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1、,儿童实体肿瘤的放射治疗,放疗科孙菁,1,儿童实体肿瘤的放射治疗1,美国 15岁儿童 新发病例约8400例/年，占儿童死亡原因第二位上海 儿童发病率 男12.0/10万 女10.2/10万按10/10万推算，中国每年新发儿童恶性肿瘤病例可达3万例1/3白血病，2/3实体瘤,2,美国 15岁儿童 新发病例约8400例/年，占儿童死亡原,小儿及成人肿瘤的主要差异,3,小儿及成人肿瘤的主要差异3,常见小儿恶性肿瘤,急性淋巴母细胞性白血病 23%CNS肿瘤 21%神经母细胞瘤 7%NHL 6%肾母细胞瘤 6%HD 5%急性髓性白血病 4%横纹肌肉瘤 4%视网膜母细胞瘤 3%骨肉瘤 3%尤文肉瘤 2%其
2、它 16%,4,常见小儿恶性肿瘤急性淋巴母细胞性白血病,5,5,美国 NWTSG（National Wilms Tumor Study Group） CCG（Childrens Cancer Group） POG（Pediatric Oncology Group） IRSS（Intergroup RhabdomyoSarcoma Study Group） IESS（ Intergroup Ewings Sarcoma Study Group ）英国 UKCCSG（United Kindom Childrens Cancer Study Group ）国际 SIOP（Socit Internat
3、ionale de lOncologie Pdiatrique）近来， NWTSG 、CCG 、POG和 IRSS合并为COG（ Childrens Oncology Group ）,6,美国 NWTSG（National Wilms Tum,小儿肿瘤治疗目标,在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将晚期反应减至最小,7,小儿肿瘤治疗目标在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将,儿童放射治疗须知,尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野当照射野累及脊椎时，一定要包括整个椎体，宽度要包括横突在不影响原发肿瘤的治疗前提下，要保护骨骺照射剂量按不同年龄阶段分档，且需根据个体差异分别对待体位固定十
4、分重要,8,儿童放射治疗须知尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野8,儿童正常组织耐受量,骨：产生生长受阻 TD5/5 10Gy TD50/5 30Gy 发生股骨顶部骨骺滑脱的阈值是25Gy,9,儿童正常组织耐受量骨：产生生长受阻 TD5/5 10Gy9,不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率,10,不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率10,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓全脑 3540Gy/56周脑部小野 4550Gy/56周脊髓（20cm2）30Gy/56周对于神经内分泌和神经认知功能20Gy即可有影响,11,儿童正常组织耐受量脑和脊髓11,儿童正常组织耐受量,造血系统照射范围小于造血骨髓
5、的3%，则对全身血象没有太大的影响造血干细胞具有迁移能力有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受1020Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；20Gy局部骨髓不能再生,12,儿童正常组织耐受量造血系统12,儿童正常组织耐受量,肺全肺照射10岁 25Gy/34周(同成人)HD斗篷野3540Gy，肺炎发病率5%；1525Gy基本消除并发症,13,儿童正常组织耐受量肺13,儿童正常组织耐受量,肾常规分次照射剂量阈值是15Gy若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤,14,儿童正常组织耐受量肾14,儿童正常组织耐受量,晶体在3周至3个月内照射750950cGy时，有60
