免疫风湿科护理查房培训课件.ppt

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1、免疫风湿科护理查房,免疫风湿科护理查房,病人,介,免疫风湿科护理查房,2,病介免疫风湿科护理查房2,床位：21床姓名：陈玉明性别：男年龄：63岁病史：因“反复多关节肿痛6余年，胸闷乏力1周”于2012年12月3日入院。患者6年余前无明显诱因出现双手指、腕关节肿胀、疼痛，晨起僵硬感60/日，初未予以重视及特殊诊治，每与寒冷或天气转凉反复发作，渐累积双肘，双肩及双膝、踝、双足趾关节，住我科查RF（），肺HRCT；两肺间质性炎症，诊为“类风湿关节炎，肺间质病变”，经予NSAIDs、强的松等治疗好转出院，院外未规律服药，改服“中药”治疗（具体不详），症状时轻时重，多次住我科。近一周感胸闷、乏力加重，故

2、2012-12-03入院进一步诊治。入院后予消炎、止痛、激素、抗真菌免疫抑制剂，对症治疗，予以生化、血沉、血气、肿瘤指标、肺CT检查等。2012年12月13日患者胸闷气促加重，予以心电血压氧饱监测，面罩吸氧，治疗后，静态状态下胸闷气促好转，改鼻导管吸氧。2013年1月9日胸闷胸痛加重，现患者病情危重，继给抗感染、抗真菌、激素、止喘治疗。入院诊断：类风湿性关节炎伴肺间质病变,免疫风湿科护理查房,3,床位：21床免疫风湿科护理查房3,相关疾病介绍,类风湿性关节炎（RA）1.定义：是一种主要侵犯手脚小关节（如手指指节间、手腕等）的慢性炎症性疾病。首先影响覆盖在关节表面的一层软组织膜滑膜，导致关节肿痛

3、，最终可引发关节周围骨破坏和关节变形。2.病因：.感染： 奇异变形杆菌和结核分枝杆菌； EB病毒.过敏： 因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在实验动物中所诱发的过敏状态相似。.内分泌失调： 多发生于更年期女性，怀孕期间症状减轻，皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。.家庭遗传： 统计发现部份患者有家族史。.自身免疫反应： 作为IgG抗体的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量研究。与本病有关的人群白细胞相关抗原HLADR4与短链多肽结合，能激活T细胞，在某些环境因素的作用下，产生自身免疫反应，导致滑膜增殖。血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变。,免疫风湿科护理查房,4,相关疾病介绍类风湿性关节炎（

4、RA）免疫风湿科护理查房4,3. 分类可因上述自身免疫作用而使关节炎症不断发展。根据发病部位不同，可分为： 周围型：最常见，主要影响手、足小关节和肘、膝关节，表现关节疼痛、肿胀、呈梭形。化验血沉增快，血清类风湿因子试验阳性，抗链球菌溶血素“O”试验有时阳性。中枢型：好发于骶髂关节、脊柱及髋关节，常有下腰痛，脊柱强直，X线检查见脊柱呈“竹节状”。骨炎型：多发生于跟骨、足舟骨等处，疼痛肿胀使行走困难，X线见有受累部位骨质增生。混合型：以上各型症状兼而有之。根据病变活动分期：急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细

5、胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。 亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。 慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。 稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。,免疫风湿科护理查房,5,3. 分类免疫风湿科护理查房5,4.临床表现：（一、关节炎表现可分为滑膜炎症和关节结构破坏的表现,前者经治疗的有一定的可逆性,但后者一经出现很难可逆。是一个主要累及小关节尤

6、其是手关节的对称性多关节炎。1、晨僵：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间（至少一小时）的僵硬。如粘着样感觉。出现在95% 上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，被作为观察本病的活动指标之一。2、疼痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节，多呈对称性、持续性、但时轻时重。疼痛的发生时由于滑膜炎症引起关节腔内压增高和炎性代谢产物堆积，产生对游离末梢过度的伤害性刺激所致。在活动期疼痛剧烈、持续，压痛明显，而缓解期多为钝痛。3、关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。

