冠心病全面版课件.pptx

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1、1,冠心病,第1页/共150页,1冠心病第1页/共150页,第2页/共143页,第2页/共150页,第2页/共143页第2页/共150页,第3页/共143页,第3页/共150页,第3页/共143页第3页/共150页,第4页/共143页,第4页/共150页,第4页/共143页第4页/共150页,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病,第5页/共143页,第5页/共150页,冠状动脉粥样硬化性心脏病 第5页/共143页第5页/共15,授课内容,一、概 述二、心 绞 痛三、心肌梗死,第6页/共143页,第6页/共150页,授课内容一、概 述第6页/共143页第6页/共150页,一、概 述,（一）冠心病的概

2、念,（二）冠心病的危险因素,（三）冠心病的临床分型,第7页/共143页,第7页/共150页,一、概 述（一）冠心病的概念（二）冠心病的危险因素（三）,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病。,(一)冠心病的概念,第8页/共143页,第8页/共150页,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄(一)冠心病的概念第8页,男性3574岁人群中冠心病死亡率 1999年,流行病学,第9页/共143页,第9页/共150页,男性3574岁人群中冠心病死亡率 流行病学第9页/共143,多发在40岁以后男性多于女性城市多于农村脑力

3、劳动者较多,第10页/共143页,第10页/共150页,多发在40岁以后第10页/共143页第10页/共150页,（二）冠心病的危险因素,血脂异常,第11页/共143页,第11页/共150页,（二）冠心病的危险因素血脂异常 第11页/共143页第11页,甘油三酯胆固醇,血脂,总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇,第12页/共143页,第12页/共150页,甘油三酯血脂总胆固醇第12页/共143页第12页/共150页,甘油三酯,血脂异常,总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇,第13页/共143页,第13页/共150页,甘油三酯血脂异常总胆固醇第13页/共143页第13页/共15,

4、血脂异常 高血压,收缩压大于等于160mmHg和/或舒张压大于等于95mmHg,BP增高血管壁结构改变 损伤机会 修复能力 促进血脂在局部沉积 和粥样硬化灶的形成,（二）冠心病的危险因素,第14页/共143页,第14页/共150页,血脂异常 收缩压BP增高血管壁结构改变（二）冠心病的危险因,血脂异常 高血压吸烟,（二）冠心病的危险因素,第15页/共143页,第15页/共150页,CO尼古丁血脂异常 （二）冠心病的危险因素第15页/共143,血脂异常 高血压吸烟糖尿病超重和肥胖缺少活动家族史,胰岛素,体重指数-BMI (body mass index)体重公斤数/身高米数的平方正常BMI :19

5、-23之间BMI24为超重;28为肥胖,（二）冠心病的危险因素,第16页/共143页,第16页/共150页,血脂异常 胰体重指数-BMI (body mass in,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,（三）冠心病的临床分型,第17页/共143页,第17页/共150页,无症状性心肌缺血 心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死（三）冠心病,二、心绞痛,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心绞痛病人的护理,第18页/共143页,第18页/共150页,二、心绞痛稳定型心绞痛第18页/共143页第18页/共150,稳定型心绞痛,（一）概念（二）病因与发病机制（三）临床表现（四）实验室及其他检查（五）

6、诊断（六）治疗,第19页/共143页,第19页/共150页,稳定型心绞痛（一）概念第19页/共143页第19页/共1,（一）概念,稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,第20页/共143页,第20页/共150页,（一）概念 稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，,（二）病因与发病机制,冠状动脉粥样硬化,第21页/共143页,第21页/共150页,（二）病因与发病机制冠状动脉粥样硬化第21页/共143页第2,体力活动情绪激动运动,生理情况,心脏负荷,心肌耗氧,心肌血液需求,冠状动脉扩张,神经,冠脉血流量,满足,体液,第22页/共