6、%可能发生白内障1岁以内的儿童发生白内障的频度及进展速度都比成人为高,15,儿童正常组织耐受量晶体15,儿童正常组织耐受量,肝若不用化疗，全肝照射25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎如果用化疗，全肝剂量控制在1215Gy甲状腺文献报道发生甲减的剂量阈值为2030Gy放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显,16,儿童正常组织耐受量肝16,儿童正常组织耐受量,卵巢卵母细胞的LD50为600cGy放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式青春期、生育期更易受射线影响分次照射300400cGy较安全睾丸永久不育 TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睾丸精原上皮最易受损多
7、次小分割照射要比单次大剂量照射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”单次放疗剂量100cGy，正常精细胞计数完全恢复需918个月；200300cGy，恢复需30个月；400600cGy，恢复需5年以上,17,儿童正常组织耐受量卵巢17,横纹肌肉瘤,RhabdomyosarcomaRMS,18,横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma18,RMS：流行病学,儿童软组织恶性肿瘤中最常见美国 15岁 发病率4.5/100万男:女=1.3:1亚非儿童发病率较低诊断时中位年龄4岁具有Li-Fraument综合征及I型神经纤维瘤病的儿童发生RMS的危险度提高30%伴有各种器官的先天畸形,19,RM
8、S：流行病学儿童软组织恶性肿瘤中最常见19,RMS：病理分型,胚胎型 此型占65%主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成SIOP又将胚胎型RMS分为疏松型（葡萄型、非葡萄型）和致密型（分化差、分化好）腺泡型 此型占20%由横纹肌母细胞和大圆细胞组成多形型 此型在小儿罕见，仅占1%由较大的带状及网球拍状的多形细胞、巨核大圆细胞和多核合体细胞及巨细胞组成混合型 大多为胚胎型和腺泡型的混合,20,RMS：病理分型胚胎型 此型占65%20,RMS：发生部位,头颈部 35%脑膜旁(16%)：乳突、中耳、颞下窝、副鼻窦和鼻咽等眼眶(9%)其它头颈部位(10%)：头皮、颊粘膜、口咽、喉和颈部生殖泌尿系 24%
9、睾丸旁、阴道（葡萄样）及子宫膀胱/前列腺四肢 19%其它 22%可发生于躯干、会阴-肛周区域、胆道、心脏、乳房和卵巢,21,RMS：发生部位头颈部 35%21,RMS：播散方式,区域淋巴结累及及原发部位有关眼眶 01%睾丸旁和生殖泌尿系 2030%四肢 1015%远处转移肺、骨髓、骨、肝和脑75%无临床症状,22,RMS：播散方式区域淋巴结累及及原发部位有关22,23,23,IRS制订的临床分型,型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及A 局限于肌肉和原发脏器B 邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为B或C型型
10、肉眼全切除，伴区域播散A 镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及B 完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及C 镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及型 不完全切除，有肉眼残留A 仅活检B 大部切除型 起病时即出现远处转移(肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结)；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性及胸腹膜种植均认为型,24,IRS制订的临床分型型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未,根据TNM系统修订的治疗前分期,25,根据TNM系统修订的治疗前分期25,RMS：治疗方法,手术-尽可能切除原发肿瘤放疗-控制局部或区域残留病灶化疗-使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移,26,RMS：治疗方法手术-尽可能切除原发肿
11、瘤26,RMS：临床试验,IRS 19721978 5年OS 55%IRS 19781984 5年OS 63%IRS 19841988 5年OS 71%IRS 19911997 3年FFS 77%IRS 19992004,27,RMS：临床试验IRS 19721978 5年O,IRS ：放疗方案,剂量：型，非腺泡型，任何部位-不放疗型，腺泡型或5cm/型-CRT 41.4Gy/23Fx/45w型/型6y; 5cm-CRT 41. 4Gy/23Fx/45w6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w6y; 5cm-CRT 50. 4Gy/28
