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1、1,机械通气的临床应用和护理,张建霞,2,机械通气的目的,维持通气改善气体交换减少呼吸功，缓解膈肌疲劳避免机械通气导致的合并症,3,机械通气的适应症,通气泵衰竭为主的疾病:换气功能障碍为主的疾病:需要强化气道管理时:,4,机械通气的相对禁忌症,大咯血多发肋骨骨折气胸和纵隔气肿肺大泡和肺囊肿低血容量性休克未纠正者气管食管瘘,5,人工气道气管插管,适应症：需要进行有创通气者严重低氧或高碳酸血症气道分泌物或血液过多需反复插入支气管镜者,6,气管插管的方法,经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技 术难经口：优点技术易、快速、管径大 缺点耐受差、固定难、口腔护理难,7,
2、人工气道气管切开,适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管优点： 口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食,8,人工气道其它方法,喉罩优点：简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液,9,Ventilator is a gas generator,10,机械通气的模式,控制模式： A/C 、 ACMV、 IPPV、VCMV/PCMV 混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV 、ASV BIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP,11,
3、A/CMV,适应症 参数设置 潮气量Vt 呼吸频率f 吸呼比I/E 流速(流速加速度) 氧浓度FIO2 触发灵敏度,12,SIMV(Synchronous intermittent mandatory ventilation),适应症:参数设置: 潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 PS(SIMV+PSV) NOTE:吸呼比的设置和意义,13,自主呼吸模式,CPAP: 设置PEEP(注意和无创CPAP的区别)PSV: 压力支持(PS) 触发灵敏度(吸气、呼气） TiMAX 适应症,14,VCPCIMVIPPVPRVC,AVSIMVSIMV+PSV,PS、VSMMVPAV,CP
4、AP,15,BIPAP双相正压气道通气,适应症:参数设置: 呼吸频率f 吸气压力： PI、PEEPH 呼气压力：PEEP、PEEPL 吸气时间（高压时间） 压力支持,16,BIPAP双相正压气道通气,17,机械通气的参数设定,潮气量： 6-10ml/kg体重通气频率：12-20次/分吸呼比： 无气道阻塞1:1.5-2 有气道阻塞伴CO2升高可达1:3吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg 纯氧不超过15-30分钟 高于60%不超过24-48小时吸气流速：40-100L/min,初始60L/min压力支持：PEEP：,18,PEEP是把“双刃剑”,作用: 增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应
5、性 用于ARDS(肺复张) 缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO）,19,保护性肺通气策略的理论基础,小VTPEEP的应用允许性高 碳酸血症气管内吹气,20,机械通气中的监测,呼吸：RR、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、 人工气道循环：BP、HR、皮肤温度、尿量神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2呼吸力学：气道峰压PIP（Ppeap)、平台压Pplat、潮气量VT、分钟通气量VE血液动力学监测:CVP、PAP、PAWP、CO,21,机械通气的撤离,撤机指征原发病得到改善呼吸功能显著改善神志清楚血液动力学稳定胃肠道功能稳定无高分解代谢,生理指标(自主呼吸）VT:
6、 5-8 mL/kgf: -20-30 cm H2ORSBI(f/Vt): 105,22,自主呼吸试验（SBT）方法,CPAP 5cmH2oPSV PEEP 5cmH2oPS 5-7cmH2oT管WHY？ 呼吸机管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o） 气管切开阻力（3cmH2o）,23,SBT时间,For patients ventilated 72 hours, continue the trial for 60-120minutes. 30 minutes 和120 minutes效果等同,24,25,机械通气病人的护理,基础护理气道管理病情观察报警的识别及处理,26,基础护理,病室及
7、床单位要求：六洁四无口腔护理：Bid 根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理皮肤护理鼻饲护理翻身拍背褥疮的预防及护理,27,气道管理,人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化,28,人工气道的安全性评价,气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm,29,气管导管定位,观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率X-ray,30,ETT的固定:胶布法、绳带、支架法,31,气囊的管理,作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）充
8、气技术：最小闭合技术(MOV)、最小漏气技术(MLT)气囊压力CP：20mmHg 是否需要常规放气？,32,放气囊指征When?,评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 评价气管的扩张情况 允许病人发声,33,放气囊的方法 How ?,充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：1降低床头 简易呼吸器 吸气相放气 2一人放气 一人同时进行气管内吸引,34,Management of the cuff,35,气道湿化,气道温度：320C-370C气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：250ml/天,36,气管内吸痰（Suction),时机 常规性VS需要性,37,Coa
9、rse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to generate an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway
10、Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions Clinically apparent increased work of breathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions,38,Hypoxia/hypoxemia Tissue traum
11、a to the tracheal and/or bronchial mucosa Cardiac arrestRespiratory arrest Cardiac dysrhythmiasPulmonary atelectasis Bronchoconstriction/bronchospasm Infection (patient and/or caregiver) Pulmonary hemorrhage/bleeding Elevated intracranial pressure Interruption of mechanical ventilation HypertensionH
12、ypotension,39,注意事项,无菌原则: 吸痰包/无菌镊子负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmHg 幼儿-60到-80mmHg吸痰前给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间10-15秒不可带着负压进入ETT,40,病情观察,仔细及时：15-30分钟重病记录完整准确重病人病情六知道，掌握观察及护理重点生命体征及特殊要点的观察病情变化、处理过程及结果记录各种管道及插管的观察,41,报警的识别及处理,压力过高 原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当 处理：排除原因、给予药物、调整触发敏
13、感度、改变呼吸机设置等压力过低 压缩机、氧气源、管路漏气,42,报警的识别及处理,通气量报警（下限） 原因：接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障 处理：排除原因、对症处理通气量报警（上限） 过度通气气源故障： 压缩机、氧气源及管路,43,呼吸机的维护和消毒,呼吸回路的拆卸机身和台面的清洁和消毒呼吸机外部气路的清洁和消毒呼吸机内部气路的清洁和消毒气源过滤网的清洁呼吸机使用过程中的保养,44,呼吸机使用前的检测,气密性的检测气源检查呼吸机模式及参数的检查附加结构的检查报警装置的检查,45,Ventilator Waveforms And Loop,46,Flow versus Ti
14、me,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,47,Volume vs Time,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volume (ml),TI,48,Pressure versus Time,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,49,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: InspirationE: Expiration,I,E,E,E,I
15、,I,50,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),51,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not returnto baseline,NormalAbnormal,52,Increased Raw,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,53,Overdistension,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,NormalAbnormal,54,Inadequate Inspiratory Flow,Adequate Flow,Time (sec),Inadequate Flow,Paw (cm H2O),55,简易呼吸器的使用,56,57,58,59,60,61,谢谢大家,
