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1、中医药学院 周凤华,Southern Medical University,Prevention of Coronary Heart Disease (CHD) in Traditional Chinese Medicine,冠心病的中医药防治,中医药学院 周凤华Southern Medical Uni,主要内容,1.概述2.流行病学研究3.现代医学防治研究4.中医药防治研究,主要内容1.概述,概 述,概 述,概 述,概 述,冠心病,冠心病,概 述,概 述,流行病学研究,流行病学研究,2013中国卫生统计年鉴,2013中国卫生统计年鉴,冠心病的中医药防治完整可编辑版课件,冠心病的中医药防治完整
2、可编辑版课件,冠心病的中医药防治完整可编辑版课件,冠心病的中医药防治完整可编辑版课件,现代医学防治研究,现代医学防治研究,临床类型,病理机制,概念,预防,治疗,诊断,冠心病,内 容,临床类型病理机制概念预防治疗诊断冠心病内 容,冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,概 念,冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠,病理机制,病理机制,病理机制,病理机制,病理机制,病理机制,冠心病的中医药防治完整可编辑版课件,临床类型,隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死-WHO缺血性心脏病诊断
3、的命名及标准Circulation,59(3):607,1979,临床类型隐匿型或无症状性冠心病,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征（ACS）,隐匿型冠心病,稳定型心绞痛,缺血性心肌病,非ST段抬高型ACS,ST段抬高型ACS,临床类型,慢性心肌缺血综合征急性冠状动脉综合征（ACS）隐匿型冠心病稳,稳定型心绞痛（SA）,病理变化稳定的AS纤维斑块导致冠脉严重狭窄，闭塞心肌血流供求矛盾,稳定型心绞痛（SA）病理变化,冠脉病变时（狭窄，僵硬）,轻度狭窄大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血。 严重狭窄当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌血流可能正常或有缺
4、血，稍事活动即出现心肌缺血，但休息后常可恢复。,冠脉病变时（狭窄，僵硬） 轻度狭窄,心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血减少 局部心肌氧分压下降 心肌代谢改变 心肌功能下降 心电图缺血性ST-T改变 心绞痛发作,心肌供血障碍后局部心肌变化规律,临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油,临床表现 发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发,心绞痛分级标准（CCS）,I 日常活动不受限，剧烈、快速、长时间活动时可
5、发作 II 日常活动稍受限，稍重活动，如快走、饱餐、 登楼时可发作 III 日常活动明显受限，如常速步行，上二楼 IV 轻微活动即诱发心绞痛，如室内缓行,轻,重,心绞痛分级标准（CCS） I 日常活动不受限，剧烈,辅助检查,负荷试验 ( Stress Test ) 动态心电图 ( Ambulatory ECG ) 冠状动脉造影( Coronary Angiography ),心肌缺血,辅助检查 负荷试验 ( Stress Test )心肌缺血,诊 断,临床表现和体征,硝酸甘油,危险因素,辅检,心绞痛,诊 断临床表现硝酸危险辅检心绞痛,治 疗,治 疗受体阻滞剂 硝酸酯类钙拮抗剂抗血小板制剂药物治
6、疗药物,急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS冠脉内易损AS斑块破裂激发血栓形成相关冠脉突然闭塞、严重狭窄急性缺血综合症猝死、急梗、不稳定心绞痛,急性冠脉综合症 Acute Coronar,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,CK- MB or TroponinTroponin ele,急性心肌梗死Acute Myocardial