12、Fx/56w随机采用CRT 50.4Gy及HRT 59.4Gy(1.1Gy Bid)范围：GTV+2cm结果：总3年FFS 77%；CRT vs HRT局控率无差异；型的5年局控率：四肢 96%，眼眶 95%，B/P 90%，H/N 88%，PM 84%，其它 90%,28,IRS ：放疗方案剂量：28,29,29,IRS ,30,IRS 30,IRS：选择性剂量减少试验,型 腺泡型：36Gy型 N0：36Gy型 眼眶/眼睑：45Gy型 二步切除：切缘() 36Gy，镜下切缘(+) 41.4Gy型需50.4Gy：N0 在36Gy时缩野至GTV+5mmN1 在41.4Gy时缩野至GTV+5mm,
13、31,IRS：选择性剂量减少试验型 腺泡型：36Gy31,RMS：总结,型腺泡型和所有型患者目前标准放疗剂量为41.4Gy，型均不超过50.4Gy，1.8Gy/天PFS：型80% 型约70% 型约60% 型约30%预后差： 型；腹膜后-骨盆腔部及肢体躯干部；腺泡型鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织,32,RMS：总结型腺泡型和所有型患者目前标准放疗剂量为41.,33,33,视网膜母细胞瘤,RetinoblastomaRB,34,视网膜母细胞瘤Retinoblastoma34,RB：流行病学,儿童最常见的眼眶内肿瘤发病率在活产婴为1:14000至1:34000之间，美国每年新
14、发病例200例男:女=1:1中位年龄：单侧 2岁；双侧 1岁单侧占75%15%多灶性双侧占25%100%多灶（220个肿瘤灶）遗传型多见,35,RB：流行病学儿童最常见的眼眶内肿瘤35,RB：临床表现,在美国大部分限于眼内在发展中国家通常诊断较晚白瞳症（猫眼反射）较大的可见肿瘤或视网膜剥离斜视：内斜或外斜黄斑累及伴中央视野缺损，并丧失融合功能罕见的三处性RB双侧RB加松果体或蝶鞍上区的异位RB可引起颅内压升高、尿崩症预后差,36,RB：临床表现在美国大部分限于眼内36,RB：播散方式,蔓延侵犯视神经，并延其轴索播散到脑部种植到玻璃体并充满整个眼球可突破眼球蔓延到眼眶,37,RB：播散方式蔓延3
15、7,RB：播散方式,淋巴扩散眼球及眼眶缺乏淋巴引流脉络膜及眼睑具有淋巴引流，可播散至耳前及颌下淋巴结血行播散脑、脊髓、骨及软组织等其它器官,38,RB：播散方式淋巴扩散38,Reese-Ellsworth分期,39,Reese-Ellsworth分期39,St.Jude儿童疾病研究医院RB分期法,40,St.Jude儿童疾病研究医院RB分期法40,RB：治疗目标,治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达87%）保存视力使继发肿瘤的危险度减至最小美容,41,RB：治疗目标治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达8,RB：治疗选择,眼球摘除手术仅适用于已无残存视力的患者附于眼球端的视神经必
16、须切除10mm以上避免眼球破裂，促进肿瘤播散义眼有较好的美容效果,42,RB：治疗选择眼球摘除手术42,RB：治疗选择,冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤在眼球中纬线前，没有玻璃体内种植，冷冻探针可到达的小肿瘤在放疗后局部复发的肿瘤光凝固疗法：激光摧毁血供肿瘤4.5mm可达90%控制通常需多次治疗并发症少留下一个无视力的视网膜疤痕，故不应用于黄斑及邻近部位,43,RB：治疗选择冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤43,RB：治疗选择,放射性核素模板近距离治疗常用I125由眼科医师缝在巩膜上肿瘤顶端剂量40Gy并发症少见,44,RB：治疗选择放射性核素模板近距离治疗44,RB：治疗选择,化疗目的是延迟或避免外放疗仍需
17、局灶治疗VCR+Carbo+VP-16 /6疗程或Carbo单药治疗,45,RB：治疗选择化疗45,RB：治疗选择,外放疗保存有用视力视盘内的肿瘤肿瘤扩散到局灶治疗范围外双侧晚期眼内病灶局灶治疗失败后的补救措施治疗眼外或转移病灶,46,RB：治疗选择外放疗46,RB：外照射技术,体位固定很重要必要时使用麻醉镇静剂CT治疗计划确认晶状体、眼球和神经的位置,47,RB：外照射技术体位固定很重要47,RB：外照射技术,双侧病灶相对D型野照射前野+/角膜挡铅覆盖整个视网膜、玻璃体及1cm长的视神经单侧病灶注意避免正常组织损伤（尤其是晶体）单侧D型野一个侧野或侧斜野（高能X线）+一个前野（电子线+角膜接
