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1、新生儿和儿童出凝血,血液中心 吴润晖,新生儿和儿童出凝血血液中心 吴润晖,出 凝 血 生 理,出 凝 血 生 理,初级止血 血管壁, 血小板, 粘附蛋白的相互作用 血小板血栓凝血 不可溶性纤维蛋白网加固血小板血栓(凝血因子和抑制因子)纤维蛋白溶解 凝血块溶解 (纤溶激活和抑制因子),初级止血,初 级 止 血,血管损伤：暴露皮下组织血小板的粘附（)血小板的激活形态的改变 激活前凝血（需要存在）颗粒的分泌 合成血栓烷(血小板膜） 致密颗粒： 颗粒：, , 聚集白色血栓,初 级 止 血 血管损伤：暴露皮下组织,初 级 止 血,血小板,血浆,内皮细胞,内皮下,胶原,纤维蛋白原,初 级 止 血血小板血浆
2、内皮细胞内皮下胶原纤维蛋白原,凝 血 瀑 布,VIIIaXIIXIIaXIaXIIXCa+PLIXaIn,抑 凝 系 统,抑 凝 系 统PSATIIIPCaATIIITFPIV,纤 维 蛋 白 溶 解 系 统,: : : : :, ., , , ,( ),(),D-Dimer,Fibrin,纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 : :,三 对 平 衡,出血,凝血,促凝,抑凝,纤溶,抑溶,三 对 平 衡出血凝血促凝抑凝纤溶抑溶,儿童和新生儿出凝血的发 育 成 熟,儿童和新生儿出凝血的发 育 成 熟,正如所有生理系统一样，出凝血系统经历了一个发育成熟的过程凝血因子在胎儿时期出现并随年龄增长，并在生后继续
3、增长因此新生儿和儿科的正常范围与年龄有关,儿童出凝血特点进修医生讲课课件,血 小 板 的 成 熟,血小板抗原在 孕周出现,出生时血小板功能 , 但出血时间正常或缩短,聚集功能 ,激活功能 ,粘附功能?, ? : ,完全成熟 : ?,血 小 板 的 成 熟血小板抗原在 孕周出现出生时血小板功,(, , ), , , , ,(, , ), , , , , ,:, ,: , ,: , ,: , , ,. , , ,. , , , ,: , , , , ,: , , , , , ,生 后 的凝 血 系 统, ,AT, HCII PC, PS TFPI a2M ,PLASMINGeneration In
4、hibition ,THROMBINGeneration Inhibition delayed, , , . , ,生 后 的凝 血 系 统 AT, HCII PLA,凝 血 因 子 生 后 的 成 熟,凝血 促凝因子: 抑凝因子: :, 在儿童期 () 血栓危险减少,纤溶: , :,凝 血 因 子 生 后 的 成 熟凝血,儿 童 出 凝 血 的 特 点,儿 童 出 凝 血 的 特 点,儿 童 和 新 生 儿 出 凝 血 的病 理,儿 童 和 新 生 儿 出 凝 血 的病 理,概 述,出血先天性切断脐带时出血 无纤维蛋白原血症缺乏 , 头颅出血 (新生儿) 缺乏 有诱因后出血 血友病甲和乙 假
5、性血友病获得性 血小板减少 低 血症 肝功不全,血栓栓塞儿童少见两个高峰: 新生儿和青少年诱因 : 导管放置,感染 . 先天因素: 突变, 突变, 先天性混合性缺乏,概 述出血血栓栓塞,先 天 性 出 凝 血 疾 病,先 天 性 出 凝 血 疾 病,发 病 率,缺乏因子 , 复杂缺乏,发病率 ( ) ,发 病 率缺乏因子发病率,先天性出凝血疾病手术前问诊, 年龄 性别 临床表现 家族史 地区 发病率,先天性出凝血疾病手术前问诊 年龄,凝血因子缺乏程度与出血程度的相关性,相关是否 变化无出血,缺乏的因子, , , , , , ,凝血因子缺乏程度与出血程度的相关性相关缺乏的因子,因子缺乏与手术出血
6、,因子 () 复杂缺陷,术中出血,术后出血,依缺乏因子而定,因子缺乏与手术出血 因子术中出血术后出血依缺乏因子,血友病甲和乙 (),严重的先天性出血性疾病 血友病甲 缺乏 , 很常见 ( )血友病乙 缺乏 ( )性联隐性遗传 女性携带者有出血危险 ( )家族史 重度血友病 是阴性 新突变,血友病甲和乙 ()严重的先天性出血性疾病,血友病甲和乙(),临床表现 重度 ,创伤和外科手术后出血实验室诊断 , , 治疗 按照 分型 (甲或乙), 程度, 是否存在抗 () 轻度 弥凝 () 中,重度 血浆浓缩剂, 重组 , ,血友病甲和乙()临床表现,血管性血友病 (),最常见 先天出凝血异常 ( )良性
