抗菌药物的临床应用专业知识讲座培训课件.ppt

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1、抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,一、抗菌药物专项治理要点解读二、细菌耐药与对策三、抗菌药物分类及特点四、病例,2,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,一、抗菌药物专项治理要点解读2抗菌药物的临床应用专业知识讲座,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1.

2、 Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. http:/www.who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,3,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵,抗菌药物专项治理要点解读,4,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,4抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012 年抗菌药物临床应用专项整治检查项目,（一）医疗机构抗菌

3、药物临床应用管理情况（100分）条例、法规制定、分级管理支撑体系（感染科、临床药师）监测体系：两网信息化建设（二） 医疗机构抗菌药物临床使用情况（100分）抗生素使用率（急诊40%、门诊20%、住院60%）抗生素使用强度（DDD）（三） 清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分） 总共300分，180分为合格线,5,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012 年抗菌药物临床应用专项整治检查项目（一）医疗机构抗,2012整治方案要点：严格落实抗菌药物分级管理制度,制分级管理目录，并向主管部门备案。（1分）分级管理目录科学、合理。（2分）处方权限相关管理制度可操作性，落实(1分)特殊使用级抗菌药物会诊

4、人员资质认定规范（2分）品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）,6,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012整治方案要点：严格落实抗菌药物分级管理制度 制分级,抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,7,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物实行分级管理 7抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(一)分级原则 1.非限制使用: 经临床长期应用证明安全、有效，对

5、细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2.限制使用: 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,8,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(一)分级原则2.限制使用: 与非限制使用抗菌药物相,3.特殊使用: 不良反应明显，不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物;其疗效或安 全性任何一方面的临床资料尚较少， 或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。,9,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,3.特殊使用: 不良反应明显，不宜随9抗菌药物的临床应用专,(二)分级管理

6、办法1. 临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,10,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(二)分级管理办法10抗菌药物的临床应用专业知识讲座,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,11,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用,2. 临床医师可根据诊断和患者

7、病情开具非限制使用抗菌药物处方; 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名;,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,12,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,13,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限,14,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感

8、染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,15,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,16,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,17,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,18,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染,2012整治方案要点,I类切口手术使用抗菌药物比例不超过30%，用药时机：术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外：断脐后即给予抗菌药物 ），药物品种：腹股沟疝修

9、补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；。,年标准：以上个手术使用率，分；，分。,19,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012整治方案要点I类切口手术年标准：以上个手术,外科感染预防与治疗的区分,一些医院对预防用药与治疗性用药混淆预防采用高档、三代，疗程长，有“一包统揽”之嫌把SSI与院内感染混淆I、II、III类切口划分不清对预防用药的各环节认识不足用药时机用药品种的针对性,简单定义：在切皮前使用为预防；切皮后使用都为治疗用药,20,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科感

10、染预防与治疗的区分一些医院对预防用药与治疗性用药混淆简,二、预防SSI的bundle,SSI是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染。 根据根据卫生部卫办医发【2008】48号文件围术期预防性用药术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率,21,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,二、预防SSI的bundle SSI是指发生在外科手术部位,围术期预防性用药2782例SSI的样本分析,0.6%,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻

11、醉诱导开始时！,22,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,围术期预防性用药2782例SSI的样本分析 给药时间 定,手术预防用药基本原则,1）清洁手术范围： 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药。 仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。,23,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,手术预防用药基本原则 1）清洁手术范围：23抗菌药物的临床,外科手术预防用药基本原则,2）清洁-污染手术范围： 上、下呼吸

12、道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。3）污染手术范围： 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。4）术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,24,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科手术预防用药基本原则2）清洁-污染手术范围：24抗菌药物,外科预防用抗菌药的选择及给方法,1）抗生素的选择：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结

13、肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,25,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科预防用抗菌药的选择及给方法 1）抗生素的选择：25抗菌,外科预防用抗菌药的选择及给方法,2）给药方法：接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时)。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,26,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科预防用抗菌药的

14、选择及给方法2）给药方法：26抗菌药物的,外科预防用抗菌药的选择及给方法,3）用药疗程：手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定,27,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,外科预防用抗菌药的选择及给方法3）用药疗程：27抗菌药物的,根据卫生部卫办医发【2008】48号文件卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,28,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,根据卫生部卫办医发【2008】48号文件卫生部办公厅,29,抗菌药物