7、143页,第22页/共150页,体力活动生理心脏心肌心肌冠状动脉扩张神经冠脉血流量满足体液第,体力活动情绪激动运动,病理情况,心脏负荷,心肌耗氧,心肌血液需求,扩张性减弱,狭窄,冠脉血流量,不能满足,闭塞,心绞痛,第23页/共143页,第23页/共150页,体力活动病理心脏心肌心肌扩张性减弱狭窄冠脉血流量不能满足闭塞,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,第24页/共143页,第24页/共150页,供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的,（三）临床表现,1.症状：以发作性胸痛为主要表现,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,第25页/共1

8、43页,第25页/共150页,（三）临床表现1.症状：以发作性胸痛为主要表现 部位,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,部位,第26页/共143页,第26页/共150页,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动,性质,第27页/共143页,第27页/共150页,性质第27页/共143页第27页/共150页,体力劳动情绪激动饱餐,寒冷吸烟心动过速休克,诱因,第28页/共143页,第28页/共150页,体力劳动

9、寒冷诱因第28页/共143页第28页/共150页,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,持续时间,第29页/共143页,第29页/共150页,疼痛出现后常逐渐加重，持续时间第29页/共143页,休息或含服硝酸甘油可缓解。,缓解方式,第30页/共143页,第30页/共150页,休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解方式第30页/共143页第30,（三）临床表现,2.体征 面色苍白、皮肤冷汗 心率增快、血压增高 心尖部一过性收缩期杂音 心尖部可出现S4,第31页/共143页,第31页/共150页,（三）临床表现2.体征第31页/共143页第31页/共150

10、,（三）临床表现,第32页/共143页,第32页/共150页,（三）临床表现第32页/共143页第32页/共150页,（四）实验室及其他检查,1.ECG 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法,大多休息时心电图正常，发作时ST段压低，有时出现T波倒置,第33页/共143页,第33页/共150页,（四）实验室及其他检查1.ECG 是发现心肌缺血，大多休息,2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像3.放射性核素4.冠状动脉造影,（四）实验室及其他检查,第34页/共143页,第34页/共150页,2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像（四）实验室及其他检查第,（五）诊断要点,根据典型的发作性胸痛，结合

11、年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,诊断仍有困难者，可考虑,运动心电图冠状动脉造影,第35页/共143页,第35页/共150页,（五）诊断要点根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心,（六）治疗要点,发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法,第36页/共143页,第36页/共150页,（六）治疗要点发作时的治疗第36页/共143页第36页/共1,1.发作时,（1）休息 （2）药物,硝酸酯类,硝酸甘油,消心痛,舌下含服,扩张冠状动脉 增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,第37页/共143页,第37页/共150页,1

12、.发作时 （1）休息 硝酸酯类硝酸甘油消心痛舌下含服扩张,2.缓解期,硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量,他汀类贝特类,治疗目标水平：TC（180mg/dl）LDL-C（100mg/dl）TG（150mg/dl）,第38页/共143页,第38页/共150页,2.缓解期硝酸酯制剂抗血小板药物作用不宜应用注意事项他汀类治,介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCA）,第39页/共143页,第3

13、9页/共150页,介入治疗第39页/共143页第39页/共150页,第40页/共143页,第40页/共150页,第40页/共143页第40页/共150页,手术治疗 冠脉搭桥术 （CABG）,第41页/共143页,第41页/共150页,手术治疗第41页/共143页第41页/共150页,不稳定型心绞痛,unstable angina pectoris，UAP 除典型的稳定型劳力性 心绞痛以外的缺血性胸痛 统称为不稳定型心绞痛。,第42页/共143页,第42页/共150页,不稳定型心绞痛 unstable angina pe,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛 发作的频率增加、程度加重、 时限

14、延长、诱因发生改变， 硝酸酯类药物缓解作用减弱；,恶化型心绞痛,第43页/共143页,第43页/共150页,临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛恶化型心绞痛第43页,临床表现,1个月之内新发生的较轻负荷所诱发 的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动 即可诱发，发作时表现有ST段抬高的 心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等 原因诱发的心绞痛。,初发劳累型心绞痛,自发性心绞痛变异型心绞痛,继发性心绞痛,第44页/共143页,第44页/共150页,临床表现1个月之内新发生的较轻负荷所诱发初发劳累型心绞痛自,BMI24为超重;28为肥胖前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传

