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1、外二科 2017.3.15,PICC并发症的预防及处理,掌握,并发症的识别 预防 处理,前 言,经外周静脉中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,简称PICC)的技术自1929年由德国医生Forssman应用于病人后，已有近80年的历史,但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用。近年来,很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人，其技术特点是用高生物相容性的导管由肘前静脉插入至上腔静脉。 PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、无严重并发症等诸多优点,现已被临床广泛使用。,开展10余年主要在国内大、中城市，发展不平衡，未完全形
2、成规模但越来越被重视。目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤患者、颅脑损伤患者。 有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。并发症出现的频次也有所增加。,国内概况,须长期静脉输液化疗刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿,PICC置管的适应症,有上腔静脉梗阻携带感染源，在未查出原因之前乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫）已接受放射性治疗有严重的出血性疾病和凝血功能障碍对导管材料过敏,PICC置管的禁忌症,外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC,误 区,与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间根据患者输液时间的长短合理
3、选择静脉输液通路与患者进行有效沟通早期运用PICC,可有效保护外周血管，更好地提 升护理品质,建 议,PICC并不是一项简单的护理技术操作，它代表的是从置管到完成治疗的整个过程，有较高的技术含量，理应受到护理人员的高度重视！,PICC常见并发症,与穿刺有关的并发症穿刺后并发症,一、与穿刺有关的并发症,1.穿刺失败2.送管不到位3.送管移位4.导管末端进入右心房或心室导致心律失常5.局部出血、血肿6.误穿动脉或神经损伤,（一）送管不到位,原因：1.静脉痉挛2.静脉瓣、静脉分叉多3.静脉有瘢痕、硬化,预防：1.穿刺时保持与病人的良好交流，降低患者紧张程度2.尽量选择贵要静脉3.若有其他血管选择可重
4、新穿刺置管4.若没有其他血管选择可做为中长导管留置（不做首选）,（二）送管移位,原因：1.置管上臂未与身体保持90度2.静脉畸形3.动作粗暴4.肺部病变,预防：1.根据血管的粗 细选择合适的导管2.提高穿刺技术3.提前向患者及家属交代因血管条件差可能穿刺失败的几率,（三）导管末端进入右心房或心室导致心律失常,原因：导管插入过长,预防：1.正确测量导管长度2.及时询问病人，认真听取病人主诉3.操作结束后立即拍X光片4.可根据病人主诉，及时调整导管长度,（四）误穿动脉或神经损伤,原因：1.技术不过关2.人体解剖不熟悉,预防：1.提高穿刺技术，掌握穿刺技巧2.认真听取病人主诉3.误穿动脉拔针时延长按
5、压时间4.如有神经损伤可理疗恢复,二、穿刺后常见并发症,1.静脉炎（常见）2.血栓形成（危害大）3.导管堵塞4.感染5.穿刺侧肢体肿胀6.导管脱出移位,静脉炎的分级标准0级：无临床症状（体征）；1级：输液部位红，伴或不伴有疼痛2级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉4级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物生成，可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出,（一）静脉炎,红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成，瘀斑
6、至皮基层闭锁型：经脉不通，逐步形成机化,静脉炎的分型,发生率高达15.15%常发生PICC置管后1w内，以穿刺后48-72h（3-5d）多见好发于穿刺点上方8-10cm是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症,机械性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当 2、导管置入困难 3、导管未达到预期的位置 4、穿刺侧肢体过度活动 处理 1、热敷或TDP治疗，2-4次/日 2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体 3、避免激烈运动 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管 5、硫酸镁、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂,机械性静脉炎,预防 正确评估置管部位 合理选择置管的时机，化
7、疗前2d 正确摆放置管体位 熟练掌握穿刺技巧 B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端 的位置，使置管更为顺利 早期干预，防患于未然,机械性静脉炎,(二）血栓形成,血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症 血流速度减慢 血液高凝状态,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导 管外周形成血栓） 2、穿刺时损伤血管的内膜 3、封管的方法不规范，导致血栓形成 4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓处理 1、暂停输液，热敷 2、尿激酶溶栓 3、成人导管4F、儿童3F ，定时测量臂围（若大于2cm ） 4、拔管,（二）血栓性静脉炎,病变静脉区呈红肿索
8、条状，明显疼痛和压痛，局部皮温升高。急性炎症消散后，索条状物硬度增加，皮肤留有色素沉着，一般无全身症状。,PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。PICC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。,（三）导管感染,原因 、与无菌技术操作有关 、与不及时换药有关 、与病员的身体状况有关 4、 留置时间的长短有关 处理 1、口服抗生素 2、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管,导管感染,近来一些学者提出“接头学说”理论。
9、50%以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致0.4%的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。 常规送导管前端行细菌培养,导管感染,严格手卫生消毒；最大无菌屏障；洗必泰皮肤消毒;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。,导管感染,（四）导管堵塞,非血凝堵塞导管失去功能中超过40%由此引发血凝堵塞末端开口式导管堵塞中最常见的原因,症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止原因封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序,导管堵塞,预
10、防高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管采取正确的封管技术处理检查导管是否打折 ，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出尿激酶溶栓可采用原位换导管、拔管,导管堵塞,血栓性堵塞 PICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓； 血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘； 患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。,对PICC堵塞物的分析,血凝导管堵塞的应对,溶栓治疗使用负压注射技术尿激酶的浓度为1万-2万U/ml，注入1m
11、l，保留30分钟，回抽后，若一次不能再通，重复操作直至回抽到回血，回抽2-3ml血液弃掉，再用生理盐水冲管。,非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PH值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。,对PICC堵塞物的分析,脉冲式冲管正压封管（推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）,封管手法,（五）过敏性皮炎,原因性别：女性多于男性过敏体质季节因素：夏季汗液分泌刺激皮肤消毒剂：个别透明敷贴：个别,（五）过敏性皮炎,预防评估患者有无过敏体质，合理使用透明敷贴和消毒
12、剂夏季保持皮肤干燥指导患者饮食调理，勿进食刺激辛辣饮食 处理 对透明敷贴过敏者，使用纱布固定导管。 过敏处皮肤可用地塞米松针剂5mg湿敷，每天2次， 或用地塞米松软膏外涂，防止用手抓伤而局部感染。,（六）穿刺处渗血,原因：1.凝血机制异常的病人2.导管自由进出穿刺点频繁3.穿刺位置不好：在活动最多处，皮肤穿刺点于血管穿刺点过近,处理：1.弹力绷带加压包扎2.解决导管自由进出3.选择肘关节上两横指位置进针，导管在皮下走一小段再进血管最佳,（七）单纯穿刺侧肢体肿胀,原因：单纯的静脉回流障碍,处理：1.抬高患肢2.患肢热敷3.手掌活动,（八）导管脱出移位,原因：1.固定不当2.活动过度3.胸腔压力改变,预防处理：1.良好固定导管：胶布、免缝胶带2.穿刺时尽量避免肘窝，选择贵要静脉3.更换敷料时，切忌将导管带出体外，消毒液晾干再贴敷贴4.体外导管须完全覆盖透明敷料下5.U型固定导管末端6.每天监测体外导管长度7.健康宣教：嘱患者脱穿衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠，肘部关节避免剧烈运动，少做屈肘动作，保持敷贴干燥,Thank you!,