15、的临床应用专业知识讲座,手术部位抗菌药物选择阑尾手术第二代头孢菌素或三代头孢：头孢噻,2012年整治要点,微生物送检标准：所有病例30% 限制级：送检率50%; 特殊级： 80%计算方法： 有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数数100%。,30,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2012年整治要点微生物送检30抗菌药物的临床应用专业知识讲,送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测, 内容包括：无菌体液涂片、合格标本细菌检查、肺炎链球菌抗体、军团菌抗体、真菌涂片、GM试验 （6项） 不列入送检率

16、计算的项目 支原体、衣原体抗原抗体试验,31,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行,细菌耐药与对策,32,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,32抗菌药物的临床应用专业知识讲座,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、 内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,33,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,

17、多重耐药菌(multiple resistant bacte,泛耐药菌(pan resistant bacteria),泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食假单胞菌属等， 对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,34,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,泛耐药菌(pan resistant bacteria),2010年中国CHINET细菌耐药性监测（1）,2010年112月收集各医院临床分离菌共47 850

18、株,其中革兰阳性菌13 568株,占28.4%,革兰阴性菌34 282株,占71.6%。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐药株平均为51.7%和71.6%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗生素和其他测试药的耐药率显著高于甲氧西林敏感株,MRSA中分别有73.9%、63.2%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、磷霉素呈现敏感;MRCNS中分别有87.8%、68.7%的菌株对利福平、磷霉素敏感。,35,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（1） 201,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（2）,未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株,但首次

19、出现少数凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺中介株,主要为溶血葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低于屎肠球菌,两者中均有少数万古霉素耐药株,根据表型推测多数为VanA型耐药。肺炎链球菌非脑膜炎株成人组中PSSP较2009年略有降低,PRSP的检出率有所上升。,36,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（2） 未发现万古霉,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（3）,部分大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。肠杆菌科细菌中产ESBLs株对所测试抗菌药物的耐药率均比非产ES

20、BLs株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感,总耐药率6%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占86.8%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和58.3%。与2009年相比肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数显著增多。结论细菌耐药性仍呈增长趋势,对临床构成严重威胁。,37,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（3） 部分大肠埃,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过4

21、0%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,38,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,卫生部抗菌药物临床应用管理办法医疗机构应当开展细菌耐药监,我院2012年1-2季度大肠埃希菌耐药率,39,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,我院2012年1-2季度大肠埃希菌耐药率39抗菌药物的临床应,我院2012年1-2季度肺炎克雷伯菌菌耐药率,40,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,我院2012年1-2季度肺炎克雷伯菌菌耐

22、药率40抗菌药物的临,41,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,41抗菌药物的临床应用专业知识讲座,42,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,42抗菌药物的临床应用专业知识讲座,43,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,43抗菌药物的临床应用专业知识讲座,44,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,44抗菌药物的临床应用专业知识讲座,45,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,45抗菌药物的临床应用专业知识讲座,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细

23、菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,46,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,卫生部抗菌药物临床应用管理办法医疗机构应当开展细菌耐药监,10/2/2022,GONGLU,47,肠球菌属MRSAMRSE,万古霉素,VREVRSAVRSE,使用增加,G+球菌问题,产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌,碳青霉烯类,使用增加,绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药,G-杆菌问题,真菌感染,过去10年抗生素应用变

24、化所带来的严重的耐药问题,47,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,10/2/2022GONGLU47肠球菌属万古霉素VRE使用,10/2/2022,GONGLU,48,MDR病原体的治疗要点和推荐,如果绿脓杆菌肺炎明确，推荐采用联合治疗，主要是因为单药治疗耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗（II类证据）。如果存在不动杆菌属感染，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果（II类证据）。如果分离出ESBL+肠杆菌科，则应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（II类证据）。,48,抗菌药

25、物的临床应用专业知识讲座,10/2/2022GONGLU48MDR病原体的治疗要点和推,10/2/2022,GONGLU,49,MDR病原体的治疗要点和推荐,4.对于MDR G-菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。有关这种治疗还需要更多的研究。5.根据两项前瞻性研究的分析和推荐，利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）可以作为治疗MRSA VAP时万古霉素的替代药物（II类证据）。如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物，也可推荐使用利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药），但还需要更多的资料证实（II类证据）。6.限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。抗生