15、导阻滞及窦性心动过缓。冠状动脉粥样硬化性心脏病与氧的供需失调有关测T37C，心率60/min,律齐，心音低钝，两肺无特殊，心电图示2、3、avF导联S-T段明显抬高，有深度Q波。（二）冠心病的危险因素第126页/共143页硝酸甘油已过期失效或未溶解；第104页/共150页休息或含硝酸甘油5分钟内缓解。BMI24为超重;28为肥胖（四）实验室及其他检查第101页/共150页150-300mg嚼服心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。血、咯血、颅内出血等根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,治疗要点,一般处理：休

16、息、监护、吸氧。止痛处理：吗啡、硝甘、消心痛抗栓（凝）：阿司匹林、肝素（低）急诊冠状动脉介入治疗,第45页/共143页,第45页/共150页,BMI24为超重;28为肥胖治疗要点一般处理：休息、监护,（二）冠心病的危险因素重者可发生肺水肿，随后可发生右心衰表现。紧张有序，取得信任；原因诱发的心绞痛。内存放于15-30度干燥处，以免潮解损伤机会 修复能力由于贫血、感染、甲亢、心律失常等（四）实验室及其他检查告知病人及家属不可擅自调节滴速；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发,心绞痛病人的护理,护理措施,保健指导,护理诊断,第46页/共143页,第46页/共150页,（二）冠心病的危险因素心绞痛病人的

17、护理护理措施保健指导护理诊,护理诊断,疼痛 胸痛 与心肌缺血、缺氧有关,活动无耐力 与氧的供需失调有关,知识缺乏 缺乏控制诱因及预防发作知识,潜在并发症 心肌梗死,第47页/共143页,第47页/共150页,护理诊断 疼痛 胸痛 活动无耐力 知识缺乏 潜在并,护理措施,疼痛,休息心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因,第48页/共143页,第48页/共150页,护理措施 疼痛 休息第48页/共143页第48页/共150,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非

18、心绞痛。,第49页/共143页,第49页/共150页,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人,含服硝酸甘油片注意事项：,宜取坐位或靠墙蹲位青光眼、脑出血慎用,第50页/共143页,第50页/共150页,含服硝酸甘油片注意事项：宜取坐位或靠墙蹲位第50页/,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：,面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸,第51页/共143页,第51页/共150页,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生,护理措施,活动无耐力,评估活动受限程度制定活动计划活动中不良反应观察与处

19、理,第52页/共143页,第52页/共150页,护理措施 活动无耐力评估活动受限程度第52页/共143页第5,心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。,适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。,活动安排,避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,第53页/共143页,第53页/共150页,心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床,保健指导,改变生活方式,合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力,第54页/共143页,第54页/共150页,保健指导改变生活方式 合理膳食第54页/共143页第54页/,保健指导,50%60%,30

20、%,避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查,第55页/共143页,第55页/共150页,保健指导50%60% 30% 避免诱发因素第55页/共1,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶 内存放于15-30度干燥处，以免潮解 失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保 疗效。,第56页/共143页,第56页/共150页,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。第56页/共143页第56页,三、心肌梗死,（一）概念（二）病因与发病机制（三）临床表现（四）实验室及其他检查（五）诊断（六）治疗（七）护理,第57页/共143页,第57页/共150页,三、心肌梗死（一）概念第57页/

21、共143页第57页/共,（一）概念,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。属冠心病的严重类型。,第58页/共143页,第58页/共150页,（一）概念 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生,（二）病因与发病机制,不稳定粥样斑块破溃、血小板聚集、血栓形成，是AMI发病中最重要因素,第59页/共143页,第59页/共150页,（二）病因与发病机制不稳定粥样斑块破溃、第59页/共143页,（三）临床表现,1.先兆表现（1）乏力、活动时心悸、气急、烦躁等 前驱症状（2）心绞痛疼痛特点发生变化：服用硝酸甘油无效 （3）心电图呈明