18、触挡铅）质子射线治疗可免除对另一侧好眼的照射,48,RB：外照射技术双侧病灶48,RB：外照射剂量,标准剂量为4500cGy（40005400cGy）肿瘤较大或玻璃体种植剂量宜高180200cGy/次，每日一次，一周五次,49,RB：外照射剂量标准剂量为4500cGy（40005400,RB：疗效,在美国5年生存率90%外照射眼睛的保留*期 95%期 50%大部分患者视力灵敏度极好（20/40）*若黄斑累及则视力较差 *Blach et al.IJROBP,1996,35:45 *Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826,50,RB：疗效在美国5年生存
19、率90%50,RB：并发症,白内障阈值为1020Gy长期发生率22% (MSKCC)干眼若结膜和泪腺予屏蔽则不常见视网膜病变剂量45Gy则危险度低骨生长异常外照射或剜眼术后可发生,51,RB：并发症白内障51,RB：继发恶性肿瘤,不管是否放疗，危险度增加放射野内危险度更高肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高在美国继发肿瘤死亡率高于RB本身所致及放疗时年龄有关1岁者10年内第三肿瘤发生率22%发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加,52,RB：继发恶性肿瘤不管是否放疗，危险度增加52,肾母细胞瘤,Wilms Tumor，WT,53,肾母细胞瘤Wilms Tumor，WT53,WT：流行病学,占儿童
20、恶性肿瘤9%单侧病变中位年龄39个月；双侧病变中位年龄26个月一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起,54,WT：流行病学占儿童恶性肿瘤9%54,WT：临床表现,无症状腹块（83%）腹痛（37%）发热（23%）血尿（21%）腹部迅速增大贫血肾素升高相关的高血压,55,WT：临床表现无症状腹块（83%）55,WT：分期,期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。肾包膜完整切除前肿瘤未破裂或行活检肾窦血管未累及切缘阴性,56,WT：分期期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。56,WT：分期,期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦）肾实质外血管内癌栓术中或术前行活检
21、或肿瘤破裂，限于一侧腹腔切缘阴性,57,WT：分期期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。57,WT：分期,期：有残存肿瘤，限于腹腔。腹腔或盆腔淋巴结阳性肿瘤穿透腹膜表面腹膜种植术后肉眼或镜下残留因局部浸润而不完全切除肿瘤破裂超出一侧腹腔,58,WT：分期期：有残存肿瘤，限于腹腔。58,WT：分期,期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等肺转移仅CT可见（X片未见）则描述为“CT only”，是否行放疗由治疗单位决定期：双侧病变每一侧独立分期以作出局控有关的决定发生于5%的病例,59,WT：分期期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移59,WT：病理分型,由三类胚胎源性肿瘤细胞构
22、成胚基来源上皮来源基质来源FH（Favorable Histology）型具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分UH（UnFavorable Histology ）型间变型（anaplasia）透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）杆状细胞肿瘤（rhabdoid tumor of kidney，RTK）,60,WT：病理分型由三类胚胎源性肿瘤细胞构成60,Favorable Histology,61,Favorable Histology61,WT：间变型,占WT病例的4.5%及年龄有关5岁患儿中占13%对于弥漫型间变型WT，4药化疗优于3
23、药局灶型间变型WT的预后与相同分期的FH型WT相当,62,WT：间变型占WT病例的4.5%62,WT：CCSK,也许不是真正的肾母细胞瘤类型复发率高倾向骨、脑转移常见肺转移,63,WT：CCSK也许不是真正的肾母细胞瘤类型63,WT：RTK,高度恶性多见于男性患儿，通常小于2岁起源细胞未知可肾外表现可同时发生CNS肿瘤对WT的化疗反应差,64,WT：RTK高度恶性64,UKW 2总的治疗策略（ 19861991 ）,65,UKW 2总的治疗策略（ 19861991 ）65,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划,入组条件SH型期N+和期患者UH型期和期患者放射野包括术前肿瘤床及