26、素的异质性，包括抗生素的循环使用，能够从整体上减少耐药的发生率。然而，关于这种方法的远期影响还不清楚（II类证据）。,49,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,10/2/2022GONGLU49MDR病原体的治疗要点和推,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy),是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。,50,抗菌药物的临床应用专业知识讲

27、座,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy),特性,开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗菌药的使用，使之更具有针对性。,51,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,特性开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药，或通过联合,用强效抗菌药的目的,阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱抗菌药治疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。,52,抗菌药

28、物的临床应用专业知识讲座,用强效抗菌药的目的 阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不,适应降阶梯治疗患者,重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）存在危险因素（曾接受抗菌药物治疗、住院时间长、机械通气）具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素,53,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,适应降阶梯治疗患者重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克,危及生命的体征包括：1、意识障碍2、呼吸频率30次/分3、动脉血氧分压60mmHg、4、SDP90mmHg 5、并发脓毒性休克6、胸片显

29、示双肺或多叶受累7、少尿或并发急性肾功能衰竭。,54,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,危及生命的体征包括：1、意识障碍2、呼吸频率30次/分,在治疗上应注意问题,应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。最初经验性治疗的抗菌药其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。,55,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,在治疗上应注意问题应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。,在治疗上应注意问题,最初经验性抗生素治疗的策略是“猛击”

30、，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAP治疗不足最安全的方法。避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。,56,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,在治疗上应注意问题最初经验性抗生素治疗的策略是“猛击”，,抗菌药物分类及特点,57,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物分类及特点57抗菌药物的临床应用专业知识讲座,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,58,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,PK / PD parameters（g/mL,59,抗

31、菌药物的临床应用专业知识讲座,24hrAUC/MIC:TMIC：血药浓度超过MIC的维持,抗菌药物按PK/PD分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度；-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环内脂类、四环素、链霉素、万古霉素；在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱和；杀菌范围主要依赖于接触时间；血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数。,60,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物按PK/PD分类第一大类：时间依赖杀菌作用60抗菌,TMIC 模式图,TMIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效,61,抗菌药物的临床应用专

32、业知识讲座,TMIC 模式图时间（H）抗菌MICTMIC血药浓度（m,时间依赖型抗菌药,当TMIC 4050%，即血药浓度达到或超过MIC的时间达到两次给药间隔的40-50%，细菌清除率可达85%以上。,62,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,时间依赖型抗菌药 当TMIC 40,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应；氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑；投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大；24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数。,63,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖

33、杀菌作用药物63抗,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。,第二大类:浓度依赖性抗生素,64,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素,低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次,浓度依赖性抗生素特点,65,抗菌药物的临床应用专业

34、知识讲座,低浓度易诱导适应性耐药浓度依赖性抗生素特点65抗菌药物的临床,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,66,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类代表药物投药方法时间,MIC,-内酰胺类一日1次给药或一日多次给药TMIC示意图,67,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,MIC-内酰胺类一日1次给药或一日多次给药TMIC示意图,若根据正确PK/PD给药，给药剂量减少，而临床疗效明显提高,J Infect Chemother (2009) 15:1317,针对G-菌感染，碳青霉烯类的TMIC%应该为 50%以上，重度感染应60%以上,68,抗菌药物的临床应用专业知识

35、讲座,若根据正确PK/PD给药，给药剂量减少，而临床疗效明显提高J,69,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,69抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物按结构分类及特点,内酰胺类 利福霉素青霉素类 磺胺类 头孢菌素类其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 氨基糖甙类喹诺酮类大环内酯类多肽类四环素类氯霉素类,70,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌药物按结构分类及特点 内酰胺类,一、-内酰胺类抗生素（一）青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染， 脑

36、膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。,71,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,一、-内酰胺类抗生素71抗菌药物的临床应用专业知识讲座,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素（一）青霉素类 2.耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。,72,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,常

37、用抗菌药物的特点及应用一、-内酰胺类抗生素72抗菌药物的,4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类： 美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,73,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1) 羧基青,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）,