22、显缺血性改变,第60页/共143页,第60页/共150页,（三）临床表现 1.先兆表现第60页/共143页第60页,2.症状（1）持久的胸骨后剧烈疼痛： 是最早、最突出的症状,（三）临床表现,（2）全身症状 一般在疼痛发生后24-48h出现,部分病人疼痛可向上腹部或其他部位放射而被误诊；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心衰。,表现为发热、心动过速、WBS增高、血沉增快。,第61页/共143页,第61页/共150页,2.症状（三）临床表现（2）全身症状部分病人疼痛可向上腹部或,2.症状,（三）临床表现,（3）胃肠道症状 伴频繁的恶心呕吐和上腹胀痛,（4）心律失常 1-2天，24h内最危险

23、、最多见,坏死心肌刺激迷走神经和低心排所致,第62页/共143页,第62页/共150页,2.症状（三）临床表现（3）胃肠道症状（4）心律失常坏死心肌,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,第63页/共143页,第63页/共150页,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主,2.症状,（三）临床表现,（5）低血压与休克 疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg， 且病人表现为烦躁不安、面色苍白、 皮肤湿冷、脉快而细、大汗淋漓、 神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现,第64页/共1

24、43页,第64页/共150页,2.症状（三）临床表现（5）低血压与休克第64页/共143页,（6）心力衰竭,（三）临床表现,2.症状,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。重者可发生肺水肿，随后可发生右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,第65页/共143页,第65页/共150页,（6）心力衰竭（三）临床表现2.症状主要为急性左心衰竭，为心,（三）临床表现,3.体征,心脏体征：心界正常或稍大、心率多快、 S1减弱、奔马律、杂音、 心包摩擦音等。血压：降低,第66页/共143页,第66页/共150页,（三）临床表现3.体征心脏体征：心界正

25、常或稍大、心率多快、,4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征,（三）临床表现,第67页/共143页,第67页/共150页,4.并发症（三）临床表现第67页/共143页第67页/共15,第68页/共143页,第68页/共150页,第68页/共143页第68页/共150页,4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征,（三）临床表现,第69页/共143页,第69页/共150页,4.并发症（三）临床表现第69页/共143页第69页/共15,第70页/共143页,第70页/共150页,第7

26、0页/共143页第70页/共150页,4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征,（三）临床表现,第71页/共143页,第71页/共150页,4.并发症（三）临床表现第71页/共143页第71页/共15,第72页/共143页,第72页/共150页,第72页/共143页第72页/共150页,4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂（3）心室膨胀瘤（4）栓塞（5）心肌梗死后综合征,（三）临床表现,第73页/共143页,第73页/共150页,4.并发症（三）临床表现第73页/共143页第73页/共15,（四）实验室及其他检查,1.心电

27、图,（1）特征性改变,注意事项争取在就诊后20分钟内完成，常规记录18导联心电图，以免遗漏后壁、右室梗死早期心电图可能改变不明显，没有ST段抬高或新出现的Q波，应重复心电图检查，并与先前的心电图比较,第74页/共143页,第74页/共150页,（四）实验室及其他检查1.心电图（1）特征性改变注意事项,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,第75页/共143页,第75页/共150页,ST段抬高性AMI面向透壁心肌

28、坏死区 背向心肌坏死区 ST段,无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,第76页/共143页,第76页/共150页,无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联ST段抬高，,（四）实验室及其他检查,1.心电图,（2）动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,第77页/共143页,第77页/共150页,（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变在起病数小时,（四）实验室及其他检查,1.心电图,（2）动态性改变,ST段抬高 AMI,数小时后，

29、ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,第78页/共143页,第78页/共150页,（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变ST段抬高,（四）实验室及其他检查,1.心电图,（2）动态性改变,ST段抬高 AMI,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,第79页/共143页,第79页/共150页,（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变ST段抬高,（四）实验室及其他检查,1.心电图,（2）

30、动态性改变,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,第80页/共143页,第80页/共150页,（四）实验室及其他检查1.心电图（2）动态性改变ST段抬高,ST段抬高性AMI的定位诊断,第81页/共143页,第81页/共150页,ST段抬高性AMI的定位诊断第81页/共143页第81页/共,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,第82页/共143页,第82页/共150页,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死第82页/,II 、III、 aVF

