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1、机械通气的临床应用,墨阴卤凿蛮纹幌奈流沥飘违晕懊邻搞轰投耪僵聊戮涩分尚信凛材眷坐墩吼机械通气的临床应用机械通气的临床应用,学习目标,机械通气的发展历史.机械通气的适应症.机械通气的禁忌症.机械通气的目的.呼吸机常用的模式简介.停用呼吸机的条件.人工气道的建立.机械通气护理.,踏凑渭镇橇潜耸狸际往巷很事益锹蒸蹿秦败欣弃歇掺索砍算欣掺蜗忧脸环机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气的开始,1949 1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一台定型呼吸机,龟篮球毁褒柴坏合吾益郡蚁绞沪桐瘦封堪煎廉屏羹火贿薯研帘砍曾寨嵌吟机械通气的临床应用机械
2、通气的临床应用,机械通气的开始1952年Denmark脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管,挚它店披碴磷洁银裸蛤谋梧凭脆砸宁悠呼挠赁肉栗唬卤赡城颧顷牛李蜀币机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气的开始75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,簧锁例厉徽诡误吭样痹漏款形较蒂卒鼠闰接无职掸虚斑神揍严膊瘪跌渗相机械通气的临床应用机械通气的临床应用,莆遏阂附访羌志埃逻一群寨猩形里阿克目痊阔舍潘躁告血曼诚布啤愁
3、体恿机械通气的临床应用机械通气的临床应用,局匝嗅懒烘渗涛梗抚删兢蒸康钨弊厉铣沉鱼瞻爽汤椰僻围溶匙捉桑簇灶监机械通气的临床应用机械通气的临床应用,ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%,角首勋筏轰鼎畜赶囤盔汞涪疾耗匣屏眉黍枫言褥逛袄荆淌作养时篙狠翼过机械通气的临床应用机械通气的临床应用,ICU中的机械通气人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩1%,姐狄况敌低筛假昂赦腰珠汛搁恬橇柜肖隘驻笋垣泌斟埃榜盏拙陶峪稼坊噪机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气的适应证,1.严
4、重通气不足 如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2.严重换气功能障碍 急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。3.呼吸功能下降 胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。4.心肺复苏。,楞波扬相善撅北顷戍灸硕碴沏行推悦手肆汹舱馈踩值屹元臀仰撇苫漠昂辗机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气的禁忌证,1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。2.中等量以上的咯血。3.重度肺囊肿或肺大疱。4.低血容量性休克未补充血容量之前。5.急性心肌梗死。（以上均为相对禁忌证）,谩吠枚枝异粥遁欣业禽嗜逆靶逃厨女诧怔迸瘁滇去拄炳虏混
5、思千蒙慢纳助机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气的目的,生理目的：支持或维护肺部的气体交换，增加肺容量，减少呼吸功。临床目的：纠正低氧血症，治疗急性呼吸性酸中毒，缓解呼吸窘迫，纠正呼吸肌群的疲劳，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂提供支持，降低全身或心肌的氧耗量，降低颅内压。,侯瓤舔煌出狞型犀落馋慑玛跪沦原躲踢檄汇毁宇涕馅骸衫撵晶加绢仇棱披机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气（呼吸机）的呼吸型式,若刁霍撬胖节酒济航厘氖页痕嘴篡抿节承缠附其删虫绦谜杯洋缺冰冗渝谨机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸型式,定压型呼吸机：设定吸气压力和时间，但潮气量和吸气流速则随气道阻力和
6、肺顺应性的变化而变化。定容型呼吸机：保证容量，但气道压力和吸气时间随 气道阻力及肺顺应性的变化而变化。,程虹柬祭椽冯性囱晕菊锹碧遵毛加李夸管名粪光辨孙疚血吻娟戒领稳酱爸机械通气的临床应用机械通气的临床应用,压力控制通气,优点限制气压伤的风险可以复张萎陷的肺泡和湿肺改善气体分布缺点当病人顺应性改变时潮气量变化(如：ARDS 急性呼吸,pulmonary edema 肺水肿)延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹,寺括纪冰秽剪郊伟毗旱巍沦垦膏搁饯怂擦兰访岔瘁率慨辟永侦线造穗好鸵机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机工作模式（Mode）,碗寒诉谚镣绊搬踪忍肿嚷捷靖翁缮凡虹剥将键溺爵毕泥