7、表现为关节周围均匀性肿大，少数发红。本病的肿胀在四肢小关节显而易见，手指近端指骨间梭形肿胀是类风湿性关节炎的特征性改变，多发生在中指。4、关节畸形：多见于较晚期患者，因滑膜炎的绒毛破了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，手部的畸形最富有特征，表现为：鹅颈畸形 扣眼畸形 鳍形手。5、活动障碍：早期常由于炎性渗出、疼痛、肿胀而出现活动受限，肿胀消失后活动功能恢复正常。随着病情发展，滑漠绒毛状增生的肉芽组织压迫和消蚀软骨后使关节间隙变窄，此时无疼痛，有活动受限，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合使关节活动功能完全丧失。,免疫风湿科护理

8、查房,6,4.临床表现：免疫风湿科护理查房6,美国风湿病学院将本病影响了生活的程度分为四级： 级：能照常进行日常生活和各项工作。 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。 级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。6、特殊的关节受累表现：颈椎可动小关节受累及其周围腱鞘受累出现颈痛活动受限肩、髋关节难发现肿胀，常见局部痛和活动受限。髋关节有诉臀部及下腰部疼痛。颞颌关节：出现1/4患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口困难。,免疫风湿科护理查房,7,美国风湿病学院将本病影响了生活的程度分为四级：

9、免疫风湿科护理,（二、关节外表现1、皮下结节（类风湿结节） 可分为皮下结节、皮内结节和深部结节 ，而皮下结节多见， 20%30%的周围性型和6%小儿型号病人可见皮下结节，（方先之将本病分型周围型、中枢型、骨炎型、儿童型和混合型）是本病较特异的皮肤表现，是诊断风湿性关节炎的可靠证据。结节是肉芽肿改变，死多位于关节隆突部及受压部位的皮下呈圆形或卵圆形，直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称分布。2、类风湿性血管炎 可出现在患者的任何系统。主要为血管的炎性改变，管腔狭窄，血栓形成，血管闭塞。查体可见指甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死及坏疽。在眼可致巩膜软化而影响视力。3、肺肺间

10、质病变，是常见的肺病变，见于约30%的患者。结节样改变，肺内出现单个或多个结节为肺内的类风湿结节的表现。 胸膜炎，见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，呈渗出性。4、心包炎 是最见心脏受累的表现。多不引起临床症状。5、胃肠道 可有上腹部不适，胃痛、恶心、纳差、甚至黑便。与服有抗风湿药物有关（NSAID）6、肾 较少累及，类风湿药物引起，也可因类风湿性关节炎并发的淀粉样变。7、神经系统 脊髓受压 周围神经因滑膜炎而受压。8、血液系统 出现小细胞低色素性贫血。因服用（ NSAID）引发胃肠慢性出血所至。9、干燥综合症 约30%40%本病患者出现此综合征。,免疫风湿科护理查房,8,（二、关节

11、外表现免疫风湿科护理查房8,5.诊断标准：（1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周； （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周； （3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周； （4）对称性关节肿，至少6周； （5）有皮下结节； （6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）； （7）类风湿因子阳性（滴度1:20）。 凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或

12、C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。,免疫风湿科护理查房,9,5.诊断标准：免疫风湿科护理查房9,6.实验室检查：1、血象 有轻至中度贫血。活动期血小板增高。2、血沉 是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。无特异性3、C反应蛋白 是炎症过程中出现的急性期蛋白之一，增高说明本病的活动性。4、类风湿性因子 是一种自身抗体，见于70%的患者血清。其数量与本病的活动性和严重性呈比例，但也可出现于其他病，甚至5%的正常人也可出现你就滴度的RF5、免疫复合物和补体 70%的患者务清中出现各类免疫复合物。尤其在活动期。6、关节滑液，滑液增多，其中白细明显增多，以中性占优势。粘度差。7、关

13、节X线检查 对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要。以手指有腕关节X线片最有价值。可分为骨质疏松期（期） 主要表现为关节肿胀，骨质疏松。关节破坏期（期）主要表现为骨质疏松民明显，关节间隙明显狭窄。 严重破坏期（期） 表现为多处软骨下骨破坏，关节间隙明显狭窄，关节变形。 强直期（期）关节间隙完全消失，关节融合。可见粗的骨小梁通过关节面但排列变疏松。大关节可见骨质增生或硬化。关节呈畸形位骨性或纤维强直。8、类风湿结节的活检 其典型的病理改变有助于本病的诊断。,免疫风湿科护理查房,10,6.实验室检查：免疫风湿科护理查房10,治 疗,诊断与,健康,免疫风湿科护理查房,11,治 疗诊断健

