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1、冠心病治疗进展,冠心病治疗进展,冠心病治疗基本策略,ST段抬高MI（STEMI）,非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）,稳定型冠心病（SCAD）,急性冠脉综合征（ACS）,药物治疗,PCI / CABG,2,冠心病治疗进展,冠心病治疗基本策略 ST段抬高MI非ST段抬高ACS稳,冠心病治疗目的,减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）；减轻或根除症状；改善生活质量。,3,冠心病治疗进展,冠心病治疗目的减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡,一、慢性稳定型冠心病,与药物治疗比较，PCI总体上不能降低死亡及MI发生率，但在有较大范围缺血的患者中优势明显；主要适用于有效药物治疗
2、基础上仍有症状及心肌缺血范围较大的病人；规范药物治疗仍是治疗的基础。,4,冠心病治疗进展,一、慢性稳定型冠心病与药物治疗比较，PCI总体上不能降低死亡,COURAGE研究,PCI组：1149例,药物组：1138例,随访：4.6年（2.5-7年）,5,冠心病治疗进展,COURAGE研究 PCI组：1149例药物组：1138例随,COURAGE再分析：多因素控制的作用,吸烟率：23%19%（P=0.025)；由饱和脂肪摄取卡路里7%的患者：46% 80%（P0.001）；每周步行150M的患者58% 66% （P0.001）；药物：抗血小板药物 87% 96%； 阻断剂 69% 85%； RAS系
3、统抑制剂 46% 72%； 他汀 64 93%；收缩压：131 123mmHg；LDL：101 72mg/dl。,Kottke TE The Lessons of COURAGE for the Management of Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 5;58(2):138-9.,6,冠心病治疗进展,COURAGE再分析：多因素控制的作用吸烟率：23%19%,FAME研究,1005例多支主要冠脉病变（狭窄直径50%的冠心病患者, 排除AMI时间短于5天或CK 1000U的病人）；观察时间：2年,JACC
4、 2010 ;56(3),7,冠心病治疗进展,FAME研究1005例多支主要冠脉病变（狭窄直径50%的冠,2010:综述结论,EUR HAERT J; 2010; 31:530-541,8,冠心病治疗进展,2010:综述结论EUR HAERT J; 2010; 31,结论:不要在PCI或药物治疗之间争论,应该考虑哪些病人应用药物为主治疗或优选PCI治疗。对于症状严重或缺血面积大的患者还是应该首选再血管化治疗。,EUR HAERT J; 2010; 31:530-541,9,冠心病治疗进展,结论:不要在PCI或药物治疗之间争论,应该考虑哪些病人应用药,二、非ST段抬高性ACS,包括不稳定性心绞痛
5、和非ST段抬高性MI，可采取早期保守策略，也可以早期介入治疗；对高危患者，早期介入治疗策略有明显优势，所以，介入治疗的基础是危险分层；常用危险分层方法：TIMI危险积分和GRACE预测积分。,10,冠心病治疗进展,二、非ST段抬高性ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性M,FIR试验协作 FRISC II、RITA 3、ICTUS试验荟萃分析,荟萃分析目的: 通过对随机试验的5年个体患者数据的荟萃分析， 以了解是否常规的介入治疗策略能够降低心血管 死亡或心梗。,NSTEMI患者常规介入 vs 选择性介入治疗,Fox K, et al; ACC 2010,11,冠心病治疗进展,FIR试验协作
6、FRISC II、RITA 3、ICTUS试,CV或MI事件荟萃分析,总体,FRISC-II (N=2457),ICTUS (N=1200),RITA-3 (N=1810),试验,0.81 (0.71, 0.93),0.79 (0.66, 0.95),0.99 (0.72, 1.35),0.75 (0.58, 0.96),0.81 (0.71, 0.93),0.79 (0.66, 0.95),0.99 (0.72, 1.35),0.75 (0.58, 0.96),风险比(95% CI),0.5,0.75,1,1.33,2,常规介入治疗更优 选择性介入治疗更优,风险比,12,冠心病治疗进展,CV