7、Infarction(AMI),急性心肌梗死,病理变化,凝固性坏死或收缩带坏死 微型（局灶性，显微镜性） 小型（10%的左室心肌） 中型（10%30%的左室心肌） 大型（30%的左室心肌） 位置：前、侧、下、后壁、间隔或联合,病理变化 凝固性坏死或收缩带坏死,急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,Nonischemic,Ischemic(Viable),Necrotic,急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度40 Minutes3,临床表现,胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，含服硝酸甘油不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背
8、部、上腹部伴随症状：晕厥、休克、急性左心衰,临床表现胸痛起病,心电图改变,心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST （V1V2或V30.2mv，其他0.1mv） 或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 1mm；L / RBBB出现新Q波;R波ECG正常不能排除MI（微MI）！,心电图改变心肌缺血,血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI出现时间 （h） 12 24 6 34100%敏感（h） 48 812 812 峰值时间 （h） 48 1024 24 1024持续时间 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3
9、4 24,血清心肌标记物,AMI的诊断,缺血性胸痛 ECG 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合） 以上三项具备2项,AMI的诊断 缺血性胸痛,AMI的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人 10分钟完成病史和18导联ECG ST ST 无ST改变 硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观察 30分ST仍 含服 或心内会诊 即刻巴米尔250mg UA/SA 波立维300mg口服 CCU 通知心内 CCU /心内 进一步明确诊断 溶栓或送导管室，PCICCU,AMI的诊断治疗步骤,AMI的治疗,再灌注 药物 并发症 二级预防 溶栓 抗血小板 泵衰竭
10、 A PCI 抗凝血酶 心源性休克 A 阻滞剂 心律失常 B ACEI 机械并发症 C 降脂 D,AMI的治疗再灌注 药物,AMI溶栓后血流恢复示意图,AMI溶栓后血流恢复示意图,AMI急救模式的转变,院前 发病地点溶栓 急救车中溶栓 CCU 导管室 院内 急诊室胸痛中心 确诊AMI CCU 急诊室溶栓 导管室 黄金时间发病后1小时 可接受时间发病后12小时内,AMI急救模式的转变 院前 发病地点溶,不稳定性心绞痛Unstable Angina和非ST抬高MI(NSTEMI),不稳定性心绞痛,UA的临床分类,严重程度 1年死亡或MI I 新出现的严重AP、原AP加重，无休息痛 7.3% II
11、1月内有静息AP，但48小时内无AP 10.3% III 48小时内有静息AP 10.8% 临床情况 A 继发性AP（存在心外增加心肌缺氧情况） 14.1% B 原发性AP（无心外增加心肌缺氧情况） 8.5% C 梗死后AP（ AMI 后2周内） 18.5% 治疗情况 （1）未治疗， （2）治疗中， （3）经强化治疗ECG表现 （1）胸痛时伴ST-T改变，（2）胸痛时不伴ST-T改变,UA的临床分类 严重程度,危险性评估,年 龄65 (1分) 3个冠心病危险因子 （1分） CAG 冠脉阻塞 （1分） 静息ECG ，ST有偏移 （1分） 24小时内有2次的心绞痛发作 （1分） 7天内应用过阿司匹
12、林 （1分） 心肌标记物（cTnT/cTnI) （1分）死亡、心梗、需要血管重建的反复缺血发作危险（%） 0-1分 5% 6-7分 41%,危险性评估 年 龄6,早期保守 vs 早期介入治疗,具备以下高危情况，应早期介入治疗在强化应用了抗心绞痛药物的情况下,心绞痛或缺血仍在休息或轻微活动时频繁发作；TnT或TnI升高；新出现的ST下降;反复心绞痛发作时伴心衰症状、新出现的二尖瓣关闭不全（MR），或原有的MR加重无创性负荷试验时发现高危情况； 左室收缩功能减退（ 无创性检查见EF0.40 ）；血流动力不稳定；持续性室性心动过速 a. 六个月内做过PCI b. 做过CABG 不具备以上情况时，采取