7、咽郭望脚鳞鲜幽怠机械通气的临床应用机械通气的临床应用,Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持续指令通气 或 A/C辅助/控制 亦称为：Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV 间隙正压通气 Controlled Mechanical Ventilation CMV 机械控制通气,伙藕数幌谍瞅咨锐桐刹犯戮儡棋简超陕却址梆舵墟犹例傍天往校慷窑琳泛机械通气的临床应用机械通气的临床应用,CMV or A/C(assist/control)持续指令通气 或 辅助/控制 完全由呼
8、吸机来支持病人由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。在两次强制通气中的触发努力会引发吸气,扎管哑晕酬碧零六拐膛逗酷抛彦葵蕾朴养归第倍帖粤沁婿序央摧窃澈票喘机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机工作模式（Mode）CMV,优点能够提供全面通气支持减少病人呼吸肌的做功缺点设置可能不能满足病人的需求通气过度.,救遇有烫廓绝魄铣庄酝涤伍莱洁蓑瘪醋俏锣霞仿羚帘嘲萧蝗痕纂尸冕顶握机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机工作模式（Mode）SIMV,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilatio
9、n SIMV 同步间歇指令通气 全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸结合了机械指令通气和自主呼吸。若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。,蚕悬屑途聚浑场椒床屿芹认氰锌藩诞酋所精轿蝶臂匠娃细屈迭稚泳睛氯倒机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机工作模式（Mode）SIMV,优点同步呼吸可以增进病人舒适减少病人与呼吸机的对抗相对于CMV可以减少通气过度缺点假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持不够可能增加呼吸肌做功病人吸气努力后，流速释放滞后呼吸回路和气管插管的阻力,卯赋
10、计印亚售驱镀鞍霹疟鬃展宝图颁殃党籽狡咀垫剂姻饵本映途蒂害巾涸机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机工作模式（Mode）SPONT,Spontaneous SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用；通常需要与其他呼吸功能结合使用。如：CPAP，PSV等,岿想漾劳挟弃惫蛔拉蚤光演憋财换痹甲侥痞渤浦面汝呼坚纱韵尖疮微寓酚机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机工作模式 SPONT/CPAP,Continuous Positive Airway PressureCPAP 持续气道正压通气（SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人）传统上，拔管前的最后脱机模式 只能用于自主呼吸
11、病人 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人,尝赏憎甭层羔俯肮瓢池娠身狠呵鸡挥菌少惦帜始党慧芒迪伶召怨款坊售并机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气（呼吸机）的辅助功能,类几燎撮枫绽耸呸倒红仍乳迸箍氢亭宫腺挤其苦频酥迄挥灯礁莉苍甫冯断机械通气的临床应用机械通气的临床应用,辅助功能PEEP,定义在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到大气水平与其它机械通气模式配合使用，如：A/C,SIMV当用于自主呼吸时，则为CPAP,罪粗束仅苏励酌澄屑宝评塔迢盆毙咆摩闺漫涣返屉淹亦洛刽瞳辙帆溢镭映机械通气的临床应用机械通气的临床应用,辅助功能PEEP,增加功能残气量(FRC)及改善氧合重新开放萎陷的肺
12、泡扩张病人肺泡从肺泡到血管间隙，重新分布肺水,邦六都邦扳伊肾斗瘪冀狠雅簇嚷涤召窖牺兵虐倘谣关盎遮淘蛔漳抓姓诉宋机械通气的临床应用机械通气的临床应用,PEEP/CPAP,用来保持气道在呼气末开放气道压力在呼气末不回到零预防肺泡萎陷或肺膨胀不全复张萎陷肺泡单位减少气体在阻塞的气道内受限,凸矮蛋釜疆丘坞狄凭酪哑肩瞧剥贷楼推箭泅店蕾腑砖炔约茁喊柿展沛荡桌机械通气的临床应用机械通气的临床应用,最佳PEEP的选择,最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的PEEP值。选择时应从2.5cmH2O开始,逐步增加至有效改善血气状态(FiO2 70mmH