24、至少1cm安全边缘N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链弥漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射放疗及手术间隔时间SH型 10天UH型 38天,66,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划入组,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划,放疗剂量SH型：肿瘤床予15Gy，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追加15GyUH型：大野予30Gy若必须全腹照射，全腹剂量限制在25Gy以下，肾脏在12Gy后挡铅，20Gy后部分肝脏也最好挡铅12个月的患儿推荐减少剂量分次剂量1.21.6Gy/次，大部分患儿接受1.5Gy/次,67,SIOP9/GPOH（1989-1
25、994）术后放疗计划放疗,NWTS 5总的治疗策略,68,NWTS 5总的治疗策略68,NWTS 5放疗计划,术后第9天开始放疗除非肉眼残留，总剂量为10.8Gy3cm病灶缩野后追加10.8Gy除非照射野太大，一般分割剂量为1.8Gy/次全肝剂量限于19.8Gy以下对侧肾脏剂量限于14.4Gy以下,69,NWTS 5放疗计划术后第9天开始放疗69,NWTS 5放疗计划,肿瘤床由术前CT或MRI确定包括肾脏+肿瘤+1cm边缘将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼X片及CT均发现肺转移的患者全肺照射剂量为12Gy，12Gy后仍有局部病灶残
26、留可缩野加量7.5Gy或手术切除；“CT only”也许不需要全肺照射,70,NWTS 5放疗计划肿瘤床由术前CT或MRI确定70,WT：疗效,71,WT：疗效71,WT：晚期反应,肌肉骨骼畸形脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等剂量24Gy严重畸形罕见小肠梗阻15年累积危险度17%肾功能不全双侧WT肾衰的发生率为12.722.3%双肾照射剂量1012Gy发生肾衰机会较低,72,WT：晚期反应肌肉骨骼畸形72,WT：晚期反应,弥漫间质性肺炎双肺放疗发生率约13%双肺剂量15Gy和同时应用ActD可增加放射性肺炎的危险度慢性心功能不全（CHF）初次使用ADM的患者和单次
27、或多次复发均使用ADM的患者的20年CHF累积发生频率分别为4.4%和17.4%女性、全肺放疗和左半腹放疗发生CHF的相对危险度增加,73,WT：晚期反应弥漫间质性肺炎73,WT：晚期反应,继发恶性肿瘤15年的累积发生率为1.6%，并随着时间增加而稳步上升治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度 目前提倡的小于1020Gy的低剂量放疗，将进一步减少晚期副反应的发生。,74,WT：晚期反应继发恶性肿瘤74,尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤,Ewings Sarcoma（ES）/PNET,75,尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤Ewings Sarcoma（,76,76,ES：概述,第二常见的儿童骨肿
28、瘤；也可起源于软组织由Jame Ewing于1921年首次描述70%病例20岁黑种人和亚洲人少见小圆蓝色细胞肿瘤（PAS阳性）,77,ES：概述第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织77,ES：临床表现,局部：疼痛（84%），肿胀（63%）全身：发热（28%），消瘦，ESR加快X线特征：葱皮样改变，可见溶骨或溶骨及成骨混合性病损,78,ES：临床表现局部：疼痛（84%），肿胀（63%）78,ES：发生部位,盆骨 20%股骨 20%腓骨 12%胫骨 10%中轴骨骼(脊柱,胸骨,颅骨)/肋骨 12%肱骨 10%其它 16%,79,ES：发生部位盆骨,髂骨尤文肉瘤,80,髂骨尤文肉瘤80,ES:分期
29、,尚无普遍接受的分期系统局限或转移诊断时有25%的病例已有转移50%肺转移25%骨髓转移25%骨转移其它部位少见(如CNS)，通常发生于复发后分期前准备原发灶MRI、胸腔CT、ECT、骨髓活检、LDH,81,ES:分期尚无普遍接受的分期系统81,ES：预后因素,不利诊断时已转移肿瘤体积大位于骨盆LDH水平高大于17岁有利对化疗反应佳,82,ES：预后因素不利82,ES：治疗原则,几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶单纯局部治疗治愈率仅10%治疗应包括全身和局部,83,ES：治疗原则几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶83,ES：治疗方法,VCR/CTX/ADM及VP-16/IFO交替用药仅局部病变
