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1、盆腔炎性疾病的 诊治新规范,一、定义,盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义。主要包括：子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。,PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。,二、PID的后遗病变,盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊
2、娠。（一）不 孕盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。（二）异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。,（三）慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。（四）盆腔炎反复发作由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。,三、病原体,分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体（人型支原体、生殖支原体及解脲支原体）。内源性病
3、原体：来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。研究表明，解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。,四、PID的特征,盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征：症状轻微或没有任何症状。有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。（诊断上不是必需的！）,五、PID诊断新标准,最低诊断标准(minimum criteria)：宫颈举痛 子宫压痛 附件压痛（符合以上条件中的任何
4、一项），且同时有泌尿生殖道症状,附加标准(Additional criteria)：体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准（specific criteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象,六、PID诊断面临的问题,没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。1、临床诊断常不准确诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准），
5、一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。,2、腹腔镜诊断受限优势 用于诊断较重的输卵管炎效果较好 可进行病原学诊断 缺点 不容易接受 轻的输卵管炎不敏感 内膜炎无法诊断,附-腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。,3、PID症状及体征（静止性或隐匿性）做出正确诊断比较困难4、PID诊断延迟 导致一系列的后遗症 及时地诊断及治疗PID显得尤为重要,七、PID的治疗,目的-消除PID症状和体征，防止后遗症的发生原则-以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗
6、 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈 如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。,(一)抗生素治疗,1、选用抗生素的原则（1）经验用药：应根据药敏试验选用抗生素较为合理 但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 初始治疗往往根据经验选择抗生素,（2）广谱用药由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌 CDC的规范要求：（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染（2）目前推荐的
7、治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌,（3）及时及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（2448小时）。一经诊断，立即治疗！,（4）个体化选择选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。,选择抗生素时注意事项注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况根据病史、临床特点推测可能的病原体掌握抗生素的抗菌谱及副作用,针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌：1、广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林 2、头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）3、氨基糖苷类：庆大
8、霉素 4、喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等,PID抗生素的具体选择,针对厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）针对沙眼衣原体、支原体:1、四环素类：强力霉素 2、大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 3、喹诺酮类：莫西沙星,抗生素用药具体方案,静脉给药a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用多西环素100mg,口服，1次/12h14或米诺环素100mg,口服,1次/12h14或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d,对输卵管卵巢脓肿的患者,通常在多西环素（强力霉素）或米诺
9、环素（美满霉素）或阿奇霉素基础上 加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。,注意：,b、静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合 克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。,注意：,临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续口服-克林霉素450mg，4次/日14天-或口服多西环素100mg,1次/12h14天。对输卵管卵巢脓肿的患者：用多西环素（或米诺环素
10、或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素 比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越。,c、静脉给药替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 莫西沙星400mg,静滴,1次/d 不用加用甲硝唑,d、静脉给药替代方案(2)：青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,非静脉给药对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给
11、予非静脉抗生素治疗,a、非静脉药物治疗A方案 氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d,共14d 不用加用甲硝唑,b、非静脉药物治疗B方案 头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次或其他三代头孢类药物均需加用 多西环素100mg,口服，1次/12h；或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,B方案说明：头孢菌素的选择尚不确定头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈
12、瑟菌,（二）手术治疗,主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。,手术指征：,药物治疗无效；TOA或盆腔脓肿经药物治疗48-72 h脓肿持续存在经药物治疗病情有好转但持续存在脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查）等,（三）PID治疗的随访,药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。建议对于沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。,（四）性伴侣的治疗,对PID患者出现症状前60日内接触过
13、的性伴进行检查和治疗这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交,八、莫西沙星治疗PID,新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎具有较好优势。莫西沙星由于其抗菌谱广、优秀的抗菌活性及良好的安全性，彻底清除常见致病菌，快速治愈急性盆腔炎，减少复发和转为慢性。成为治疗盆腔炎性疾病的最新选择之一。用法：莫西沙星400mg每日一次口服，连续服用14天,
