因为他有病！,5,呼吸机的临床应用专业知识培训,为什么要用呼吸机？答：因为他有病！5呼吸机的临床应用专业知识,什么病需要用呼吸机呢？,适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血

2、管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。,6,呼吸机的临床应用专业知识培训,什么病需要用呼吸机呢？适应症：6呼吸机的临床应用专业知识培训,为什么呼吸机能治疗这些病？,机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。A、 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。B、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,7,呼吸机的临床应用专业知识培训,为什么呼吸机能治疗

3、这些病？机械通气的生理效应，即（1）改善通,得了上述疾病就一定用呼吸机吗？ 不一定！,判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,8,呼吸机的临床应用专业知识培训,得了上述疾病就一定用呼吸机吗？ 不一定！,为什么呼吸机能用于治病？,我们看看呼吸机原理：,9,呼吸机的临床应用专业知识培训,为什么呼吸机能用于治病？我们看看呼吸机原理：9呼吸机的临床应,呼吸机

4、的历史 （一）早期阶段 （二）负压通气阶段 （三）正压通气阶段,人类是怎样制造出呼吸机的？,10,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机的历史 人类是怎样制造出呼吸机的？10呼吸机的临床应用,（一）早期阶段 在罗马帝国时代，著名医生盖伦（Galen）曾经作过这样的记载：假如通过已死动物咽部的芦苇向气管吹，会发现动物的肺可以达到最大的膨胀。1543年，比利时医生维塞利亚斯在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进

5、行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气。之后不久，在英国皇家慈善协会的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受 。,11,呼吸机的临床应用专业知识培训,（一）早期阶段11呼吸机的临床应用专业知识培训,但在1827-1828年间，Leroy通过一系列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以后证实上述研究所使用的压力在实际应用中不可能达到），法国科学院据此开始限制这种技术的应用，英国皇家慈善协会也放弃了这一技术。 早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至

6、进入20世纪。,12,呼吸机的临床应用专业知识培训,但在1827-1828年间，Leroy通过一系列研,（二）负压通气阶段 苏格兰人Dalziel在1832年首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。此后，各种设计更为精致小巧的负压呼吸机相继出现，使患者的护理更加容易。 但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降

7、低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪50年代正压通气的再次崛起。,13,呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）负压通气阶段 13呼吸机的临床应用专业知识培训,The iron lung is a negative-pressure noninvasive ventilator that was used extensively in North America during the polio epidemics of 1950s.,14,呼吸机的临床应用专业知识培训,The iron lung is a negative-pr,美国田纳西州女子奥

8、德尔顿因患上小儿麻痹，以致身体无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，在这个“铁肺”里生活了57年，日前奥德尔顿度过了她的60大寿。,15,呼吸机的临床应用专业知识培训,美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致身体无法,（三）正压通气阶段 在本世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。本世纪30和40年代在欧美发生的脊髓灰质炎的大流行以“铁肺”为代表的负压通气提出了挑战，并为正压通气的再次崛起提供了契机。1952年夏天，在哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例患者在3天内死亡27例，麻醉科医生Ibsen被请去会诊，

9、他建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。事实证明这种做法非常成功，以致于当时许多医学生和技术员被动到医院操作气囊以完成手动正压通气。哥本哈根成功的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。,16,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）正压通气阶段 16呼吸机的临床应用专业知识培训,1934年Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机“Spiropulsator”，1942年美国工程师Bennett发明一种采用按需阀的供氧装置，供高

10、空飞行使用。以后由加以改进，于1948年研制成功间歇正压呼吸机TV-2P，以治疗急、慢性呼吸衰竭。1951年瑞典的Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机,17,呼吸机的临床应用专业知识培训,1934年Frenkner研制出第一台气动限压呼吸机“S,18,呼吸机的临床应用专业知识培训,18呼吸机的临床应用专业知识培训,19,呼吸机的临床应用专业知识培训,19呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机（respirator）的基本构造和种类,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。,20,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机（respirator

11、）的基本构造和种类呼吸机本质上是,呼吸机分类：正压呼吸机和负压呼吸机,Positive pressure applide at airway,Positive-pressure ventilation,Negative-pressure ventilation,Negative pressure applied to chest wall,Tank,21,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机分类：正压呼吸机和负压呼吸机Positive pres,呼吸机的种类 1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定

12、时（时间切换）。3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。,22,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机的种类22呼吸机的临床应用专业知识培训,是不是所有的病人都可以使用呼吸机呢？ 不是！,禁忌症和相对禁忌症： 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,23,呼吸机的临床应用专业知识培训,是不是所有的病人都可以使用呼吸机呢？,判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因

