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1、困难气道管理,什么是困难气道？,至今无统一的定义,喉镜(内窥镜),看不到喉头及周围组织 无法插管,气道困难,影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件,Difficult airway,概念,定义：受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。（择自ASA指南） 包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败,困难气道定义,概念,先天性颅颌面畸形肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌颈部肿瘤压迫气道或致气道移位创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口
2、畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直,造成困难气道的常见因素,概念,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常,缺陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个精确、可预见、可重复的评估标准,无统一的预测手段,概念,文献报道困难气道的发生率存在差异,1%3.5%极其困难的发生率占1/5000,临床采用的诊断标准不一,喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明显困难体征,困难气道,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概念,概
3、念,病史：床旁病史询问：有无困难气道病史？旧病历回顾：既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能会造成插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？ 建议：对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当询问困难气道病史。如果有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录,气道评估,术前气道检查内容 (ASA推荐),某些其他检查（如影像学检查），可能有助于评估气道情况，帮助发现困难气道 ASA推荐，对于病史可疑或气道检查异常的患者，可以进行其他检查，帮助评估困难气道存在可能性, 其他评估,提前做好准备，可以增加插管成功率、降低危险传统的预先氧合（3分钟 潮气量通气）或 快速预先氧合（30秒内
4、4次深呼吸）均可有效延迟呼吸暂停造成的动脉血氧去饱和。且前者优于后者ASA推荐：准备好便携式困难气道处理工具箱ASA推荐：已知存在困难气道时的应对原则, 困难气道管理的前期准备,便携式困难气道处理工具箱内的设备1 常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2 各尺寸气管内导管3 气管插管辅助工具（包括：气管内导管管芯、通气导管转换器、光棒、插管钳等）4 各种型号的喉罩5 可弯曲的纤维光学插管器械 6 逆行插管器具 7 至少具备一种装置用于无创急症气道通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食道气道联合导管 8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9 呼出CO2监测装置,困难气
5、道管理的前期准备,1 向病人（或相关人员）交待困难气道风险2 确保至少有一名助手3 困难气道处理前，使用面罩充分预氧合4 在整个处理过程中（包括拔管后），想尽一切可 能保证通气、充分氧供。如：鼻导管、面罩或喉 罩通气，气管导管喷射通气,困难气道管理的前期准备,ASA困难气道的处理原则,清醒插管前端可调镜片喉镜插管灯光引导插管左侧径路插管食道气道联合插管纤维支气管镜辅助插管硬质可塑纤支镜插管视频喉镜插管喉罩通气或喉罩引导插管逆行气管插管经皮气管切开微型气管切开（经环甲膜）,困难插管技术,困难气道的处理,气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态
6、、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,过去认为插管困难病人，清醒插管是最安全可靠的方法适当的镇静完善的表面麻醉充分的心理准备抗胆碱药物的应用,清醒插管,缺点病人极度不适肌肉不松，插管更难完成更易造成损伤大多数困难插管可在快速诱导下完成,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种喉镜,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tr
7、acheal intubation,1997,Upsher纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,操作和示教,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,经鼻盲探插管,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,食管气管引导管,光索,电源盒,盲探气管插管装置,椭圆形开口,斜面为30角的填塞物,颈部光点,装置原理,盲探气管插管装置,逆行引导插管法,环甲膜处,细导管,中空探条,气管导管,经典喉罩,喉罩的操作方法,气管食道导管,斜面状开口,食管套囊,口咽部 套囊,紧急气道定义,不能插管不能通气,解决办法,TTJV,微创气管切开术,1,2,4,3,操作方法,5,7,6,8,9,谢谢！,