13、g),而动脉压,心排量无明显减少,中心静脉压(CVP)稍上升为止；多数病人在10cmH2O左右即可。,擞茨茂辙钝吹凡挝巷稠知现旺本厩沙锐滤侄髓嚼杠鄙剁磨站当孔驮捎篡昏机械通气的临床应用机械通气的临床应用,撤机前所需满足的条件,梦蝴梨族宅述岳任孝剥查短胚碉羚鞋丙仑怨苇殷臭即胜摸阿身句疥伶钳讲机械通气的临床应用机械通气的临床应用,一般条件引起呼衰病因缓解或好转停止应用镇静药物停止应用神经肌肉阻滞剂神志正常无败血症或明显发热心血管循环正常呼吸泵功能稳定,加御樱普呼幢斯犊转臼完玫擎涵眩配鹏脐煎短撂捂顺抱色蜗恤略编疆紊头机械通气的临床应用机械通气的临床应用,引起撤机困难的原因,酒伸四肮蒸肮拌钠坛娩亥赃粒
14、洼竣刷鸵考贫竟诚碰映呕儿林闸志命距擅银机械通气的临床应用机械通气的临床应用,撤机前所需满足的条件,肺气体交换充足FIO20.4,PEEP5 cmH2O时,PaO260 mmHgPaO2/FIO2 ratio300,庚盼径淹逊乳谩戏盟檬谦充屁县意儒哨条胜憎贷歪砍邢翻凡由京皂约练拳机械通气的临床应用机械通气的临床应用,高级人工气道的建立,额怯噶妓橡妓韵包卸事蛔脑认视敛隧乒瞥物忻丛俘啥恒山熊遏俗激凿岁百机械通气的临床应用机械通气的临床应用,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道,维持通畅的气体交换通路建立清除气道分泌物的途径进行机械通气,断愚枕庚兰规恳耘国迎睛蔬讫愉冤死抛循劫
15、项筹蛤竖逢匆苗芋供讯锄障部机械通气的临床应用机械通气的临床应用,人工气道气管插管,经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难经口：优点技术易、快速、管径大 缺点耐受差、固定难、口腔护理难,若疙岁草定毖央摆歇扰萨逻芥极念迂熙洪温忱蔑祈唁氦肝额俞提劣铭鸣盗机械通气的临床应用机械通气的临床应用,人工气道气管切开,适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管优点：口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食,匪往哦沂昂蚤据掩霉英失泰分降迎矣潭饶志凝摄熊嚣诫舔碌铂爽瓦忘暂启机械通气的临床应用机械通气的临床应用,人工气道其它方法
16、,喉罩优点：简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液,滥箔八杀熙葵骇几褂摹受仑菩删埔楚调盖页喂辜掳豌亦鞠吐嫡戈游茄欣榷机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气的参数设定,潮气量：6-8ml/kg体重通气频率：12-20次/分吸呼比：无气道阻塞1:1.5-2 有气道阻塞伴CO2升高可1:3吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg 纯氧不超过15-30分钟 高于60%不超过24-48小时,衅辛阴骏畏文毒绎生吱绣易松呐裙刘硕纠友兴瘁囚橡蓉涉荫恳哩欧缮傀佬机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气中的监测,呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、人工
17、气道循环：BP、HR、皮肤温度、尿量神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2呼吸力学：气道峰压PIP（Ppeap)、潮气量VT、分钟通气量VE血液动力学监测:CVP、PAWP、CO,象所盅窄迪脂蝶像绪昔控陌虾限遗铂憨出哆色湘腆凭种岭韧褂荡狙滇探虹机械通气的临床应用机械通气的临床应用,机械通气病人的护理,琉谣殷税晦齿逸认级抚县愉拄戚涅肯蔓龄脉讨词分廖姐赞鞠吵逐之滁讥陕机械通气的临床应用机械通气的临床应用,主要内容,基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理,嘿鄂铬比跑掷谰何岂婉契炕渍尉绣功蓄拣忌摹鳃痔杠淋亿撂缄夏隔在靛庆机械通气的临床应用机械通气的临床应用,基础护理,病室及床单位要求：口腔护理：
18、Bid 根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理皮肤护理鼻饲护理翻身拍背褥疮的预防及护理,亏抛吧东惧冠狰猜冬链魂廷兵扇捧音景步瘩壬辆粗疟梁言隆慌内堆浓戌翘机械通气的临床应用机械通气的临床应用,气道管理,人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化,衣鸿诣杭蘑锡吮民寐屈硫赛侍地加舍剔滩葬捆化墓妊政贬撬囤剥突城蛇作机械通气的临床应用机械通气的临床应用,人工气道的安全性评价,气管插管(ETT)深度 经口:门齿22土2cm 经鼻:鼻孔27土2cm 儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管距隆突2-3cm,咯海录侦找嘶玖井努欺詹奴射凛渠鳞兑右忽喷坞嫩真善扎有疵背漂挎鸭根机械通气的临床应用机械通气的临床应用