38、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定， G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 G+球菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,74,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感

39、染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期 对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,75,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强， 对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想； 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定， 对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！,76,抗菌药物的临床

40、应用专业知识讲座,第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等76抗菌药物的临,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,77,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素分类抗菌活性对-,头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶,其他内酰胺类,78,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,头霉素类（类二代）其他内酰胺类78抗菌药物的临床应用专业,碳青霉素烯类 亚胺培南/

41、西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南 (克倍宁) 窄食单胞菌效差） 厄他培南(怡万之) 比阿培南(安信),其他内酰胺类,79,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,碳青霉素烯类其他内酰胺类79抗菌药物的临床应用专业知识讲,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + +,80,抗菌药物的

42、临床应用专业知识讲座,碳青霉烯类 亚胺培南,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦,81,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌

43、链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， 但耳、毒性较低 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,二、氨基糖苷类临床应用,82,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙,第一代：萘啶酸 抗菌谱窄、不良反应多。第二代：吡哌酸 对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗。第三代： 诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；第四代：莫西沙星、加替沙星,喹诺酮类,

44、83,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,第一代：萘啶酸喹诺酮类83抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,喹诺酮类,84,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性喹诺酮类84抗菌药物的,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素、乙酰螺旋霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！ 罗红霉素 抗菌活

45、性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,大环内酯类,85,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、大,林可霉素与克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈

46、完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,86,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,林可霉素与克林霉素克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48,多肽类,万古霉素、去甲万古霉素： 对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。 治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎。耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎。肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。,87,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,多肽类万古霉素、去甲万古霉素：87抗菌药物的临床应用专业知识,多肽类,替考拉宁(壁霉素) 对大多数金葡菌(包括MRS

47、A)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。 1次/日，耳、肾毒性少见。利奈唑胺（斯沃）：恶唑烷酮类适应征：由MRSA引起的复杂性皮肤感染、MRSA引起的院内获得性肺炎（HAP）、屎肠球菌感染并发的菌血症、MRSA引起社区获得性肺炎（CAP）并发的菌血症等。第1个获准用于治疗万古霉素耐药肠球菌（VRE）、VRSA的抗生素，对厌氧菌包括部分脆弱拟杆菌、结核杆菌及其他分枝杆菌亦有良好的抗菌作用。 600mg 静脉滴注, q12h 10-14d,88,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,多肽类替考拉宁(壁霉素) 88抗菌药物的临床应用专业知识讲,利奈唑胺在下列情况下可作为

48、万古霉素治疗MRSA的的替代药1、肾功能减退者，高龄患者(65岁以上)；2、无静脉通路必须口服者；3、门诊治疗患者；4、病原菌的万古霉素MIC1mg/L，或hVISA或VISA所致感染；5、不耐受糖肽类抗生素者。疗程不宜超过28d，疗程长可发生骨髓抑制、视神经炎。周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。,89,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,利奈唑胺在下列情况下可作为万古霉素治疗MRSA的的替代药89,磺胺类及甲氧苄啶(TMP),抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。,90,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对G+球

49、菌和肠杆菌科细菌,四环素类,四环素(Tetracylin)， 甲烯土霉素(Methacycline)， 米诺环素(Minocylin)， 金霉素(Chlortetracyline)， 强力霉素(Doxycyline)，（多西环素） 土霉素(Oxytetracyline),91,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,四环素类 四环素(Tetracylin)，91抗菌药物,1.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病： (1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性 斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次 体肺炎和Q热; (2)支原体感染如支原体肺炎、溶脲脲原体所致 的尿道炎等;(3)衣原体属感染，包括肺炎

50、衣原体肺炎、鹦鹉 热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等 ；,一、适应证,92,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,1.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病：一、适应证92抗,(4)回归热螺旋体所致的回归热;(5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用);(6)霍乱;(7)土拉热杆菌所致的兔热病;(8)鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。,2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的 破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非 淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。3.也可用于炎症反应显著座疮的治疗。4.人粒细胞无形体病。一种新发传染病,93,抗菌药物的临床应用专业知识讲座,(4)回归热螺旋体所致的回归热;2.四环素类亦可用