31、导联 下壁心肌梗死,第83页/共143页,第83页/共150页,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死第83页/,V1V3导联 急性前壁心肌梗死,第84页/共143页,第84页/共150页,V1V3导联 急性前壁心肌梗死第84页/共14,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,第85页/共143页,第85页/共150页,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死第85页/共143页,2.超声心动图,（四）实验室及其他检查,3.放射性核素检查,4.实验室检查,血液检查血清心肌坏死标记物增高,第86页/共143页,第86页/共150页,2.超声心动图 （四）实验室及其他检查3.放射性核素检查 4,血清心肌坏死标记

32、物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 16-24h 3-4d CK 6h 12h 3-4d AST 6-10h 24h 3-6d cTnI或 3-4h 11-24h 7-10d cTnT 3-4h 24-48h 10-14d肌红蛋白 2h 12h 24-48h,为传统诊断心梗的血清标记物，但某些疾病可致假阳性，如心肌疾病、心肌炎等可影响其特异性,但骨骼肌损伤可影响其特异性，应再测定其他心肌特异性标记物予以证实。,特异性高,第87页/共143页,第87页/共150页,血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病,（五）诊断,1.突发性持续20min以上的缺血性胸痛的动态演变3.心肌坏死的血清心肌标

33、记物 浓度的动态改变,急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：,第88页/共143页,第88页/共150页,（五）诊断 急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3,（六）治疗,1.一般治疗,休息 需绝对卧床休息，保持环境安静,吸氧间断或持续吸氧2-3天,监测CCU监测3-5天,阿司匹林150-300mg嚼服,第89页/共143页,第89页/共150页,（六）治疗1.一般治疗 休息 吸氧 监测 阿司匹林第,第90页/共143页,第90页/共150页,第90页/共143页第90页/共150页,（六）治疗,1.一般治疗,休息 需绝对卧床休息，保持环境安静,吸氧间断或持续吸氧2-3天,监

34、测CCU监测3-5天,阿司匹林150-300mg嚼服,第91页/共143页,第91页/共150页,（六）治疗1.一般治疗 休息 吸氧 监测 阿司匹林第,第92页/共143页,第92页/共150页,第92页/共143页第92页/共150页,第93页/共143页,第93页/共150页,第93页/共143页第93页/共150页,（六）治疗,2.解除疼痛,常用药物 哌替啶、吗啡 可待因、罂粟碱 硝酸甘油、消心痛 应询问止痛效果,第94页/共143页,第94页/共150页,（六）治疗2.解除疼痛 常用药物第94页/共143页第94页,（六）治疗,3.心肌再灌注,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在1

35、2h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,起病3小时之内溶栓的疗效最佳,12小时开始治疗的收益不大,但如存在进行性缺血性胸痛和广泛性ST段抬高,仍可考虑溶栓治疗。,第95页/共143页,第95页/共150页,（六）治疗3.心肌再灌注冠脉介入治疗溶栓治疗起病36h最多,（六）治疗,溶栓疗法,适应证禁忌证药物应用 再通指征,第96页/共143页,第96页/共150页,（六）治疗溶栓疗法适应证第96页/共143页第96页/共15,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联，肢导联）， 或病史提示急性心肌梗死伴左束支 传导阻滞，起病时间12h，病人年 龄75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄 75岁，经

36、慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h， 但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者 可考虑。,适应证,第97页/共143页,第97页/共150页,两个或两个以上相邻导联ST段抬高适应证第97页/共143页第,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；可疑主动脉夹层；,禁忌证,第98页/共143页,第98页/共150页,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑,入院时严重

37、而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。,第99页/共143页,第99页/共150页,入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性,第一代：尿激酶UK、链激酶SK 不具纤维蛋白选择性，可致全身纤溶状态第二代：组织型纤溶酶原激活剂 t-PA 具有纤维蛋白选择特性第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 对二代进行蛋白质工程技术改造， 半衰期长，血浆清除减慢，更适合静注给药。,代表药物：,第100页/共143页,第100页/共150页,第一代：尿激酶UK、链激酶SK代表药物： 第100页/共14,心电图抬高的ST