7、和无症状 在大多数病理的质量和数量的异常, 也可有 缺乏遗传方式 常染色体显性 (隐性 ),血管性血友病 ()最常见 先天出凝血异常,血管性血友病(),的功能 初级止血: 血小板粘附的基本角色 (由 ) 凝血: 携带和稳定诊断 临床表现各异 (程度, 类型). 基本诊断: , , 类型的诊断治疗 血浆浓缩,血管性血友病()的功能,诊 断 特 点,儿童期有表现，但诊断有困难 最常见: 和血友病甲和乙由于：缺乏病理诱因，特别是创伤、生理性的因子升高 生后几周内很少诊断常规初筛实验、 确诊仍需特殊因子的浓度测定，而这些值正常与否又与年龄有关。不典型的缺乏很困难，应于以后再复查或查其父母值以助诊。,诊
8、 断 特 点儿童期有表现，但诊断有困难,预防出血的最小浓度,缺乏因子,遗传方式, , ?,非手术,手术 ,最小浓度 (),预防出血的最小浓度缺乏因子遗传方式非手术手术最小浓度 (),预防出血的最小浓度,缺乏因子,遗传方式,非手术,手术,最小浓度 (),预防出血的最小浓度缺乏因子遗传方式非手术手术最小浓度 (),获 得 性 出 凝 血 异 常,获 得 性 出 凝 血 异 常,最常见的是：血小板减少缺乏弥散性血管内凝血（）肝功能不全,最常见的是：,血 小 板 减 少,血 小 板 减 少,男, 岁, 关节痛 及 双下肢出血点,不发热, 无家族史,腹痛, 无肝脾淋巴结肿大,: : :,血清学 : 蛋白
9、尿,过敏性紫癜,男, 岁, 关节痛 及 双下肢出血点,不发热, 无家族史 腹,男岁,虚弱,发热,淋巴结炎,: : : .,病毒性血小板减少,短暂自身抗体,男岁,虚弱,发热,淋巴结炎: 病毒性血小板减少短暂自身抗,女, 岁., 散发紫癜, 鼻出血, 无出血史,部分淋巴结炎, 不发热, 无特殊临床表现,: , : , : ,:,: : . : :,女, 岁., 散发紫癜, 鼻出血, 无出血史,部分淋巴结炎,男岁,血便,腹痛,酱油尿,发热()苍白,散在出血点.,: , : , :,网织: , 变形红细胞:,溶血性贫血, 变形红细胞增多,血小板减少,肾功能不全,() (),男岁,血便,腹痛,酱油尿,发
10、热()苍白,散在出血点.:,先天性血小板减少,: : ,.,. .,.,. , , ,先天性血小板减少 : . . . .,两 类 紫 癜,血管性紫癜 : : 皮肤紫癜,局限, 突起, 出血的危险 : 无机制 : 血管炎 (免疫异常) 毛细血管通透性增加原因: 获得性, 先天性?,血小板性紫癜 : 血小板减少 血小板功能异常 : 皮肤粘膜紫癜, 散在, 牙龈出血, 鼻出血出血危险 : , 机制: 血小板数量 功能, 原因 : 获得性 先天性,两 类 紫 癜血管性紫癜 : : 血小板性紫癜,Clotted sample,Satellitism,除外血小板减少,EDTA,Control blood
11、 cell count on citrated or ACD blood,血小板减少诊断步骤,Clotted sampleSatellitism除外,血小板减少诊断步骤,中心性,外周性 : ?,评价血小板减少,血小板的形态和体积,可提供的临床情况 ?,无上述临床情况 :,骨髓检查,感染药物, 消耗 自身免疫性疾病新生儿期,血小板减少诊断步骤 中心性 外周性 : ?评价血小板减少血小,缺乏,依赖因子 , , , , 如减少 出血! 依赖的凝血抑制因子 , 主要原因 供给减少 吸收不良 利用不良治疗 在小时内纠正,缺乏 依赖因子,弥 散 性 血 管 内 凝 血,弥 散 性 血 管 内 凝 血,诱发