30、的患者在治疗第12周行手术或放疗（若术后切缘阳性则必须放疗）放疗剂量和范围肉眼可见的病灶 55.8Gy；镜下残留 50.4Gy原发灶周围2cm,84,ES：治疗方法VCR/CTX/ADM及VP-16/IFO交替,POG 8346 (19831988),178例ES患者，141例局部病变诱导化疗CTX/ADM 12周 然后CTX/ActD/VCR 50周若可保功能不丧失则手术，否则放疗单纯放疗患者94例，其中40例随机分组照射整骨(20例)：整骨39.6Gy缩野至肿瘤+2cm 达55.8Gy照射肿瘤+2cm(20例)：55.8Gy,85,POG 8346 (19831988)178例ES患者，1
31、,POG 8346 (19831988),5年EFS：局部 51%，转移 23%部位相关的5年EFS远端肢体 65%躯干 63%近端肢体 46%骨盆/骶骨 24%单纯放疗的局控率65%，照射整骨和累及野两组无差异对于EFS有显著影响的预后因子肿瘤对化疗的组织学反应肿瘤大小（vs8cm）,86,POG 8346 (19831988)5年EFS：局部 5,ES：晚期病变的治疗,有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，10岁的患者疗效更差肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者有关转移灶切除的数据资料报道少一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明European trial 对17例晚期ES患者(
32、10例复发,7例多灶)采用高剂量化疗+TBI+干细胞移植，6年EFS达45%,87,ES：晚期病变的治疗有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，,ES：继发肿瘤,CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发生率5060Gy 5%60Gy 20%St Jude报道266例ES幸存者继发肉瘤的累积发生率为6.5%，接受放疗剂量48Gy者无一例发生,88,ES：继发肿瘤CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发,神经母细胞瘤,NeuroblastomaNBL,89,神经母细胞瘤Neuroblastoma89,NBL：流行病学,约占15岁儿童肿瘤的810%美国每年新发病例525例，发病率为10.9
33、5/百万诊断时中位年龄2岁NBL占在出生头一个月内诊断的所有恶性肿瘤的1/2和出生头一年内诊断的1/3原位NBL见于所有1820周胎儿的肾上腺,90,NBL：流行病学约占15岁儿童肿瘤的810%90,NBL：特征,可自发分化和退化在一些4S期年幼患儿中，播散的NBL病灶如肝、皮肤或骨髓转移，也可自发退化,91,NBL：特征可自发分化和退化91,NBL,起源于胚胎神经嵴组织属小圆蓝色细胞肿瘤之一（其它如NHL、ES、RMS）65%的病例血清和尿液中的肿瘤标记（VMA和HVA）升高，且水平越高病情越重,92,NBL起源于胚胎神经嵴组织92,NBL：发生部位,发生于沿交感神经的任何部位常见部位：腹腔
34、 40%脊神经节 25%胸腔 15%盆腔 5%,93,NBL：发生部位发生于沿交感神经的任何部位93,NBL：临床表现,腹部和腰部肿块最常见常规胸片发现纵隔肿块颈胸部肿瘤可引起Horners征或及颈淋巴结肿大混淆脊椎旁肿瘤可呈哑铃状通过椎间孔伸展到椎管内引起脊髓压迫症状盆腔肿块可压迫邻近器官和血管淋巴管致大小便不畅或下肢水肿顽固性腹泻（过多分泌血管活性肠肽）转移相关症状：贫血、发热、骨痛、突眼、蓝色草莓松饼症（新生儿皮肤转移）等,94,NBL：临床表现腹部和腰部肿块最常见94,NBL病灶播散及年龄的关系,68%的1岁的患儿有播散病灶32%的1岁的患儿诊断时病灶局限25%的1岁的患儿有播散病灶6
35、0%的1岁的患儿诊断时病灶局限18%的1岁的患儿为4S期,95,NBL病灶播散及年龄的关系68%的1岁的患儿有播散病灶95,NBL分期法,Evans/DAngio分期法POG分期法INSS分期法（1991）1期：局部肿瘤肉眼完全切除，伴或不伴镜下残留；同侧淋巴结镜下阴性2A期：局部肿瘤未完全切除；同侧无粘连的淋巴结肿大，但镜下阴性2B期：局部肿瘤完全或未完全切除；同侧无粘连的淋巴结阳性；对侧淋巴结阴性3期：未能切除的单侧肿瘤超过中线，伴或不伴区域淋巴结累及；或局部单侧肿瘤伴对侧区域淋巴结累及；或中线肿瘤向双侧蔓延浸润（未切除）或伴淋巴结累及4期：任何原发肿瘤播散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝、皮肤