38、段于2h内回降50%；胸痛于2h内基本消失； 2h内出现载灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前出现，在14h内。,再通指征：,第101页/共143页,第101页/共150页,心电图抬高的ST段于2h内回降50%；再通指征： 第101,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,第102页/共143页,第102页/共150页,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 第102页/共143页第10,（六）治疗,4.消除心律失常,5.控制休克,6.治疗心衰,7.其他治疗,第103页/共143页,第103页/共150页,（六）治疗4.消除心律失常5.控制休克6.治疗心衰7.其他治,室早或室速：利多卡因50-100mgIV

39、 反复发作者可用胺碘酮,室颤：非同步直流电除颤,缓慢心律失常：阿托品IM或IV 安装临时起搏器,室速或室上速：同步直流电复律,第104页/共143页,第104页/共150页,室早或室速：利多卡因50-100mgIV室颤：非同步直流电除,（六）治疗,4.消除心律失常,5.控制休克,6.治疗心衰,7.其他治疗,第105页/共143页,第105页/共150页,（六）治疗4.消除心律失常5.控制休克6.治疗心衰7.其他治,抗凝疗法,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEI,极化液疗法10%GS500ml氯化钾胰岛素10u,静滴,第106页/共143页,第106页/共150页,抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞

40、剂 极化液疗法静滴第10,（七）护理,护理评估,护理措施,护理目标,护理诊断,效果评价,保健指导,第107页/共143页,第107页/共150页,（七）护理护理评估护理措施护理目标护理诊断效果评价保健指导第,.病史.身体评估.实验室及其他检查,护理评估,第108页/共143页,第108页/共150页,.病史护理评估患病及治疗经过意识状态ECG有无特征性、第1,.疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关.活动无耐力 与氧的供需失调有关.恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、环境陌生有关,护理诊断,第109页/共143页,第109页/共150页,.疼痛 胸痛护理诊断第109页/共143页第109页/,4.有便秘的危险

41、 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关5.潜在并发症 心律失常6.潜在并发症 心力衰竭7.生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关,护理诊断,第110页/共143页,第110页/共150页,4.有便秘的危险 护理诊断第110页/共143页第110,1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。2.能主动参与制订活动计划并按要求 进行活动。主诉活动耐力增强， 活动后无不适反应。3.能确认恐惧的来源，主诉恐惧感消失。4.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。,护理目标,第111页/共143页,第111页/共150页,1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。护理目标第111页/共143,5.发生心律失常能被及时发现和控制。6.能

42、自觉避免诱发心力衰竭的因素， 不发生心力衰竭。7.卧床期间病人生活需要得到全面、 及时的满足，病人表示满意。,护理目标,第112页/共143页,第112页/共150页,5.发生心律失常能被及时发现和控制。护理目标第112页/共1,护理措施,.疼痛 胸痛,吸氧,迅速建立静脉通路,心理护理,饮食与休息,止痛治疗的护理,溶栓治疗的护理,第113页/共143页,第113页/共150页,护理措施.疼痛 胸痛 吸氧 迅速建立静脉通路 心理护,有无溶栓禁忌症溶前查血常规、出凝血时间、血型注意观察不良反应,第114页/共143页,第114页/共150页,有无溶栓禁忌症过敏反应：寒战、发热、皮疹等；第114页/

43、共1,疗效观察,胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）；根据冠状动脉造影直接判断。,第115页/共143页,第115页/共150页,疗效观察胸痛2h内基本消失；第115页/共143页第115页,护理措施,.活动无耐力,评估进行康复训练的适应证 解释合理活动的重要性 制订个体化运动处方 活动时的监测,第116页/共143页,第116页/共150页,护理措施.活动无耐力 评估进行康复训练的适应证第116,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无

44、低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,第117页/共143页,第117页/共150页,急性期24小时内绝对卧床休息 无并发症，24h后床上腹式呼吸,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降或上升，则应退回到前一个运动水平。,第118页/共143页,第118页/共150页,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周

