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1、弥 散 性 血 管 内 凝 血 diffuse intravascular coagulation,病 生 教 研 室 倪 世 容,学 习 内 容,概 述,50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生,DIC 概 念,激活凝血系统血液凝固性,DIC 概 念,弥 散 性 血 管 内 凝 血（diffuse intravascular coagulation)是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床
2、表现。,先 高 凝后 低 凝,DIC 的 分 型,严重G-感染、异型输血、急性移植排斥反应,恶性肿瘤转移、宫内死胎,慢性溶血性贫血、恶性肿瘤,按 发 生 速 度,急 性：,亚急性：,慢 性：,DIC 的 分 型,按 代 偿 情 况,DIC 的 分 期,DIC 的 病 因,1,凝血功能,3,纤溶系统,2,抗凝功能,正 常 的 凝 血 和 抗 凝 血 过 程,4,血管内皮细胞,凝 血 过 程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II）凝血酶（IIa）,纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）,内凝系统,外凝系统,细胞抗凝,体液抗凝,抗 凝功 能,抗 凝 血 过 程,体 液 抗 凝.抗 凝 血 酶-（AT-II
3、I）、肝 素（heparin）.组 织 因 子 途 径 抑 制 物（TFPI）.血 栓 调 节 蛋 白（TM）-蛋 白 C（PC）系 统,灭活凝血酶a,a，a,a,X1000,.AT-III 和 肝 素,.TFPI,a,Xa失活,内 皮 细 胞,TFPI,.TM-PC,细 胞 抗 凝,单 核 吞 噬 细 胞 系 统 吞 噬 作 用,纤 溶 系 统,纤溶酶原激活物形成,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原）FDP,抗 凝,血 管 内 皮 细 胞,促 凝,抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素样分子)纤溶作用(tPA,uPA),分泌TF、凝血因子和等分泌血管性假血
4、友病因子（vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物,抗 凝,DIC 的 发 病 机 制,DIC 的 发 病 机 制,组织因子释放，启动凝血系统 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 血细胞的大量破坏，血小板被激活 促凝物质进入血液,组 织 因 子 释 放，启 动 凝 血 系 统,组织损伤:脑、肺等TF丰富产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富）癌细胞感染性疾病:内毒素、外毒素、IL-1、TNF 内皮细胞TF表达,组 织 因 子 的 活 性,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等,受损的内皮细胞表面,正 常
5、 内 皮 细 胞,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.抗凝作用降低：TM/PC,HS/AT-,TFPI,4.纤溶活性降低:产生tPA、PAI-1,5.血小板粘附聚集功能增强:产生NO、PGI2、ADP酶,血 细 胞 大 量 破 坏，血 小 板 被 激 活,.红 细 胞 损 伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：红细胞损伤ADP释出血小板激活血小板黏附聚集 红细胞膜磷脂释出凝血因子浓缩凝血酶生成,.白 细 胞 损 伤,原因：内毒素刺激，白血病治疗,机制：释放组织因子，启动外凝系统,.血 小 板 激 活原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：激活、粘附、聚集
6、,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,促 凝 物 质 入 血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶原，促进DIC发生、发展。,发 病 机 制 小 结,病 因,内 皮 受 损 凝 血、抗 凝 调 控 失 调,组 织 破 坏 TF 入 血激 活 外 凝 系 统,RBC、WBC、Plt受损 血 液 凝 固 性,促 凝 物 质 入 血 激 活 凝 血 系 统,DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 受 损,清 除 活 化 的 凝 血 因 子 功 能,i.v内毒素 24h i.v内毒素 DIC,（单核吞噬
7、细胞系统功能被封闭）,全 身 性Shwartzman反 应,1,2,3,肝枯否细胞是单核吞噬系统主要部分,肝脏灭活活化的凝血因子,肝脏产生PC、AT-等抗凝物,肝 功 能 严 重 障 碍,血 液 高 凝 状 态,妊 娠,酸中毒,微 循 环 障 碍,3、微循环障碍,肝肾灌流不足,清除凝血及纤溶产物能力,2、缺血,1、淤血,血流缓慢,血液淤积,血细胞聚集,微血栓,组织缺氧、酸中毒,组织损伤血管内皮损伤,用 药 不 当：6-氨 基 己 酸、PAMBA 大 量 使 用（纤 溶 系 统 被 抑 制）,其 它,凝 血 功 能 障 碍 出 血,机 制：1.凝 血 物 质 被 消 耗2.继 发 纤 溶 系 统
8、 激 活3.FDP 形 成(抗 凝 血）,器 官 功 能 障 碍,微 血 栓 形 成,器 官 缺 血、缺 氧,组 织 坏 死,功 能 衰 竭（single or multiorgan failure),DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,心 肌 中 的 微 血 栓,肝 内 微 血 栓,肾 内 微 血 栓,肺 泡,肺内微血栓,沃-弗综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome):微 血 栓 导 致 肾 上 腺 皮 质 出 血 坏 死 产 生 的 肾 上 腺 皮 质 功 能 障 碍。,The patient with Waterhouse-Friderich
9、sen syndrome has sepsis with DIC and marked purpura.,席汉综合征(Sheehan,s syndrome):微 血 栓 导 致 垂 体 出 血 坏 死 产 生 的 功 能 障 碍。,血粘度,毛细血管通透性,血管扩张,激 活 补体 及 激肽 系 统,器 官 功能 障 碍,缺血、缺氧酸 中 毒,循 环 功 能 障 碍 休 克,血 液 流动 阻 力,回 心 血 量,心 肌 功能 障 碍,凝 血,微 栓 塞,出 血,贫 血,DIC 血 象（裂 体 细 胞）,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,因 微 血 管 发 生 病 理 变
10、 化 而 导 致 红 细胞 破 裂 引 起 的 贫 血，称 为 微 血 管 病 性溶 血 性 贫 血(microangiopathic hemolytic anemia)。外 周 血 涂 片 中 发 现 较 多 裂 体细 胞（超 过 红 细 胞 数 2%），是 诊 断 DIC 的 重 要 参 考 指 标。,贫 血,微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 机 制：红 细 胞 被 机 械 性 破 坏 红 细 胞 变 形 能 力,DIC 的 防 治 原 则,防治原发病改善微循环:低分子右旋糖苷重新建立凝血和纤溶间的动态平衡1.早期进行抗凝治疗小剂量肝素2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板3.在
11、肝素治疗基础上，加用抗纤溶药,病 例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少。实验室检查：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.0 1012/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100-300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12-14秒），3P试验阳性。尿蛋白+，RBC+。诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克,问 题,该病例DIC的诊断依据是什
12、么？分析该病例DIC的发病机制？简述该病例DIC的分型和分期。,本 章 目 的 要 求,掌握DIC，微血管病性溶血性贫血的概念及英语词汇掌握DIC的发病机制，机体功能代谢变化及其机制熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分期、分型了解DIC的防治原则,Thank You!,Ia(I)degradation,Fbg A,B,X Fbn X,Y,D,E,二聚体,多聚体,D-二聚体,3P试验,D Y,D E,FDP 检 测,血浆鱼精蛋白副凝试验（3P 试验）正常：（-）DIC：（+）意义：检查FDP X片段的存在。D-二聚体检查：Fbn水解产生 反映继发性纤溶亢进指标,DIC 出 血（腹 主 动 脉 瘤 术 后）,血浆鱼精蛋白副凝实验原理,纤溶酶,纤维蛋白（原）,可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC),凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体(FM),硫酸鱼精蛋白,自我融合,沉淀,纤维蛋白单体,FDP,FDP（X、Y、D、E）,
