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1、抗菌药物的临床应用宣教,抗菌药物的临床应用宣教,概 述,炎症与感染 炎症的表现与病因细菌与其他微生物 抗菌药物对病毒（其他微生物无效）发热不等于感染（炎症、蛋白吸收、肿瘤、药物热等均可发热）肺部阴影不都是肺炎,抗菌药物的临床应用宣教,2,概 述炎症与感染抗菌药物的临床应用宣教2,抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌，故药物在感染部位的有效浓度很重要Vd表观分布容积 药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆Vd相对较小,抗菌药物的临床应用宣教,3,抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌，故药物在感染部位的有效,合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适宜性抗菌药物的利与弊 利是清除致病菌；弊是损
2、害机体、菌群失调、淘汰敏感菌株、筛选耐药菌株,抗菌药物的临床应用宣教,4,合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适宜性抗菌,“正常菌群”与菌群失调,“正常菌群”免疫功能正常，有益无害呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病“条件病原微生物”菌群与人体菌群与菌群失调而致病为二重感染、抗生素相关腹泻细菌的致病力与宿主免疫状态决定是否致病,抗菌药物的临床应用宣教,5,“正常菌群”与菌群失调“正常菌群”免疫功能正常，有益无害抗菌,用抗生素三天后即可改变定植菌群，定植菌敏感性恢复常需两个月，大多数病人的感染是由自身定植菌造成，故应选用两个月内未用过的抗生素,抗菌药物的临床应用宣教,6,用抗生素三天后即可改
3、变定植菌群，定植菌敏感性恢复常需两个月，,条件致病因素,慢性基础病医源留置导管长期大量应用广谱抗菌素激素、化疗、放疗,抗菌药物的临床应用宣教,7,条件致病因素抗菌药物的临床应用宣教7,易造成二重感染的病原,金葡肠球G杆菌（绿脓）真菌厌氧菌,抗菌药物的临床应用宣教,8,易造成二重感染的病原金葡抗菌药物的临床应用宣教8,混合感染病原菌特点,几种需氧菌需氧菌与厌氧菌细菌与真菌针对性抗感染三天无效可能有混合感染易混合感染者 吸入性肺炎、肺脓肿、院内感染、老年人,抗菌药物的临床应用宣教,9,混合感染病原菌特点几种需氧菌抗菌药物的临床应用宣教9,细菌的耐药问题,（一）耐药菌株我国MRSA院内81.62%，
4、社区21.84大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60%肺炎双球菌耐药各地不一耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单胞、黄干菌属 MRSA铜绿假单胞菌已出现耐药菌株（我院达29）,抗菌药物的临床应用宣教,10,细菌的耐药问题（一）耐药菌株抗菌药物的临床应用宣教10,细菌的耐药问题,（二）造成耐药的原因未针对性用药（药敏）用药量不足（疗程过长）间隔时间过长不必要的预防性用药和局部用药一段时间反复用几种药（区别轮换用药）不必为延迟吸收的病变而长期大量应用抗生素,抗菌药物的临床应用宣教,11,细菌的耐药问题（二）造成耐药的原因抗菌药物的临床应用宣教11,细菌的耐药问题,预防性与局部用药问题作用表浅加之浓度不
5、够易产生耐药菌株全身用药和有效引流而疗效不佳时肝肾功能不好、全身用药毒副作用大才局部用药,抗菌药物的临床应用宣教,12,细菌的耐药问题预防性与局部用药问题抗菌药物的临床应用宣教12,预防性用药有三种情况,（一）有一定效果 1. 风湿热 2. 感染性心内膜炎 3. 流脑 4. 气性坏疽 5. 结肠手术前的预防用药,抗菌药物的临床应用宣教,13,预防性用药有三种情况（一）有一定效果抗菌药物的临床应用宣教1,预防性用药有三种情况,（二）可能有效 1. 烧伤后预防败血症 2. 念珠菌感染的预防 3. 新生儿感染的预防（三）无效果，反而引起耐药菌感染、病毒感染、昏迷、休克、心衰、肾病综合征、皮质激素治疗