13、素。,24,呼吸机的临床应用专业知识培训,判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：24呼吸机的临,呼吸机的操作方法,25,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机的操作方法25呼吸机的临床应用专业知识培训,（一）呼吸机与患者的连接1鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2.气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。,26,呼吸机的临床应用专业知识培训,（一）呼吸机与患者的连接26呼吸机的临床应用专业知识培训,27,呼吸机的临床应用专业知识培训,27呼

14、吸机的临床应用专业知识培训,（一）呼吸机与患者的连接,28,呼吸机的临床应用专业知识培训,（一）呼吸机与患者的连接28呼吸机的临床应用专业知识培训,（一）呼吸机与患者的连接 3.气管切开适应症： 长期行机械通气患者； 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。,29,呼吸机的临床应用专业知识培训,（一）呼吸机与患者的连接29呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择 吸气相关气方式1.控制通气（CMV） 2.同步（辅助）控制通气（ACMV） 3.间歇强制通气（IMV）/同步间歇强制通气（SIMV）。 4

15、.压力支持通气（PSV） 5.指令（最小）分钟通气（MVV） 6.压力调节容量控制通气（PRVCV） 7.容量支持通气（VSV） 8.比例辅助通气（PAV） 上述通气模式可相互组合，如SIMV+PSV等。,30,呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择30呼吸机的临床应用专业知识培训,常见呼吸模式特点,潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人,31,呼吸机的临床应用专业知识培训,常见呼吸模式特点,A/C模式压力时间曲线,P53 t,32,呼吸机的临床应用专业知识培训,A/C模式压力时间曲线32呼

16、吸机的临床应用专业知识培训,SIMV模式压力时间曲线,P 5 3,t,33,呼吸机的临床应用专业知识培训,SIMV模式压力时间曲线t33呼吸机的临床应用专业知识培训,CPAP压力时间曲线,P53 t,34,呼吸机的临床应用专业知识培训,CPAP压力时间曲线34呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择 吸-呼切换方式吸-呼切换方式依呼吸机的种类不同而不同。常见的方式有压力切换、容量切换、时间切换和流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。,35,呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择35呼吸机的临床应用

17、专业知识培训,（二）通气方式的选择 呼气末状态调定 1.呼气末正压（PEEP） 2.呼气末负压（NEEP）,36,呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择36呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择 双相状态调定 1.持续气道正压（CPAP） 2.气道压力释放通气（APRV） 3.双相间隙正压气道通气（BIPAP）,37,呼吸机的临床应用专业知识培训,（二）通气方式的选择37呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 1.FiO2： 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。2.VT: 一般为615ml/kg，实际应用时诮根据血气和

18、呼吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置VT压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。近来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。,38,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 1.FiO2：38

19、呼吸机的临床应,（三）呼吸机参数的调定 3.RR: （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响； （3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,39,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定39呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 4.I/E： 一般为1/1.5-2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD

20、和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂或肌松剂。,40,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定40呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 5.吸气末正压时间： 指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。,41,呼吸机的临床应用专业知识

21、培训,（三）呼吸机参数的调定41呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 6.PEEP： 目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T； (6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,42,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定42呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 6.PEEP：,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高PE

22、EP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,43,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 43呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 7.同步触发灵敏度（trigger）： 可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,44,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定44

23、呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定 8.流速波形： 一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。9.叹气（sigh）: 机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。,45,呼吸机的临床应用专业知识培训,（三）呼吸机参数的调定45呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机治疗条件小结模式 C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400）频率f 次/m 12-25 （ 1

24、6）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）,46,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机治疗条件小结46呼吸机的临床应用专业知识培训,机械通气的并发症与气管插管相关的并发症,插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化,47,呼吸机的临床应用专业知识培训,机械通气的并发症与气管插管相关的并发症插管过深47呼吸机的,机械通气的并发症,呼吸机所致肺损伤呼吸机相关肺炎肺不张肺栓塞通气过度或不足低血压心律失常,胃肠动力改变上消化道出血肝功损害，黄疸营养不良液体潴留肾功能异常颅内压增高

25、,48,呼吸机的临床应用专业知识培训,机械通气的并发症呼吸机所致肺损伤胃肠动力改变48呼吸机的临床,（五）呼吸机与自主呼吸的对抗 1.概念呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调。为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致；（1）吸气触发；（2）流速波形；（3）潮气量大小；（4）吸呼切换。,49,呼吸机的临床应用专业知识培训,（五）呼吸机与自主呼吸的对抗49呼吸机的临床应用专业知识培,（五）呼吸机与自主呼吸的对抗 2.表现和监测（1）患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。（2）呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定