14、康免疫风湿科护理查房11,类风湿性关节炎的治疗：（1）治疗目的（2）治疗措施一般治疗 手术治疗 药物治疗,免疫风湿科护理查房,12,类风湿性关节炎的治疗：免疫风湿科护理查房12,免疫风湿科护理查房培训课件,（2）护理措施： 一般治疗：休息、关节制动，关节功能锻炼、物理疗法等，卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累者。手术治疗可以起到防止或延缓病情发展以及矫正畸形，恢复关节功能的作用。1、滑膜切除术： 可以免除关节软骨的破坏，终止滑膜局部免疫反应，避免全身自身免疫反应的产生与发展。（1）适应证：经有效药物治疗急性炎症已基本控制，病人全身情况比较稳定；亚急性反复发作滑膜炎，病情持续一年以上，经多

15、种非手术疗法，效果不显著者； 关节内有大量渗出液，保守治疗无效达3个月后，且开始骨质破坏，关节活动收限者。 早期进行滑膜切除术可减轻病人疼痛，减轻或延缓关节面破坏。 （2）手术方法：要求尽可能地切除滑膜组织。不切断韧带或组织，以利术后早期锻炼关节活动。2、关节清理术：多用于慢性期病。3、截骨术： 适用于有成角畸形，病变已经稳定的病例。矫形畸形、改变关节负重力线为主要目标。4、关节融合术：适用于关节严重破坏，从事体力劳动的青壮年患者。为保持膨肢体稳定，可行融合术。5、关节成形术 （1）关节成形术：最佳的适应证为肘关节强直的病例，不但能切除病变的病骨组织，还能恢复肘关节活动。（2）人工假体置换术,

16、免疫风湿科护理查房,14,（2）护理措施： 免疫风湿科护理查房14,药物治疗：分为：改善症状的抗抗风湿药和控制疾病发展期抗风湿药。前一类为NSAID、慢作用风湿药、糖皮质激素；后一类药物目前尚在探索和实验阶段。（一）非甾体抗炎药（NASID）通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸为前列腺素，达到控制关节肿痛目的，是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。这类药物有以下特点 在治疗本病时以口服为主； 除个别外都属酸类化合物；由于胃粘膜前列腺素的合成也受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应久用可出现肾间质性损害。 这类药常有：布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛。及COX2抑制剂，分特异性和优化性如

17、氯美昔康。塞来昔布。（二）、慢作用抗风湿药 1、甲氨蝶呤（MTX） 可以控制骨的破坏速度但不能修复骨破坏程度。2、柳氮磺吡啶 剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。3、金制剂 用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300700mg时多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。4、青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。5、雷公藤总甙 具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。疗效仅次于MTX，比其它慢作

18、用药强。6、硫唑嘌呤 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者常用的，每次50mg，每日23次。7、环磷酰胺 每次50mg，每日2次。特症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的1/22/3。连续用36个月。8、环孢素 剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药。（三）糖皮质激素 适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。药物可单个用药也可联合用药。,免疫风湿科护理查房,15,药物治疗：免疫风湿科护理查房15,护理诊断：2012-12-131.气体交换受损，胸闷

19、，胸痛气促：与肺纤维化有关2.活动无耐力：与左侧胸腔积液有关3.自理能力下降：与胸闷气促，长期卧床有关。2012-12-151.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关2012-12-161.口腔黏膜受损的危险：与自身免疫，长期用激素等有关2012-12-171.睡眠形态紊乱：与肺间质病变和长期使用激素有关2012-12-181.知识缺乏：与对信息资源不熟悉有关2.焦虑：与疾病知识缺乏有关,免疫风湿科护理查房,16,护理诊断：免疫风湿科护理查房16,2012-12-131.气体交换受损，胸闷，胸痛气促：与肺纤维化有关目标：病人住院期间胸闷气促有所好转措施：1保持室内空气新鲜，定时通风，每次2次，每

20、次15-30次，并注意保暖。 2保持室内温度20-22，湿度50%-70% 3给予舒适的体位，抬高床头，半坐位 4遵医嘱给予吸氧5L/min 5.遵医嘱给予抗生素等治疗 6鼓励病人多饮水 7遵医嘱完善相关检查，如血气分析等 8遵医嘱心电血压氧饱和度监测，做好记录 9观察患者24H尿量评价：12-17患者胸闷气促明显，遵医嘱文丘里面罩吸氧，浓度50%，流量10L/min；12-19 胸闷气促好转改鼻导管吸氧6L/min。,免疫风湿科护理查房,17,2012-12-13免疫风湿科护理查房17,2012-12-132.活动无耐力：与左侧胸腔积液有关目标：患者在一周之内活动耐力逐渐增加措施：1进行必要