13、早期保守或介入治疗均可,早期保守 vs 早期介入治疗具备以下高危情况，应早期介入治疗,危险因子的防治冠心病二级预防,危险因子的防治,危险因子的分类,主要的独立的危险因子 major,independent risk factors 生活习惯的危险因子 life-habit risk factors 新出现的危险因子 emerging risk factors,危险因子的分类主要的独立的危险因子,主要的独立的危险因子,年龄：男45岁，女55岁 高血压（BP 149/90mmHg，或服降压药） 血脂异常（TC，LDL，HDL，TG） 家庭直系亲属早发CHD（男45，女55） 吸烟,主要的独立的危险
14、因子 年龄：男45岁，女55岁,冠心病等同的危险因子,其他形式的粥样硬化病变： 周围A病，腹主A瘤，症状性颈A病 糖尿病 多个危险因子估计10年患CHD的危险20%,冠心病等同的危险因子 其他形式的粥样硬化病变：,生活习惯的危险因子,肥胖BMI18.5 ( 低体重指数） BMI 20-25 （理想范围） BMI 25-28 （高体重指数） BMI28 （肥胖） 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化膳食,BMI=体重（Kg）/身高（ ）,生活习惯的危险因子肥胖BMI18.5 ( 低体重指数）B,新出现的危险因子,脂蛋白(a) Lipidprotein (a)同型半胱氨酸 Homocysteine致血栓因
15、子 Prothrombotic factors致炎性因子 Proinflammatory factors：CRP，TNF-，IL-6；空腹血糖异常 Impaired fasting glucose 亚临床AS斑块 Subclinical atherosclerosis,新出现的危险因子脂蛋白(a) Lipidprot,血压水平的分级（WHO/ISH）,分类 收缩压 舒张压 （mmHg） (mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限 130-139 85-891级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-1093级高血压 180 110收缩期高血
16、压 140 90,血压水平的分级（WHO/ISH） 分类,中医药对冠心病的防治研究,中医药对冠心病的防治研究,概 述,“胸痹”、“心痛”、“真心痛”正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。伴随症状：心悸，气短，呼吸不畅甚至喘促；,概 述“胸痹”、“心痛”、“真心痛”,概 述,诱因：劳累，饱餐，寒冷，情绪激动；持续时间：多为数秒至15分钟内；多数患者休息或去除诱因后症状缓解舌象：舌暗红或有瘀点，瘀斑，苔白腻或白滑，脉沉，弦涩，结，代，促等,概 述诱因：劳累，饱餐，寒冷，情绪激动；,病因病机,年老体弱,肾气不足,心阳不足鼓动无力,
17、心阴亏虚心火亢盛,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,痹阻心脉,损伤脾胃,运化失司聚湿成痰,痰浊久留痰瘀交阻,气机不畅,久思伤脾痰瘀交阻,郁怒伤肝灼津成痰,寒凝气滞，胸阳不振,胸痹心痛,病因病机年老体弱肾气不足心阳不足心阴亏虚饮食不当情志失调寒邪,病因病机,主要病机：心脉痹阻病理变化：本虚：气，血，阴，阳 标实：血瘀，气滞，痰浊， 寒凝（北方），湿热（南方）病位：心，与肝，脾，肾三脏关系尤为密切,病因病机主要病机：心脉痹阻,诊 断,临床表现诱因ECG,诊 断临床表现,辨证论治,心血瘀阻【症状】心胸痛剧，如刺如绞，固定不移，入夜更甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。【治则】行气
18、活血，通瘀止痛【方药】血府逐瘀汤加减 当归，川芎，桃仁，红花，赤芍，柴胡，桔梗，枳壳，牛膝，生地,辨证论治心血瘀阻,辨证论治,痰浊壅塞【症状】胸中满闷而痛，气短喘促，形体肥胖，肢体沉重，舌质淡苔浊腻，脉弦滑。【治则】涤痰化湿，开痹止痛。【方药】瓜蒌薤白半夏汤加减 瓜蒌，薤白，半夏，厚朴，枳实，茯苓，甘草，干姜，细辛,辨证论治痰浊壅塞,辨证论治,寒凝心脉【症状】胸痛彻背，遇寒痛甚，形寒肢冷，胸闷心悸，四肢厥冷，舌质紫暗苔白，脉弦细或沉细。【治则】辛温开通，宣痹散寒。【方药】当归四逆汤加减 当归，桂枝、芍药，细辛，通草，大枣、甘草,辨证论治寒凝心脉,辨证论治,心肾阳虚【症状】胸闷而痛，痛彻胸背，心
19、悸怔忡，气逆喘促，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，舌质淡苔白，脉沉细或结代。【治则】温补心肾，活血利水。【方药】真武汤加减 茯苓，芍药，白术，生姜,辨证论治心肾阳虚,辨证论治,心脾两虚【症状】胸闷时痛，头昏目眩，失眠多梦，心悸气短，神疲乏力，面色不华，自汗或盗汗，舌质淡或暗紫，脉细弱。【治则】益气补血，健脾养心。【方药】归脾汤合生脉散加减。白术，当归，白茯苓，黄芪，龙眼肉，远志，酸枣仁，木香，甘草，人参，生地，麦冬,辨证论治心脾两虚,辨证论治,心肝失调【症状】心烦而痛，善感易怒，两胁胀痛，胃脘痞满，舌质红苔薄，脉弦紧而兼结代。【治则】养心舒肝，理气活血。【方药】越鞠丸合甘麦大枣汤加减。 苍术，神