26、。（3）定量监测：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE（静息能量消耗）和PTP（压力-时间乘积）增加。,50,呼吸机的临床应用专业知识培训,（五）呼吸机与自主呼吸的对抗50呼吸机的临床应用专业知识培训,（五）呼吸机与自主呼吸的对抗 3.处理积极寻找原因最为重要。（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。（4）必要时可使用镇静或肌松剂。,51,呼吸机的临床应用专业知识培

27、训,（五）呼吸机与自主呼吸的对抗51呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机的临床应用专业知识培训培训课件,（六）人工气道的管理 2.吸痰每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270%）吸入2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染。,53,呼吸机的临床应用专业知识培训,（六）人工气道的管理53呼吸机的临床应用专业知识培训,（六）人工气道的管理 3.雾化吸入通过文丘里效应将药物水溶液雾化成510m微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药(2受体兴奋剂、糖皮质激素等)，有时使用氨基糖甙类等抗生素。4.气管内滴入通常用于稀释、化解痰液。每1/21小时一次缓慢注放气管深部。,54,呼吸机的临

28、床应用专业知识培训,（六）人工气道的管理54呼吸机的临床应用专业知识培训,（六）人工气道的管理 5.气囊充放气气管粘膜下毛细血管内压约为25mmHg，为避免粘膜缺血坏死，气囊内压须25mmHg(在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力)；每4小时将气囊放气5分钟（放气前务须吸净气囊上坠积物）。 低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力； 高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。,55,呼吸机的临床应用专业知识培训,（六）人工气道的管理55呼吸机的临床应用专业知

29、识培训,呼吸机常见报警原因及处理,56,呼吸机的临床应用专业知识培训,呼吸机常见报警原因及处理报警项目,机械通气的撤离条件：一般情况,呼衰诱因祛除或显著改善，神志恢复感染控制；心血管功能稳定；水电酸碱紊乱纠正；血红蛋白和血浆蛋白正常FiO260mmHg（SaO2 90%）， P（A-aDO2） 200自主呼吸频率35次/min。最大吸气压-15 -30cmH2O,57,呼吸机的临床应用专业知识培训,机械通气的撤离条件：一般情况呼衰诱因祛除或显著改善，神志恢复,一般脱机方法,直接停机观察间断停机,58,呼吸机的临床应用专业知识培训,一般脱机方法直接停机观察58呼吸机的临床应用专业知识培训,特殊脱

30、机技术,持续气道正压（CPAP）脱机技术间歇指令通气（SIMV）脱机技术压力支持通气（PSV）脱机技术,59,呼吸机的临床应用专业知识培训,特殊脱机技术持续气道正压（CPAP）脱机技术59呼吸机的临床,无创性机械通气(noninvasive ventilation NIV):胸外负压通气经面罩正压通气 间歇腹部加压通气,60,呼吸机的临床应用专业知识培训,无创性机械通气(noninvasive ventilatio,61,呼吸机的临床应用专业知识培训,61呼吸机的临床应用专业知识培训,62,呼吸机的临床应用专业知识培训,62呼吸机的临床应用专业知识培训,NIPPV的适应证,神志清楚能够合作的病

31、人，血液动力学稳定、气管分泌物不多、无面部创伤，病人能够自主地随呼吸机作同步呼吸动作 COPD急性呼衰患者，神志精神较差者也可试用NIPPV 无创通气原则上可用于各种呼吸衰竭，主要是轻中度呼吸衰竭，如COPD、哮喘、重症肺炎、急性心源性肺水肿、轻中度ARDS、睡眠呼吸暂停综合征，还可用于外科术后支持以预防呼衰发生。,63,呼吸机的临床应用专业知识培训,NIPPV的适应证 神志清楚能够合作的病人，血液动力学稳定,相对禁忌证,气道大量分泌物、严重面部创伤、神志精神障碍不能配合者、频繁恶心呕吐、严重腹胀、严重血液动力学不稳定者。,64,呼吸机的临床应用专业知识培训,相对禁忌证气道大量分泌物、64呼吸机的临床应用专业知识培训,中 断 标 准,1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善,65,呼吸机的临床应用专业知识培训,中 断 标 准1、不能耐受面罩65呼吸机的临床应用专业知识培,谢谢,66,呼吸机的临床应用专业知识培训,谢谢66呼吸机的临床应用专业知识培训,