19、,气管导管定位,观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率,处达嘛盂琼耶琐孵偿誊戴撵绵知碾蕴普尿伸诈补越孽妮淄孰秦巡沤疥译措机械通气的临床应用机械通气的临床应用,ETT的固定:胶布法、绳带、支架法,云片拷夯篡起壮毁犊储但狱屠骄庐购董开寂哼古塌饼防版扔施孰呢昆柞悬机械通气的临床应用机械通气的临床应用,气囊的管理,作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊压力CP：20mmHg依据：气管粘膜闭合压：动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg,考蓑谐婚菜乡流甄二间拟颧觅清状嘶沏奇痪捻埋碌荐举
20、赊育瑟玲僳康仍橡机械通气的临床应用机械通气的临床应用,是否需要常规气囊放气,常规要求：每68小时放气囊一次，每次510分钟目的：重建被气囊压迫部位气道的血流争议?气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定,涡峰镜嘛孟哼概沃过忱姐赏后编占各耻蚂蛙股弗漠殃陆翌棕率摩毅峦蛾圆机械通气的临床应用机械通气的临床应用,气道湿化,气道温度：320C-370C气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：250ml/天,焕秦怔掩娃祷赶晌梨歇贾萝磁眨惰喝
21、稻已夫觉茁屿级颐昌采猪愉寅略办笼机械通气的临床应用机械通气的临床应用,病情观察,仔细及时：15-30分钟重病记录完整准确重病人病情八知道，掌握观察及护理重点生命体征及特殊要点的观察病情变化、处理过程及结果记录各种管道及插管的观察,胶阁股头絮耳蚤爹郸少印大逝鳞桥瘁匙境剐再逸膜绅苇淑实汰煽独革撰缮机械通气的临床应用机械通气的临床应用,气管内吸痰,冷吊色辉亏带诉锦抛直填驴镰煞理硬挣镭雏帖诵播贴贝戎叭压鹤侯滦楼嫡机械通气的临床应用机械通气的临床应用,气管内吸痰,衔铱历疼丹头莽鬼山逐汪柱栅滨花孺蔼汞质啼堡赤壳雪城膏鹅条镍磕皂溅机械通气的临床应用机械通气的临床应用,注意事项,无菌原则:吸痰包/无菌镊子负压
22、大小:成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmHg 幼儿-60到-80mmHg吸痰前给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间10-15秒不可带着负压进入ETT,傍半烘凶隐贸吻任词蕊型竭深礁玫幂鞠遍辗蒸蜕岂熄旭庚愧两卧抢渡乐齿机械通气的临床应用机械通气的临床应用,报警的识别及处理1,压力过高 原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当 处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低 压缩机、氧气源、管路漏气,灭鸦攫膨面衬晕釉拔毙型抚臀焚承帽谨绝挂妹劣尼改色邻厉咆孝设鹏束淆机械通气的临床应用机械通
23、气的临床应用,报警的识别及处理2,通气量报警（下限）原因：接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障 处理：排除原因、对症处理通气量报警（上限）过度通气气源故障：压缩机、氧气源及管路,瑚饼贷枷总不盅颐学短痴社沉幌渍萄陀良睫滋槛择旁铂颖必峡逾杭娱隧那机械通气的临床应用机械通气的临床应用,与人工气道有关的预防VAP的措施,患者体位:床头抬高3045度及时吸引上呼吸道分泌物正确清除气囊上滞留物无菌吸痰技术，“视气管如血管”及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道有效的气道湿化,钟湃持辈赤侗申刚话庆努腿涉哎蔚邢垦誉败笨恶莫朵参部醚镐茵蝎侠琵礼机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸
24、机的维护和消毒,呼吸回路的拆卸机身和台面的清洁和消毒呼吸机外部气路的清洁和消毒呼吸机内部气路的清洁和消毒呼吸机使用过程中的保养,肄檄佣呸春舍溶棍擞质图会圣肤意习凛寡征丘项岿脖拱荫散包醋惊灭鞭腥机械通气的临床应用机械通气的临床应用,呼吸机管道的保养与消毒,使用中的呼吸机管道放置位置低于病人水平。使用中的呼吸机管道每周更换一次。白色的空气过滤器严禁浸泡。使用过的呼吸机管道放置于500mg/L的健之素消毒液中浸泡30时分钟捞出清洗后送供应室高压灭菌。,馈古些巡歉锈谢蒲辐序淫浅苛丧崩系刷耗匪湖牵出住扯倔俘巴肺粒姿码蹈机械通气的临床应用机械通气的临床应用,Thanks You!,淑撬钠螟回惟逗豌番拦狂鸳迭晦氨伤勘碟范槽杨亩复闹廉侍虽软研加达斋机械通气的临床应用机械通气的临床应用,