20、曲，香附子，山楂，山栀，川芎，麦芽，甘草，大枣，麦冬,辨证论治心肝失调,辨证论治,针灸治疗：疏通气血，强心止痛 手少阴心经，手厥阴心包经的循经穴位 内关针药结合：比单纯针灸或单纯药物治疗效果明显,辨证论治针灸治疗：疏通气血，强心止痛,冠心病中西医结合思路,西医治疗心绞痛，中医防治动脉粥样硬化西医治疗心绞痛，中医治疗似是而非的心痛西医介入治疗，中医防治再狭窄西医治疗冠心病，中医减少西药的毒副反应,冠心病中西医结合思路西医治疗心绞痛，中医防治动脉粥样硬化,心绞痛辨证治疗体会,心绞痛发作期以标实为主，缓解期以本虚为主；发作期以活血化瘀、化痰泻浊、疏通心脉为主，缓解期以益气养阴、补益肝肾、温通心阳为要
21、标实以心脉瘀阻最常见，本虚心气阴两虚最常见兵贵神速：气雾剂：宽胸气雾剂；舌下含化：速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸；注射剂：丹参、川芎嗪、毛冬青注射液,心绞痛辨证治疗体会心绞痛发作期以标实为主，缓解期以本虚为主；,“血瘀证与活血化瘀研究”,“瘀毒致变”与冠心病临床表型模式,“血瘀证与活血化瘀研究”“瘀毒致变”与冠心病临床表型模式,活血解毒法稳定AS斑块的路径,活血解毒法稳定AS斑块的路径,心梗病因病机,黄春林：本虚标实，气虚血瘀戴瑞鸿：气虚、阴虚、阳虚、肾虚；血瘀、痰浊、气滞、血凝邝安坤：本虚以阳虚为主，可兼有瘀血、痰湿和气阴两虚孙兰军：胸阳虚衰为本，痰凝血瘀为标中医研究院：气虚或阴虚为本
22、，血瘀为标,心梗病因病机黄春林：本虚标实，气虚血瘀,心梗辨病治疗体会,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七）、毛冬青甲素和川芎嗪等具有抗凝和溶栓作用扩冠中药强度排序：赤芍、川芎、益母草、丹皮、当归、红花、苏木、鸡血藤等快速性心律失常：人参、黄芪、麦冬、冬虫夏草、淫羊藿、当归、甘松、三七、佛手、半夏、石菖蒲、法半夏心功能不全:生脉液、参附液、葶苈子、鹿衔草、北五加皮等强心药减少血容量：茯苓皮、猪苓、泽泻扩冠减轻心脏负荷：丹参、红花、桃仁、赤芍等,心梗辨病治疗体会蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通（三七,名家治疗心梗的观点,邓铁涛主张以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本周次清主张以扶正固
23、本、调理阴阳为主奚凤林认为注重心胃同治朱良春提出活血化瘀勿忘辨证论治,名家治疗心梗的观点邓铁涛主张以治标为主，以攻瘀为重点，同时治,中药复方制剂研究,活血化瘀类： 丹参、红花、川芎、三七为主要成分,中药复方制剂研究活血化瘀类：,益气治本类： 人参、黄芪为主要成分,中药复方制剂研究,益气治本类：中药复方制剂研究,中药复方制剂研究,以银杏叶为主要成分：以灯盏花为主要成分：,中药复方制剂研究以银杏叶为主要成分：,总 结,二个层面的防线 防发病（一级预防） 防复发（二级预防） 在共同的平台上同时治理多重危险因素 心内科、神经科、肾内科、内分泌科 及全院各科 各级医院与社区医生沟通，把心血管病多重 危险
24、因素的规范化防治变成各级医生的实践,总 结 二个层面的防线,预防调摄,预防调摄,预防与调理,控制危险因素：控制高血压、降低血脂、治疗肥胖和糖尿病改善生活方式：戒烟限酒，加强运动和锻炼生活调理：发作时休息，缓解适量运动饮食调理：控制总热量，低脂，低糖，低钠，多食蔬菜水果，不宜过饱精神调理：消除紧张心理和急躁情绪,预防与调理控制危险因素：控制高血压、降低血脂、治疗肥胖和糖尿,饮食篇,低热量，低脂肪，低糖，保持理想体重； 丰富的维生素，膳食纤维，避免便秘；保证必需的无机盐及微量元素； 少量多餐，切忌暴饮暴食； 戒烟，禁饮烈性酒。,饮食篇低热量，低脂肪，低糖，保持理想体重；,饮食篇,饮食篇,运动篇,中
25、医健身功法：疏通经络，调和气血，平衡阴阳，扶正祛邪 五禽戏，八段锦，易筋经，太极拳等；,运动篇中医健身功法：疏通经络，调和气血，平衡阴阳，扶正祛邪,每日可锻炼四五次，每次10分钟。,每日可锻炼四五次，每次10分钟。,每日可锻炼1-2次，每次15分钟。,每日可锻炼1-2次，每次15分钟。,冠心病的中医药防治完整可编辑版课件,运动篇,日常运动：散步（30-60分钟），游泳（每周2次），瑜伽（15-30分钟）,运动篇日常运动：散步（30-60分钟），游泳（每周2次），瑜,Thanks For Your Attention!,Thanks,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！,
