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1、TORCH 孕前咨询及产前诊断和处理要点,生殖医学科 刘辉,参考文献,陈素华，TORCH孕前咨询及产前诊断和处理要点，J.中国实用妇科与产科杂志，2018，34（12）：1332-1335.夏伟，刘兴会等，妊娠期弓形虫感染诊断与处理，J.实用妇产科杂志，2018,34(12)：883-885.贺晶，洪燕语，妊娠期风疹病毒感染诊断与处理，J.实用妇产科杂志，2018,34(12)：892-894.周乙华，妊娠期巨细胞病毒感染诊断与处理，J.实用妇产科杂志，2018,34(12)：885-888.王颖，魏瑗，赵扬玉，妊娠期微小病毒B19感染的诊断与处理，J.实用妇产科杂志，2018,34(12)：
2、890-892.,背 景,TORCH 是 美 国 免 疫 学 家 Andre Nahmia 于1971 年提出的特定的围产期感染病原学概念，包括弓形虫（TOX）、风疹病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）以及其他病原体（微小病毒B19、梅毒螺旋体等），这组病原体妊娠期感染对母体影响不大，但可发生宫内传播，导致出生缺陷。,经过数十年的努力，妊娠期TORCH 感染的筛查模式、诊断标准、出生缺陷三级预防方案等有了巨大进步，国内外相关指南也历经更新，但临床诊疗方案，尤其是妊娠期处理方案仍有一些重要问题悬而未决。,如能通过孕前咨询帮助女性充分认识妊娠期TORCH感染，并给予必要的筛查
3、及处理，将在减少妊娠期感染、预防宫内传播导致出生缺陷方面，具有重大意义。,目录,TORCH孕前咨询的必要性,孕前咨询对象,孕前咨询内容,CMV宫内感染儿症状分度,药物治疗,产前诊断,TORCH孕前咨询的必要性,妊娠期感染可导致宫内感染,TORCH 常见病原体中，微小病毒 B19 感染后具有终生免疫性，CMV、TOX、HSV、甚至RV都可能出现再次感染。相对而言，初次感染孕妇的宫内传播以及子代异常更常见，后果更严重，但孕妇再次感染仍然有宫内传播及子代异常的风险,TORCH病原体感染母体临床表现一般较轻，常缺乏特异性，可表现为一过性发热、乏力、纳差、皮疹，大部分病例是亚临床性感染，无明显临床表现，
4、不易引起重视；但宫内传播可影响子代生长发育，出现流产、死胎、胎儿生长受限、小头畸形以及出生后神经系统永久性后遗症等,妊娠期感染预后评估困难,目前主要采用定量检测病原体特异性 IgG、IgM 水平，进行孕妇感染的血清学筛查；PCR 技术检测羊水中病原体基因拷贝数，诊断宫内感染；影像学方法诊断小头畸形、胎儿生长受限、心脏发育异常等感染胎儿的器质性变化；,妊娠期感染预后评估困难,双份血清观察孕妇外周血抗体水平变化，可以判别孕妇是否感染及感染类型，但不能直接反映胎儿预后；羊水病原体基因拷贝数可以诊断是否发生宫内感染，但不能判断出生时是否会出现感染症状、出生后是否会遗留远期神经系统后遗症；感染胎儿的影像
5、学改变缺乏特异性；没有严重器质性异常的宫内感染儿，出生后是否会出现严重的智能发育落后或渐进性感音神经性听力缺失，无法进行产前评估；妊娠期抗病毒治疗不能阻断或减轻CMV、RV宫内感染。,孕前咨询可将宫内感染防控前移到孕前阶段，例如，通过孕前血清学筛查，及时发现易感、急性感染妇女，指导风疹易感妇女孕前接种疫苗，产生保护性抗体后再妊娠；重点监测易感妇女在妊娠期，尤其是孕早期的血清转化；急性感染妇女短期采取避孕措施等；这些措施可减少妊娠期急性感染，尤其是妊娠期初次感染引起的宫内传播，减少相关出生缺陷。,孕前咨询对象,理论上，所有计划近期妊娠的育龄妇女及其近亲属均可接受孕前咨询，在咨询的基础上选择血清学