6、时、血液病、清洁手术,抗菌药物的临床应用宣教,14,预防性用药有三种情况（二）可能有效抗菌药物的临床应用宣教14,细菌的耐药问题,（三）如何提高细菌清除率及防止耐药株的产生AUIC范围60120、Cmax/MIC达810可防耐药AUIC指给药后24h内的AUC与MIC的比值TMIC给药后，血浓度大于MIC的持续时间（如给药后TMIC6时给药可间隔12h）,抗菌药物的临床应用宣教,15,细菌的耐药问题（三）如何提高细菌清除率及防止耐药株的产生抗菌,抗菌药物的临床应用宣教,16,抗菌药物的临床应用宣教16,细菌的耐药问题-特殊耐药类型,L型细菌多用-内酰胺类使细胞壁缺陷对作用细胞质的抗生素有效(氨
7、基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP、磺胺)停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在,抗菌药物的临床应用宣教,17,细菌的耐药问题-特殊耐药类型L型细菌抗菌药物的临床应用宣教1,细菌的耐药问题-特殊耐药类型,菌膜病G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎,抗菌药物的临床应用宣教,18,细菌的耐药问题-特殊耐药类型菌膜病抗菌药物的临床应用宣教18,特点:慢感急性发作免疫反应(藻酸盐有抗原性)大环内脂类降低免疫复合物可在菌膜上打孔16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用,抗菌药物的临床应用宣教,19,特
8、点:抗菌药物的临床应用宣教19,细菌的耐药问题,(四) 常见耐药菌株的治疗1.MRSA MRSE糖肽类:万古、替考拉宁碳青霉稀类、耐酶- 内酰胺加糖甙类2.肠球菌酰脲类、四代头孢、 - 内酰胺加糖甙类,抗菌药物的临床应用宣教,20,细菌的耐药问题(四) 常见耐药菌株的治疗抗菌药物的临床应用宣,3. PRP提高青霉素用量四代头孢、环丙沙星、利福平糖肽类、碳青霉稀类,抗菌药物的临床应用宣教,21,3. PRP抗菌药物的临床应用宣教21,4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒普生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮 酰脲类任何组合对铜绿假单胞
9、和肠球菌活性均强,抗菌药物的临床应用宣教,22,4.嗜麦芽窄食单孢菌抗菌药物的临床应用宣教22,常用抗生素的应用及注意点,(一)时间依赖型药物1.- 内酰胺类青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效头孢类不良反应：菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性,抗菌药物的临床应用宣教,23,常用抗生素的应用及注意点(一)时间依赖型药物抗菌药物的临床应,2.非典型- 内酰胺类碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少，对球菌作用泰能,抗菌药物的临床应用宣教,24,2.非典型- 内酰胺类抗菌药物的临床应用宣教24,氧头孢稀类 作用近似亚胺培南 拉氧头孢可发生
10、严重出血 氟氧头孢无出血,血浓度是拉氧头孢的11.5倍,抗菌药物的临床应用宣教,25,氧头孢稀类抗菌药物的临床应用宣教25,抗菌药物的临床应用宣教培训课件,(二) 浓度依赖型药物 PAE：抗生素后效应。停药后药物在细菌靶位仍长时间结合，致细菌非致死性损害，恢复再生长时间延迟,抗菌药物的临床应用宣教,27,(二) 浓度依赖型药物抗菌药物的临床应用宣教27,1.喹诺酮类 G- 杆菌(结核分支杆菌)、军团菌、支原体、衣原体、慢性炎症、青霉素失效的球菌感染、肠球菌 厌氧菌无效（四代除外）耐药在上升,抗菌药物的临床应用宣教,28,1.喹诺酮类抗菌药物的临床应用宣教28,可“序贯治疗”（静脉或口服药物浓度
11、相当），即生物利用度好“首过效应”：口服药经门脉入肝，部分在肝代谢或与肝组织结合使药效降低,抗菌药物的临床应用宣教,29,可“序贯治疗”（静脉或口服药物浓度相当），即生物利用度好抗菌,2. 氨基糖甙类 “首剂效应”初次接触细菌有强大的杀菌活性，接连接触疗效不佳，需间隔相当长时间后，才能再起作用：“适应性耐药”,抗菌药物的临床应用宣教,30,2. 氨基糖甙类抗菌药物的临床应用宣教30,G-杆菌有效常见球菌效果差厌氧菌、肠球菌无效 联合用药：头孢类、大环类酯类 副作用：肾损、抑制心肌、降低血压、抑制呼吸NM阻滞,抗菌药物的临床应用宣教,31,G-杆菌有效抗菌药物的临床应用宣教31,(三) 介于时间