12、因素,促凝因子,广泛血管内凝血,纤维索状物,血管腔变窄,破坏,溶血,黏附聚集释放,血小板栓,数及功能,凝血因子,凝血功能,出血,纤维蛋白肽、,血管痉挛,微循环灌注,休克,栓塞,淤血,激活激肽系统,激肽,下降,继发纤溶亢进,纤维蛋白溶解,抗凝作用,低,诱发因素促凝因子广泛血管内凝血纤维索状物血管腔变窄破坏溶血黏,的诊断,引起的原发病的临床表现的实验室依据由于的病理改变复杂，目前实验室检查多缺乏特异性，因此的诊断应是：多指标同步检测、综合判断、连续观察明确诊断,的诊断引起的原发病,临床表现与分期,早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的微血栓形成 休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀中期：凝血与纤溶并存
13、，大量血小板和凝血因子消耗 出血、溶血、多个器官功能障碍后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低 广泛出血，多器官功能衰竭,临床表现与分期早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的微血栓,的诊断标准,临床表现存在易于引起的基础疾病有以下两项以上的临床表现多发性出血倾向不易以原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全抗凝治疗有效,的诊断标准临床表现,的诊断标准,实验室指标主要诊断指标：同时有项以上或进行性下降，或有两项以上血小板活化产物升高（，）纤维蛋白原或进行性下降，或实验（）或 或（）或 或呈动态变化纤溶酶原含量及活性降低降低（
14、不适用于肝病） （肝病必具备）,的诊断标准实验室指标,紧急情况下的诊断,主要诊断指标：同时有项以上或进行性下降纤维蛋白原，或进行性下降实验（）或 或（）或 或呈动态变化周围血红细胞碎片,紧急情况下的诊断主要诊断指标：同时有项以上,的鉴别诊断,原发性纤溶亢进严重肝病血栓性血小板减少性紫癜缺乏先天性出凝血异常性疾病血栓栓塞,的鉴别诊断原发性纤溶亢进,严 重 度 的 判 断,尚无满意的判断指标，一般认为主要根据、及症状体征情况轻度， ，可无明显的临床表现中度 ， ，伴不同程度的活动性出血或栓塞表现重度 ， ，伴不同程度的活动性出血或栓塞表现,严 重 度 的 判 断尚无满意的判断指标，一般认为主要根据
15、、,小婴儿、新生儿特点,原因急性胎儿窘迫、低体温、窒息、羊水吸入、呼吸窘迫综合症等。在儿童导致因素多为严重的细菌感染、呼衰、严重的创伤 组织凝血酶（）的释放的发生可无预兆 发现时已难控制，带来致死性后果在出生时大多数标志物 小婴儿的静脉穿刺可造成类似异常（凝血和纤溶活跃）不能依此判断，诊断时应特别地小心,小婴儿、新生儿特点原因,治 疗,要求达到改善基础疾病阻止的发展避免因出血造成的死亡,治 疗要求达到,肝功能不全,肝脏合成的缺乏、凝血和纤溶系统的激活、激活因子的清除减少、腹水中凝血蛋白质的流失、血小板数量的下降和功能不良。实验室 的延长 血小板数量的减少 出血时间的延长 因子、因子和的下降 但
16、是因子（肝外合成） 和 ,肝功能不全肝脏合成的缺乏、凝血和纤溶系统的激活、激活因子的清,原因 感染 代谢性疾病 药物新生儿原因有 病毒性肝炎、缺氧性肝损伤和胆道阻塞，也可造成儿童肝功损伤。 出凝血的异常 早期标志物. 严重损害的标志 低纤维蛋白原血症 纤溶 ; 肝脏清除,原因,自 身 免 疫 性 疾 病,三种主要疾病 抗磷脂: 与血栓有关, 与出血无关 抗因子抗体: , 儿童少见; 出血的危险 暂时性的抗凝物质实验室诊断 加入正常血浆后实验不能纠正,自 身 免 疫 性 疾 病三种主要疾病,血 栓,儿童有两个发生高峰 出生时青少年仅有的深静脉血栓是自发的（成人为）大多数是在严重疾病状态下继发的
17、早产、肿瘤、创伤、手术、先心病 ，动脉血栓最常见的原因同样是导管的放置 最常见的先天性原因 活性耐受（ )、缺乏最常见的获得性血栓 肾病综合症、狼疮和抗心脂抗体 出生时由于的生理性下降 因此缺乏的诊断很困难,需要之后复查。 不典型的先天性缺乏的诊断也在出生时很困难。纯合子的、缺乏临床表现很严重，常为爆发性紫癜、脑血栓。,血 栓儿童有两个发生高峰,儿科期发生血栓的危险因素导管,ACQUISInfection DehydrationBA, PolycythemiaMaternal diabetes, IUGRCongenital Heart DiseaseCancer, Trauma Nephro