6、筛查。近期有流感样症状、有宠物接触史、有急性感染病例或疑似急性感染病例接触史、无水痘及风疹感染史及其疫苗接种史、幼教人员等，应列为重点咨询对象。,孕前咨询内容,血清学筛查对象,主要针对下列高危孕妇：（1）有孕期发热和（或）上呼吸道感染症状。（2）有感染患者密切接触史。（3）有孕前或孕期宠物接触史。（4）夫妻双方或一方有生殖器、口唇或其他部位皮肤疹或疱疹史等。（5）超声检查发现胎儿生长受限、小头畸形、脑钙化、室管膜囊肿、脑室增宽、腹水、胎儿水肿、心包积液、肠管强回声、肾脏强回声、肝大或钙化、胎盘增厚或钙化、羊水过多、羊水过少等异常。,血清学筛查对象,微小病毒B19血清学筛查高危孕妇：传染性红斑患
7、者或有微小病毒B19感染者接触史、不明原因发热、关节痛症状等备孕妇女应在孕前3个月常规进行RV血清学筛查此外，在知情同意基础上，有妊娠计划的育龄女性或早孕期妇女可进行TORCH血清学筛查,血清学筛查方法及判断标准,近年的国内外指南均强调，血清学筛查应定量检测病原体特异性抗体IgG和IgM水平，不可仅检测IgM水平。间隔24周采集双份血清进行检查，观察抗体水平变化幅度，有助于判别某些感染类型。,血清学筛查方法及判断标准,有条件时可检测IgG抗体亲和力指数（AI），协助判断感染类别。IgG抗体AI30%，判断为低亲合力，提示为近期发生（CMV 为近 3 个月内）的原发性感染；IgG抗体AI50%，
8、为高亲合力，提示复发感染HSV-型及型均可引起生殖器疱疹及新生儿疱疹，血清学筛查不必分型。,血清学筛查后管理,CMV 及 TOX 急性感染的孕前妇女，至少间隔6个月再妊娠。CMV IgG、IgM 均阴性的孕前妇女对病毒易感，是妊娠期初次感染及胎儿感染的高风险对象，妊娠后应在孕20周前复查有无抗体转化。CMV感染孕妇夫妻双方均应获得如下告知：初次感染者胎儿感染风险约30%40%，感染儿出现远期神经系统后遗症风险约 20%25%（-2A）；复发感染者胎儿感染风险约1%，感染儿出现远期神经系统后遗症风险约20%25%（-2A）。,CMV相关知识复习,人巨细胞病毒( cytomegalovirus，C
9、MV) 属于疱疹病毒科，其特点是潜伏性感染，一旦感染，机体能有效抑制病毒复制，但不能完全清除病毒，终身处于极低复制水平; 免疫功能低下时，病毒复制可再度活跃，即再激活感染。妊娠期 CMV 感染不引起孕妇发病，但可通过胎盘感染胎儿。胎儿感染后的病情轻重不等，轻者不发生损害或损害轻微，重者可导致畸形、死胎或严重后遗症。,CMV相关知识复习,孕妇 CMV 感染分潜伏性感染和活动性感染。潜伏性感染实际上在孕前已存在，表现为 CMV IgG 阳 性、CMV IgM 阴性，几乎不引起宫内传播。 CMV 活动性感染指体内病毒复制活跃，又分原发感染、再激活感染和再感染 3 种。原发感染指孕前未曾感染( CMV
10、 IgG 阴性) ，孕期首次感染病毒，宫内传播率达 30%50%，其中 10%15%新生儿出生时可出现各种临床表现，包括黄疸、肝脾肿大、死产等。即使出生时无临床表现，随访至 25 岁，25%儿童可发生病变，如感觉神经性听力障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎、癫痫和死亡等。,CMV相关知识复习,CMV感染,潜伏感染,活动性感染,原发感染,再感染,再激活感染,CMV相关知识复习,此外，妊娠前 13个月内的原发感染，约 10% 发生宫内感染。因此，孕期原发CMV 感染引起宫内感染率高，对胎儿/新生儿的损害大。妊娠期免疫功能耐受，可发生 CMV 再激活感染，也可感染新的病毒株，即再感染。因母体已经存在CM