7、或MI事件荟萃分析总体FRISC-II (N=2457,冠心病治疗进展培训课件,GUST IIB试验结果,Relation between interval of door-to-balloon and mortality,Beger PB et al. Ciuculation, 1999;100:14-20,14,冠心病治疗进展,GUST IIB试验结果Time to PTCA30 day,6209例患者，平均随访3.4年,系统延误对STEMI预后的影响,JAMA 2010；3（7）：763-771,15,冠心病治疗进展,6209例患者，平均随访3.4年系统延误对STEMI预后的影,STEM
8、I患者直接PCI推荐指征,16,冠心病治疗进展,STEMI患者直接PCI推荐指征 指 征推荐类别证据级,新近荟萃分析结果,23个RCT（8140例患者）和32个观察性研究（185900例患者）,Huynh T, et al. Circulation, 2009; 119: 3101-3109,RCTS中短期死亡率比较,17,冠心病治疗进展,新近荟萃分析结果23个RCT（8140例患者）和32个观察性,RCTS中长期死亡率比较,18,冠心病治疗进展,RCTS中长期死亡率比较18冠心病治疗进展,PCI术后心血管事件风险,亚急性支架内血栓,死亡、心梗,其他血栓事件(所有动脉床),发生率10.6%,发
9、生率16.4%,1年内发生率15.8%2,终生,近期预防,长期预防,急性 血栓,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.,19,冠心病治疗进展,PCI术后心血管事件风险发生率1发生率11年内发生率终生近期,规范化药物治疗,稳定性： 阿司匹林+他汀+受体阻断剂（终身，必须），必要时加用ACEI；急性冠脉综合征： 阿司匹林+他汀+受体阻断剂（终身，必须），必要时加用ACEI
10、； 非介入患者氯吡格雷至少2-3个月； 介入患者氯吡格雷1年。,20,冠心病治疗进展,规范化药物治疗稳定性：20冠心病治疗进展,患者医嘱依从性现状,21,冠心病治疗进展,患者医嘱依从性现状21冠心病治疗进展,亚特兰大登记研究,中亚特兰大州2003年1月-2005年12月药物使用登记资料；半年内首次入院ACS患者，资料完整者1135例；出院后阿斯匹林以外3种主要获益药物使用情况调查。,70%以上患者未能接受正规药物二级预防性治疗，女性更少接受他汀类药物治疗。,22,冠心病治疗进展,亚特兰大登记研究中亚特兰大州2003年1月-2005年12月,GRACE登记研究,14个国家104所医院的1999年
11、4月1日-2003年出院的AMI或UAG患者，随访5-12个月；21409例患者，出院5-12个月后存活65%（13830例）；根据出院医嘱确认医嘱依从性；最后一次随访时与出院医嘱比较：92%患者仍服用阿斯匹林，88%仍应用受体阻断剂，87%仍服用他汀，80%仍应用ACEI。美国患者医嘱依从性最高。,23,冠心病治疗进展,GRACE登记研究14个国家104所医院的1999年4月1日,CPACS：中国登记研究结果,医源性停药,24,冠心病治疗进展,CPACS：中国登记研究结果医源性停药24冠心病治疗进展,结论：PCI患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和BB类药物。不清楚CAD的患者更应受关注。
12、,2003-2008年因稳定性CAD接受PCI 治疗者；55272例；规范治疗定义：术前接受阿司匹林、BB、他汀，术后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。,2010 ACC年会发表最大系列报告,25,冠心病治疗进展,结论：PCI患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和BB类药物,小 结,对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗为主，对伴有较大面积心肌缺血者可选择做PCI;对非ST段抬高性ACS患者均应作CAG，对其中高危或中危患者，尤其是心肌梗死、心律失常或血流动力学不稳定者应首选早期PCI治疗；对STEMI患者，首发症状不足12小时者尽量做PCI治疗；STEMI首发症状超过12小时者，有严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、血流动力学不稳定或持续心肌缺血者，应作PCI治疗。病情稳定者，原则上不做PCI；规范化药物治疗对所有冠心病患者均是必须的基础治疗。,26,冠心病治疗进展,小 结对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗为主，对伴有较大,THANKS！,27,冠心病治疗进展,THANKS！27冠心病治疗进展,