36、或其它器官（4S期除外）4S期：年龄小于1岁且原发灶局限（1、2A或2B期），播散限于皮肤、肝或骨髓,96,NBL分期法Evans/DAngio分期法96,NBL：预后因素,年龄分期发生部位：颈胸部好于腹部生物学特性N-myc扩增及肿瘤快速进展和临床疗效差相关DNA倍体Shimada组织学分型TrkA（Tyrosine Kinase）高表达5年生存率86%，低表达14%铁蛋白、LDH、神经节苷脂（GD）、神经元特异烯醇化酶等,97,NBL：预后因素年龄97,以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组,98,以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组98,NBL：低危的治疗,POG和CCG报道单纯手
37、术的EFS分别为89%和94%206例2A/2B期患者单纯手术治疗，化疗和放疗留至复发或进展时采用，3年EFS 81%，OS 99%近来COG试验对所有低危患者首选手术，之后密切随访，若有复发可手术则再切除，否则化疗。有症状的患者立即化疗-脊髓压迫、呼吸窘迫、消化道或泌尿生殖道梗阻化疗包括Carbo/VP16和Carbo/CTX/ADM交替进行在低危组的研究中，放疗指征为.有症状.对化疗无反应 .有不利的生物学因素伴局部或区域复发且化疗后仅达PR照射剂量为1.5Gy14次，共21Gy,99,NBL：低危的治疗POG和CCG报道单纯手术的EFS分别为8,NBL：中危的治疗,CCG3881报道经手
38、术化疗(DDP,ADM,VP16,CTX)，3期患者3年PFS 96%，4期婴儿75%，无N-myc扩增的4期婴儿95%，4S期患儿75%所有中危的NBL患者首选手术切除肿瘤和淋巴结术后化疗：组织学分型有利者4疗程；不利者8疗程化疗后未达CR的患者均接受再次手术组织学有利的4期患者的转移灶化疗4次后未CR则手术,100,NBL：中危的治疗CCG3881报道经手术化疗(DDP,A,NBL：中危的治疗,放疗指征尽管已行化疗和/或手术，症状仍进行性恶化伴呼吸衰竭的4期婴儿；或神经症状进行性恶化的3、4期患儿组织学不利的患儿8疗程化疗和手术后达PR按计划完成治疗后3个月出现局部复发经手术后达PR放疗剂
39、量总剂量24Gy(除4S患儿以外)，1.5Gy/次4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射4.5Gy/3次放疗范围靶区：原发灶或术后肉眼/镜下残留灶，由CT/MRI确定2cm边缘若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域,101,NBL：中危的治疗放疗指征101,NBL：高危的治疗,放疗NBL对X线放疗很敏感COG试验中，干细胞移植后予24Gy靶区：化疗后病灶+2cm高强度化疗+自体干细胞移植在采取强化治疗之前，1岁的4期患儿的长期疗效仅1030%，现在可达4060%1岁的4期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括TBI，26年PFS 3060%生物治疗：13-顺式视黄醛酸（13-cis-
40、RA）I131-MIBG治疗,102,NBL：高危的治疗放疗102,NBL：治疗晚期反应,生长障碍生育影响神经精神后遗症内分泌病脏器功能影响心肺副反应继发肿瘤,103,NBL：治疗晚期反应生长障碍103,儿童脑肿瘤,Childhood Brain Tumor,104,儿童脑肿瘤Childhood Brain Tumor104,105,105,106,106,概述,美国每年15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约1700例/年恶性75%，良性22%55%发生于幕下部位小脑脑干总的5年生存率62%,107,概述美国每年15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约,临床表现,幕下型-小脑和脑
41、干中线(小脑/第四脑室)：颅压升高症状(头痛,晨起呕吐)，无局部体征共济失调步态颅神经征幕上型-大脑半球和间脑(丘脑,下丘脑,视交叉)头痛癫痫上运动元神经症状(偏瘫/反射亢进)视力改变内分泌病(下丘脑),108,临床表现幕下型-小脑和脑干108,治疗,手术60%以上首选手术除了位于大脑半球的肿瘤较易完全切除，颅内其它部位肿瘤通常无法手术根治，即使是良性的颅咽管瘤后颅凹综合征：缄默、情绪不稳化疗常用CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM等高强度化疗+自体干细胞移植耳毒性/不育/骨髓抑制血脑屏障,109,治疗手术109,儿童脑肿瘤的放射治疗,髓母细胞瘤放疗应以全颅全脊髓照射(CSI)开