12、及浓度依赖型间的药物1.大环类脂类(窄谱)G+ 需氧菌、G- 球菌、厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体痰、皮下组织、胆汁中血浓度有抗炎作用有胃肠反应、静脉炎耐药性在增加,抗菌药物的临床应用宣教,32,(三) 介于时间及浓度依赖型间的药物抗菌药物的临床应用宣教3,(四) 其它(糖肽类)1.万古(去甲)窄谱对G+ 球菌与杆菌有强活性对G- 耐药有肾损“红人综合征”,抗菌药物的临床应用宣教,33,(四) 其它(糖肽类)抗菌药物的临床应用宣教33,2. 替考拉宁80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少不良反应万古治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古大多数溶血性链球菌对他耐药,抗菌药物的临
13、床应用宣教,34,2. 替考拉宁抗菌药物的临床应用宣教34,给药方法一次量投到100200ml液体中，3060分钟滴完时间依赖型药应一日多次青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏联合应用最好二联最安全为分开滴注,抗菌药物的临床应用宣教,35,给药方法抗菌药物的临床应用宣教35,特殊情况用药,1.肾功能减退红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱、低毒、联合、足量4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸,抗菌药物的临床应用宣教,36,特殊情况用药1.肾功能减退抗菌药物的临床应用宣教36,特定病原菌感染的危险因素,厌氧菌：近期
14、胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感,抗菌药物的临床应用宣教,37,特定病原菌感染的危险因素厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻,药物热,病情稳定热退又复燃体温高,中毒症状不重常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害)青霉素类、呋喃西林、儿茶酚胺、糖皮质激素均可使白细胞,抗菌药物的临床应用宣教,38,药物热病情稳定热退又复燃抗菌药物的临床应用宣教38,抗感染疗效评价,临床表现是判断疗效的主要依据体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于50，提示治疗失败或是发生了并发
15、症三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等要强调病原诊断，而不是盲目频繁换药或经验性“降阶梯”治疗,抗菌药物的临床应用宣教,39,抗感染疗效评价临床表现是判断疗效的主要依据抗菌药物的临床应用,治疗失败原因,病原诊断错误短期内频繁换抗生素细菌耐药(菌膜L型)治疗过程中发生继发感染，二重感染抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏)，时用时停治疗不及时及宿主状态有关（引流不畅）,抗菌药物的临床应用宣教,40,治疗失败原因病原诊断错误抗菌药物的临床应用宣教40,关于经验性治疗（重症）,耐药可能者、高死亡风险者最初选用抗菌素尽量一次性“到位”，覆盖可能的致病原，而非逐步升级病原菌确定后可降低阶梯治疗治疗不足的原因大多与ESBL和MRSA的存在有关,抗菌药物的临床应用宣教,41,关于经验性治疗（重症）耐药可能者、高死亡风险者抗菌药物的临床,抗生素治疗的参考疗程,肺炎链球菌和其他细菌感染 714天非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天MRSA或流感嗜血杆菌 714天铜绿、不动杆菌、多叶病变或空洞形成、营养不良、G-杆菌引起坏死病变用1421天，必要时可用序贯治疗,抗菌药物的临床应用宣教,42,抗生素治疗的参考疗程肺炎链球菌和其他细菌感染 714天,谢谢！,抗菌药物的临床应用宣教,43,谢谢！抗菌药物的临床应用宣教43,
