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1、冠心病的社区防治,冠心病的社区防治,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,2,冠心病的社区防治,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,3,冠心病的社区防治,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难,冠心病的分型与诊断,4,冠心病的社区防治,冠心病的分型与诊断 4冠心病的社区防治,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）
2、与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,5,冠心病的社区防治,关于冠心病的诊断问题5冠心病的社区防治,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,6,冠心病的社区防治,心绞痛的分型6冠心病的社区防治,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,7,冠心
3、病的社区防治,急性冠脉综合征(acute coronary syndrom,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,8,冠心病的社区防治,冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站社区卫生服务指导,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,9,冠心病的社区防治,冠心病的社区治疗一 冠心病教育9冠心病的社区,5冠心病的治疗方案有：（1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，
4、控制危险因素（社区）（2） 药物治疗（社区）（3） 介入治疗（上级机构）（4） 手术治疗（上级机构）（5） 心理教育（社区与上级机构共同）,10,冠心病的社区防治,5冠心病的治疗方案有：10冠心病的社区防治,二冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3） 与患者预约下次复诊时间,11,冠心病的社区防治,二冠心病的社区管理11冠心病的社区防治,1、非药物治
5、疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,12,冠心病的社区防治,1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 三冠心病的社区干预1,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类,13,冠心病的社区防治,2、药物治疗 /干预阿司匹林 （75-325mg/日）13冠,冠心病的社区防治培训课件,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,15,冠心病的社区防治,冠心病的社区预防与转诊冠
6、心病的一级预防 15冠心病的社区防治,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,16,冠心病的社区防治,冠心病的二级预防 16冠心病的社区防治,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,17,冠心病的社区防治,冠心病的三级预防：17冠心病的社区防治,冠心病人的双向转诊 建议,18,冠心病的社区防治,冠心病人的双向转诊 建议18冠心病的社区防治,1、慢性稳定型心绞痛病人的转
7、诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,19,冠心病的社区防治,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科19冠心,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；3）、症状不典型，需要进一步确诊 ；4）、疑为慢性稳定型心绞痛
8、且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,20,冠心病的社区防治,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 20冠心病的社,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,21,冠心病的社区防治,（出院后）冠心病人的社区康复 一、冠心病病人出院后的定期随,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,22,冠心病的社区防治,二、心功能的康复22冠心病的社区防治,三、心理的康复,23,冠心病的社区防治,三、心理的康复23冠心病的社区防治,四、 改变不良行为出
9、院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,24,冠心病的社区防治,四、 改变不良行为24冠心病的社区防治,社区管理路径,25,冠心病的社区防治,社区管理路径25冠心病的社区防治,1、心梗病人出院后社区管理路径,26,冠心病的社区防治,时间管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评,2稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,27,冠心病的社区防治,2稳定冠心病人社区管理路径随访内容随访时间病史、查体（BMI,谢谢,28,冠心病的社区防治,谢谢28冠心病的社区防治,