11、V IgG 和特异性细胞免疫，此时体内病毒水平较低，宫内传播率约 2%。因母胎抗体转运，胎儿体内也存在 CMV IgG，能部分中和进入胎儿的病毒，因此，宫内传播对胎儿的影响小，1%的胎儿出生时出现临床表现，严重后遗症少见。,CMV相关知识复习,考虑到成本效益、评估宫内感染的胎儿是否发病以及病情程度的复杂性、缺乏有效干预措施等，无论在发达国家还是我国，有关共识都不建议孕妇常规筛查 CMV 感染。常规筛查反而导致有害的过度干预，引起孕妇不必要的焦虑，浪费医疗资源,CMV相关知识复习,我国妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识明确指出，孕期筛查 CMV 感染的指征是胎儿超声检查发现各种结构异常，有助
12、于明确病因; 另外，如果孕前检查 CMV IgG 阴性，在孕 20 周前需要复查CMV IgG。,CMV相关知识复习,我国专家共识明确指出，有条件者建议在孕前检测 CMV IgG 和 IgM: 孕前活动性感染，可暂不受孕，经 36 个月后再受孕; 孕前 CMV IgG 和 IgM 均阴性，孕期需注意预防原发感染; 孕前 CMV IgG 阳性、IgM 阴性，孕期不可能发生原发感染孕期筛查 CMV 感染，需同时检测 CMV IgM 和IgG，不能单纯检测 CMV IgM,CMV相关知识复习,血清学筛查后管理-CMV,CMV 及 TOX 急性感染的孕前妇女，至少间隔6个月再妊娠。CMV IgG、Ig
13、M 均阴性的孕前妇女对病毒易感，是妊娠期初次感染及胎儿感染的高风险对象，妊娠后应在孕20周前复查有无抗体转化。CMV感染孕妇夫妻双方均应获得如下告知：初次感染者胎儿感染风险约30%40%，感染儿出现远期神经系统后遗症风险约 20%25%；复发感染者胎儿感染风险约1%，感染儿出现远期神经系统后遗症风险约20%25%。,血清学筛查后管理-TOX,TOX IgG、IgM 均阴性的孕前和孕期妇女，对TOX 易感，也是妊娠期初次感染及胎儿感染的高风险对象妊娠期应动态监测抗体水平变化，孕早期每个月复查1 次，孕中、晚期每3个月复查1次，早期发现抗体转化,TOX相关知识复习,弓形虫感染的流行学病史包括: 有
14、食生或者半生猪、羊、牛、犬等动物肉类及其制品史; 有猫、犬等宠物饲养或接触史; 有皮肤黏膜损伤、器官移植、输血史;有免疫功能低下或缺陷史; 母亲妊娠期有上述暴露史等根据中华人民共和国卫生行业标准，弓形虫感染应根据流行学病史、临床表现及实验室检查结果等予以诊断。但胎儿感染者其母体在孕期常没有任何病史或猫宿主接触史，因此并不能仅依靠流行病学资料或临床表现来确定是否对孕妇进行弓形虫血清学检测。,如果血清学检测证实了孕妇弓形虫感染，可进行IgG 抗体亲和力检测以确定可能的感染时间。高亲和力 IgG 抗体提示感染至少出现在 4 个月以前，低亲和力 IgG 抗体提示过去 5 个月内的初次感染，可为产前诊断
15、和咨询提供有用的信息,血清学筛查后管理-RV,RV IgG、IgM 均阴性者，应到属地疾病预防控制中心注射麻风腮三联疫苗，避孕13个月，产生保护性抗体后妊娠。自然感染或接种疫苗后产生的抗体对宫内感染都具有保护作用。不建议 IgG抗体阴性者孕期接种疫苗，但现有资料显示，孕前或早孕阶段接种RV疫苗意外妊娠者，孕妇及胎儿均安全,RV相关知识复习,一般而言，孕妇风疹病毒感染是引起发热程度较轻的出疹性疾病，无需治疗可自愈，但一旦妊娠期风疹病毒经胎盘垂直传播给胎儿却可导致严重不良妊娠结局及出生缺陷儿的发生，甚至新生儿先天性风疹综合征( congenital rubella syn- drome，CS) 。