21、的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使之积极配合治疗和得到充分的休息2保证病人充足的睡眠3与病人共同商量制定活动计划，循序渐进，以病人能够耐受为宜4鼓励病人翻身，更换姿势，抬高床头，让病人坐起5当患者出现胸闷，心悸，呼吸困难时，立即停止活动，卧床休息并吸氧,免疫风湿科护理查房,18,2012-12-13免疫风湿科护理查房18,2012-12-133.自理能力下降：与胸闷气促，长期卧床有关。目标：在住院期间的各种生活需要得到满足措施：1 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生理自理活动和运动2 与病人一起制定一个短期目标，以促进学习的主动性和减少失败。3 卧床期间，协助病人洗漱、进食、大小便，个

22、人卫生等生理护理。4 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人找东西的体力消耗。,免疫风湿科护理查房,19,2012-12-13免疫风湿科护理查房19,2012-12-151.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关目标：患者住院期间没有褥疮的发生。措施：1 评估皮肤一段情况及骨突部位皮肤情况。 2 每2H更换体位一次，防止同一部位长期受压。 3 翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 4 骨隆突部位可垫气垫圈或者海绵垫。 5 睡气垫床。 6 避免局部刺激，保持床铺平整，清洁，干燥，无皱褶，无渣屑。评价：12-22患者在住院期间没有褥疮的发生。 13-1-13患者病情加重出现难免性压疮

23、。,免疫风湿科护理查房,20,2012-12-15免疫风湿科护理查房20,2012-12-161.口腔黏膜受损的危险：与自身免疫，长期用激素等有关目标：病人能保持基本的口腔卫生，口腔黏膜尚能完整措施：1评估口腔卫生习惯2遵医嘱给予3%苏打水的口腔护理以及涂口腔，每日两次3鼓励吃软饭，避免黏膜损伤和疼痛4遵医嘱使用局部抗生素,免疫风湿科护理查房,21,2012-12-16免疫风湿科护理查房21,2012-12-171.睡眠形态紊乱：与肺间质病变和长期使用激素有关目标：患者住院期间睡眠质量提高措施：1 保持周围环境安静，避免大声喧哗2 多与病人沟通，了解病人难以入睡的原因3 指导病人使用放松技术，

24、如：听音乐4 必要时遵医嘱给予镇静催眠药评价：12-20患者睡眠质量有所提高,免疫风湿科护理查房,22,2012-12-17免疫风湿科护理查房22,2012-12-181.知识缺乏：与对信息资源不熟悉有关目标：病人能够描述所患疾病症状以及药物作用措施：1.使用各种方法提供信息2.让病人对自己疾病中不了解的提出疑问，并给予他解答。3.选择反问式，让病人说出解答以及处理4.学习时尽可能包括家属，以便病人以后能够得到连续性支持 评价：12-20病人能够描述所患疾病的症状以及药物知识,免疫风湿科护理查房,23,2012-12-18免疫风湿科护理查房23,2012-12-182.焦虑：与疾病知识缺乏，预

25、后差有关目标：病人能够减轻焦虑的症状。措施：1.耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑并能积极配合和得以充分的休息2.使病人感到安全，从而可以放心3.保持环境安静以减少感官刺激4.指导病人使用放松技术，缓慢深呼吸5.必要时，遵医嘱使用抗焦虑药,免疫风湿科护理查房,24,2012-12-18免疫风湿科护理查房24,健康教育向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项。指导病人每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用。向病人和亲属解释合理饮食，做到高热量、高蛋白质、富含钙、维生素D、维生素B和维生素C的饮食。嘱病人避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累、精神刺激等各种诱因。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。避免过度强烈使用小关节，避免关节长时间保持一个位置，避免关节长时间处于变形位置，避免过度体力消耗。,免疫风湿科护理查房,25,健康教育免疫风湿科护理查房25,总,结,通过这次护理查房，我们对陈玉明这个病人的病情更加了解，并且能够理解掌握类风湿性关节炎的相关专业知识，对于病人出现一些并发症，也能很好的掌握护理以及治疗。,免疫风湿科护理查房,26,总结 通过这次护理查房，我们对陈玉明这个病人的病情更加了,Thank you .,免疫风湿科护理查房,27,Thank you .免疫风湿科护理查房27,