18、tic SyndromeLupus, Sickle cell A, ,儿科期发生血栓的危险因素GENETICACQUIS , ,; ;,; ;,儿 童 血 栓,儿 童 血 栓,儿 童 的 抗 血 栓 治 疗,肝素 值 分布广泛，整个儿童期凝血酶产生低下、肝素清除快,尽管大多数凝血因子减低 新生儿肝素的需要量比成人多 治疗监测时因值的下降，上升，肝素量可被高估；而以抗或抗来测定肝素量，这时可被低估。拮抗剂 依赖因子生后个月 拮抗剂非必须时不予应用，以免引起出血。溶栓剂 溶栓治疗的困难与纤溶酶原的减低有关 所应用的溶栓剂有：、，及已清除病毒的 溶栓治疗的监测: ，和或，优球蛋白溶解实验有意义，但实
19、验血浆量常不能提供。,儿 童 的 抗 血 栓 治 疗肝素 值 分布广泛，整,儿童和新生儿出凝血的诊 断 步 骤,儿童和新生儿出凝血的诊 断 步 骤,问 诊,外科 出血 不对称性 小手术后, 出血: 腺体切除术, 扁桃体切除术, 拔牙后 手术中和后的输血情况,非外科 瘀斑, 微小损伤或静脉穿刺后出血的延长 再发性鼻出血 非局部原因 牙龈出血 经血 血尿 肌注后血肿 关节血肿,问 诊外科 出,临 床 表 现,临 床 表 现,儿童出凝血的实验室检查 (),和成人相同，初筛实验包括、及血小板数量。由于生理性的、因子的缺乏，在新生儿期延长；由于的减少，也延长，达个月才正常。正常或中度延长。的浓度近乎成人
20、，但在生后第天暂时性地升高，第天恢复正常。因为生理性的高凝状态，初筛实验（、）在新生儿的应用受到限制，不能真实地反映出生时的凝血状态。而特定的凝血因子的定量更有意义。,儿童出凝血的实验室检查 ()和成人相同，初筛实验包括、及血,儿童出凝血的实验室检查 (),)取血 取血在儿科非常重要。在新生儿和早产儿静脉穿刺非常困难，加之生理性的高凝状态，在此年龄段较多的取血很困难。微量取血 测定特定的凝血因子（、因子和），需血浆量微小（），而现代的自动出凝血仪提供的微量测定技术更为检测提供了便利。)分析前状态 生理性高凝状态取血的困难使得凝血系统易被激活。 血容量少，特别是低体重儿（体重小于）取血量应尽可能
21、少。取血后凝血系统的迅速激活，试管应尽早送到实验室进行离心分离 在进行凝血实验前，还应检查在新生儿和小婴儿经常发生的所取血样中有无微小凝块是否存在。)初筛实验的选择 要求很好地了解各年龄段的凝血和纤溶正常值。在新生儿，特定的凝血因子测定比常规的初筛实验更有意义。应优先选择外源性凝血因子（、因子）及，这样需要血浆量少，而对异常的诊断多。有出血情况时，的检测也很重要，可预测出内源系统的异常。,儿童出凝血的实验室检查 ()取血 取血在儿科非常重要。在,儿童和新生儿的出凝血检查,儿童 血小板数量 纤维蛋白原新生儿和婴幼儿 取血困难 血量少 生理性高凝状态 特定因子浓度测定比综合实验更有意义 血小板数量
22、 , , 纤维蛋白原 (如可能),儿童和新生儿的出凝血检查儿童,出凝血实验分析的注意事项(),出凝血实验分析的注意事项(),出凝血实验分析的注意事项(),出凝血实验分析的注意事项(),儿科自动出凝血仪的选择,满足儿科实验室的常规需要（）准确性 重复性及再生性，与原有的实验室内仪器比较有良好的实验准确性。（）操作灵活，适用于众多的急诊标本（）良好的管理系统和与其它中心的连接的可能性（）方便的维修（）价格的适度儿科的特殊要求（）微量分析技术：自动出凝血仪应最小量地消耗反应剂，特别是血浆。首要目的是用最小的血浆量来完成最多的实验。（）死亡量：同（）所提要求有关，血浆的死亡量应尽可能地小。（）每份标本可分系统来完成实验：这一系统为常规的初筛实验，也可为一些特定因子测定，因年龄情况设定于仪器内。使得启动后所有系统内实验于同一时间完成。（)同时可接受不同试剂：例如：实验时，也作为激活剂，且于儿科尤为有意义。 ()多种分析方法同时进行：可同时完成凝固法、发色底物法、使得用微量血浆在使进行全系统试验更易完成。,儿科自动出凝血仪的选择 满足儿科实验室的常规需要,出血时间 (), , :,出血时间 () ,* , () , , , , * ( ), , , ,*,* , *,谢谢大家!,谢谢大家!,