16、目前我国高龄产妇比例增加，更值得关注的是部分临床医生对风疹病毒感染认识不足或进一步检查的条件限制，导致一些不必要的流产.,微小病毒B19相关知识复习,大部分胎儿感染微小病毒 B19 后可自行缓解，不影响胎儿结局但有研究表明，少数微小病毒 B19 宫内感染是导致胎儿水肿、死胎和自然流产等严重不良妊娠结局的重要原因微小病毒 B19 感染呈全球性分布，人群感染率达 60% 70%以上。传播途径主要为呼吸道传播或手口传播，亦可通过血液传播以及母婴传播,微小病毒B19相关知识复习,母体表现,胎儿表现,胎死宫内,血小板减少,神经系统发育异常,之后可能出现全身瘙痒、面部红斑、关节炎、关节痛,早期会有轻微的症
17、状，如低热、肌肉痛,微小病毒B19相关知识复习,在病毒血症后期( 感染微小病毒 B19 1012 天后) ，血清中可检测到微小病毒 B19 的特异性 IgM 抗体，并持续存在约 5 个月以上 在感染微小病毒 B19 15 天后能检测到特异性 IgG 抗体，数月甚至长期维持高滴度，多数终身可被检测到,微小病毒B19相关知识复习,妊娠期感染微小病毒 B19 风险与职业暴露有关，幼儿园老师、小学老师、家中有学龄儿童的孕妇是发生微小病毒 B19 感染的高危人群母体感染微小病毒 B19 后流产率增加的时期是早孕期和中孕期，感染微小病毒 B19 的孕妇发生胎儿丢失的比率在孕 20 周前为 8% 17%，孕
18、 20 周后降至 2% 6%胎儿非免疫性水肿与微小病毒 B19 感染有关，胎儿水肿的病例中约 8% 10%存在微小病毒B19 感染,血清学筛查后管理-HSV,HSV 临床疑诊感染者应采集患者皮肤或口唇、生殖器疱疹病灶皮损或血液、宫颈分泌物，检测病毒核酸。早、中期妊娠阶段，HSV感染极少发生胎儿感染和胎儿畸形；而晚孕期原发性生殖器疱疹，分娩时新生儿经产道感染风险很高，为了避免产时感染，应该选择剖宫产分娩;有前驱症状或病变的分娩期复发感染，产时感染风险也比较高，也应该选择剖宫产分娩,产前诊断病原学诊断,妊娠期急性感染妇女，尤其是原发性感染妇女，建议在孕中期采集羊水，采用荧光定量聚合酶链反应检测病原
19、体核酸，诊断是否发生宫内感染或胎儿感染,产前诊断病原学诊断,CMV宫内诊断羊水穿刺最佳时间为妊娠21周后，且距离拟诊急性感染至少67周,羊水CMV阳性者，每24周复查1次超声,TOX羊水穿刺最佳时间为孕18周 后，且距离孕妇疑似急性感染至少4周。,诊断RV宫内感染，可采用逆转录PCR（RT-PCR）技术检测羊水RV-RNA,产前诊断病原学诊断,HSV孕早、中期原发感染出现宫内传播、胎儿畸形很少见，如没有胎儿畸形的影像学证据，不建议行羊水穿刺宫内诊断,微小病毒B19急性感染孕妇其胎儿大多预后良好，只有超声显示胎儿贫血和（或）胎儿水肿时，才采用羊水穿刺宫内诊断,定量 PCR 技术可以定量检测羊水中
20、病毒载量，但羊水病毒载量与胎儿预后的相关性尚有争议,药物治疗CMV,中-重度症状的感染儿，出生后1个月内开始口服缬更昔洛韦，每次16mg/kg，每日2次，连续用药不超过6个月。由于治疗效果不确定，不推荐妊娠期使用抗病毒药物预防或减轻宫内感染，也不推荐妊娠期或出生后使用高效价免疫球蛋白预防或治疗先天感染。,药物治疗,RV 不推荐妊娠期抗病毒治疗HSV 有前驱症状或急性感染孕妇，孕36周口服阿昔洛韦，每次400mg，每日3次，也可使用伐昔洛韦,药物治疗TOX,急性感染孕妇口服乙酰螺旋霉素如羊水 TOX DNA 阳性，胎儿超声无异常发现，可联合应用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氢叶酸。感染儿出生后，建议联合应用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和甲酰四氢叶酸治疗1年。,感谢您的观看,