42、始已获公认,缩野局部加量的靶区尚无定论：整个后颅窝or 肿瘤床加部分边缘小于3岁患儿CSI限用照射剂量CSI：高危 3640Gy；中低危 1824Gy后颅窝或肿瘤床+边缘加量至54Gy大部分髓母患儿可治愈（70%）,110,儿童脑肿瘤的放射治疗髓母细胞瘤110,111,111,112,112,113,113,儿童脑肿瘤的放射治疗,幕上型低分级胶质细胞瘤适应征：未完全切除 尽量避免用于80%幕上型高分级胶质细胞瘤包括间变型星形胶质细胞瘤(级)和多形性星形胶质细胞瘤(级)大部分按成人方式治疗全脑照射3540Gy，缩野至局部加量达5560Gy；或全程小野照射5560Gy，范围包括肿瘤及水肿区边缘外2
43、3cm；1.82Gy/次，一周5次,114,儿童脑肿瘤的放射治疗幕上型低分级胶质细胞瘤114,儿童脑肿瘤的放射治疗,小脑星形胶质细胞瘤大多低度恶性，2/3为囊性完全切除且低度恶性，不必放疗病理表现为预后差型、未分化型或多形恶性胶质瘤必须术后放疗低度恶性者照射范围包括病灶外2cm，剂量5055Gy高度恶性者先全脑照射40Gy，然后缩野至局部加量达55Gy，1.82Gy/次,115,儿童脑肿瘤的放射治疗小脑星形胶质细胞瘤115,小脑星形胶质细胞瘤,116,小脑星形胶质细胞瘤116,儿童脑肿瘤的放射治疗,脑干胶质瘤起自延髓、桥脑或中脑，一些作者将下丘脑及丘脑肿瘤亦包括在内一般建议照射野大小在64cm
44、2为最适宜，包括肿瘤区外11.5cm，垂体和视交叉要挡铅剂量通常为5055Gy，1.72.0Gy/次超分割和适形放疗有望提高剂量改善局控位于中脑、丘脑和第三脑室者预后好于位于桥脑和延髓者，长期生存率045%,117,儿童脑肿瘤的放射治疗脑干胶质瘤117,118,118,119,119,儿童脑肿瘤的放射治疗,室管膜瘤发生于脑室或脊髓中央管内层的室管膜，大部分位于幕下低度恶性/脑脊液阴性可予一个包括原发部位、脑室及周围组织的大野，然后缩小野追加剂量，总量达4550Gy高度恶性/脑脊液阳性须行CSI 3040Gy，然后局部追加至4555Gy5年生存率：高度恶性1147%；低度恶性6783%,120,
45、儿童脑肿瘤的放射治疗室管膜瘤120,121,121,122,122,儿童脑肿瘤的放射治疗,颅咽管瘤双峰分布：55%发生于儿童，45%发生于20岁带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性根治性手术易发生医源性的运动、视力、感觉和神经内分泌损伤推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位于前部的病灶除外）照射范围包括肿瘤外12cm，剂量5055Gy，1.72.0Gy/次,123,儿童脑肿瘤的放射治疗颅咽管瘤123,124,124,125,125,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,急性CNS反应急性肿瘤内坏死、囊肿形成脑水肿亚急性CNS反应肿瘤内改变：囊肿形成，出血坏死肿瘤旁白质改变：一过性MRI表现症状远处白
46、质改变：基底节、小脑、脑干/脊髓改变，通常伴神经症状和体征（一过性、永久性）脑白质病,126,儿童脑肿瘤的放疗相关反应急性CNS反应126,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,后期CNS反应神经病变：局灶坏死、肿瘤内/旁坏死、颅神经损伤（、）神经精神病变：记忆、学习能力下降，智力减退神经内分泌病变：生长激素(GH)、促性腺激素(LH、FSH)和肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏继发肿瘤形成：恶性胶质瘤、脑膜瘤神经系统外反应躯体生长眼的影响潜在心血管影响神经系统外致癌作用,127,儿童脑肿瘤的放疗相关反应后期CNS反应127,Summary,放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多晚期病例中取得很好的姑息效果儿童肿瘤放疗发展的目标是以最小的晚期反应而获得最大的疗效确认预后因素以决定哪些患儿不需高强度的治疗，制订个体化的治疗计划发展新技术优化剂量分布，限制正常结构获得的剂量采用新的影像手段使靶区组织的定义更准确,128,Summary放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多,Thank you for your attention,129,Thank you for your attention12,