45、内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,第119页/共143页,第119页/共150页,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头,护理措施,3.恐惧,注重感受，允许表达； 耐心解答，积极止痛； 紧张有序，取得信任； 避免刺激，树立信心。,第120页/共143页,第120页/共150页,护理措施3.恐惧 注重感受，允许表达；第120页/共14,护理措施,4.有便秘的危险,评估病人，排便情况； 心理疏导，解除负担； 指导家属，通便措施； 排便之时，注意隐蔽； 一旦困难，立即告知。,第1

46、21页/共143页,第121页/共150页,护理措施4.有便秘的危险 评估病人，排便情况；第121,护理措施,5.潜在并发症 心律失常,急性期严密心电监测； 发现严重心律失常即报医生； 监测电解质和酸碱平衡情况； 备好急救药物与抢救设备。,6.潜在并发症 心力衰竭,第122页/共143页,第122页/共150页,护理措施5.潜在并发症 心律失常 急性期严密心电监,效果评价,1.病人主诉疼痛减轻或消失。2.活动耐力逐步增加。3.恐惧感消失。4.未发生便秘。5.及时发现心律失常、心力衰竭， 并得到及时处理。,第123页/共143页,第123页/共150页,效果评价1.病人主诉疼痛减轻或消失。第12

47、3页/共143页第,保健指导,1.合理饮食（低脂、低胆固醇）2.戒烟3.心理指导4.康复指导5.用药指导6.照顾者指导,第124页/共143页,第124页/共150页,保健指导1.合理饮食（低脂、低胆固醇）第124页/共143页,发作时自救,1.就地休息，心情放松；2.积极与急救站或医院联系， 切忌扶病人勉强步行；3.如有条件立即吸氧；4.舌下含服扩冠药物。,第125页/共143页,第125页/共150页,发作时自救1.就地休息，心情放松；第125页/共143页第1,概 念,危险因素,临床分型,小结,血脂异常 高血压 糖尿病 吸 烟,心 绞 痛心肌梗死,第126页/共143页,第126页/共1

48、50页,冠心病概 念危险因素临床分型小结血脂异常第126页/共143,小结,心绞痛,冠心病,症状体征,发作性胸痛,面色、皮肤、血压、心率,第127页/共143页,第127页/共150页,小结心绞痛临床表现冠心病发作性胸痛面色、皮肤、第127页/共,小结,心绞痛,冠心病,发作期缓解期血运重建,第128页/共143页,第128页/共150页,小结心绞痛临床表现冠心病发作期第128页/共143页第128,小结,心绞痛,冠心病,疼痛活动无耐力,第129页/共143页,第129页/共150页,小结心绞痛临床表现冠心病疼痛第129页/共143页第129页,小结,心肌梗死,冠心病,恐惧活动无耐力有便秘的危险

49、潜在并发症生活自理缺陷疼痛,18导联ECG心肌标记物浓度,先兆表现症状体征并发症,第130页/共143页,第130页/共150页,小结心肌梗死临床表现冠心病恐惧18导联ECG先兆表现第130,复习题,一、名词解释1.冠心病 2.稳定型心绞痛3.心肌梗死,第131页/共143页,第131页/共150页,复习题一、名词解释第131页/共143页第131页/共150,复习题,二、选择题（一）单选题1.典型心绞痛患者含有硝酸甘油后 疼痛缓解时间在：（ B ）A 几秒钟内 B 1-5分钟 C 10-15分钟 D 20分钟 E 30分钟,第132页/共143页,第132页/共150页,复习题二、选择题第1

50、32页/共143页第132页/共150页,复习题,2.典型心肌梗塞与典型心绞痛患者 在症状上的最大区别是：（ B ）A 疼痛的性质B 疼痛的持续时间C 疼痛的部位 D 疼痛的放射部位 E 伴随症状,第133页/共143页,第133页/共150页,复习题2.典型心肌梗塞与典型心绞痛患者第133页/共143页,复习题,3.急性心肌梗塞最早最突出的症状 是：（ D ）A 心源性休克 B 室性心律失常 C 急性左心衰竭 D 剧烈而持久的胸骨后疼痛 E 恶心呕吐和发热,第134页/共143页,第134页/共150页,复习题3.急性心肌梗塞最早最突出的症状第134页/共143页,复习题,4.急性心肌梗塞突