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1、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,随着中国人口老龄化，疾病谱与死亡谱的改变，脑卒中已,成为威胁我国民众健康的头号杀手。,缺血性脑卒中是脑血管病中最常见,者，约占,75%,，病死率平均,10,15%,，,致残率极高。,溶栓问题,静脉溶栓,动脉溶栓,严格掌握,静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中,2013,版美国急性缺血性卒中治疗指南,2014,年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,静脉溶栓,作为救治缺血性脑血管病的最重要方法,严格筛选适应症及禁忌症：,缺血性脑卒中发病,3,小时内给予静脉溶栓,治疗（,I,类，证据水平,A,）,3,4.5,小时（,I,类，证据水平,B,）,?,发病,3,小时内,?,有神经功能缺损的急
2、性脑梗死,?,年龄,18,岁以上,?,患者或家属签署知情同意书,?,2014,年中国急性缺血性脑卒中诊治指,南,缺血性卒中发病,3,小时内,病史相关：,近,3,个月有较重头颅外伤或脑梗死,;,可疑蛛网膜下腔出血；,近,7,天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；,既往有颅内出血史,;,有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤,;,近期颅内或椎管内手术,;,活动性内出血,检查相关：,血压过高：收缩压,180,或舒张,100,血糖,2.7,已口服抗凝药,1.7,或,15,秒,急性出血倾向：包括血小板计数, 100 x109,48h,内接受过肝素治疗,(,超出正常范围上限,),目前正在使用凝血酶抑制剂或因子抑制剂，
3、各种敏感的实验,室检查异常（、血小板数、或恰当的活性测定等）,提示多脑叶梗死（低密度影大于,1/3,供血区）,3,小时内静脉溶栓的相对禁忌症：,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益,（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对,不能溶栓）,1.,轻型卒中或症状改善的卒中,2.,妊娠,3.,痫样发作后出现的神经功能损害症状,4.,近,2,周内进行过大的外科手术或严重外伤,5.,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,缺血性卒中发病,3,4.5,小时内,?,发病,3,4.5,小时内,?,有神经功能缺损的急性脑梗死,?,年龄,18,岁以上,?,签署知情同意书,?,年龄,80,岁,?,严重卒中（,25,
4、）,?,口服抗凝剂，无论数值为何,?,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,?,其他同,3,小时内,特殊情况的静脉溶栓问题,?,年龄：,80,岁以上，,3,小时内可以，,4.5,小时相对禁忌,?,轻型或快速恢复神经功能缺损：时间窗内未恢复的较严重神经功能缺,损可静脉溶栓治疗，小卒中（小于,5,分）不溶栓治疗。,?,重症（,25,分），,3,小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓相对禁,忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓,?,3,个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选,择动脉溶栓,?,颈动脉夹层所致的脑梗死：发病,4.5,小时内用静脉溶栓可能是合理的,2015,年，动脉溶栓的春天,
5、四项血管内治疗研究大获全胜：,多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定,静脉溶栓,8,个患者,1,个获益,满足静脉溶栓条件患者少（,10%,）,静脉溶栓血管再通率低，特别是大,血管、心源性卒中,血管内介入推荐意见,?,静脉溶栓是血管再通的首选方法（,I,类，证据水平,A,）。,静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误,?,（,I,类，证据水平,B,）,?,发病,6,小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静,脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动,脉溶栓（,I,类，证据水平,B,）,?,由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓,的患者，虽目前有在发病,24,小时内使用的经验，但
6、也应尽,早进行避免时间延误（类，证据水平,C,）,血管内介入推荐意见,?,机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用,可能对血管再通有效（类，证据水平,B,），但临床效果还,需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用,机械取栓可能是合理的（类，证据水平,C,）,?,对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶,栓或机械取栓（发病,8,小时内）可能是合理的（类，证据,水平,B,）,?,紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床,环境下使用（类，证据水平,C,）,指南的更新,适应症放宽,禁忌症减少,动脉溶栓被推荐,血管再通率在提高,静脉溶栓中生命体征的管理,?,吸氧
7、与呼吸支持,?,1.,合并低氧血症患者（血氧饱和度低于,92%,或血,气分析提示缺氧）应给予吸氧，,?,气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管,插管或切开）及辅助呼吸。,?,2.,无低氧血症的患者不需常规吸氧。,静脉溶栓中生命体征的管理,评分,溶栓前,1,次,溶栓后,1,小时内每,15,一次,溶栓后,3,小时内,1,小时一次,溶栓后,12,小时内,3,小时一次,溶栓后,24,小时内,6,小时一次,共,12,次,静脉溶栓中生命体征的管理,?,血压（很重要）：,?,在溶栓前要快速降压，使收缩压,180,且舒张压,100(I,级推荐，,B,级证据）。,?,静脉溶栓后至少,24,小时内维持其低于,18
8、0/100,。,?,治疗初,2 h,每,15,一次（收缩压,180,或舒张压,105,，要提高测血,压的频率）。,?,随后,6 h,每,30,测一次。,?,最后每小时一次直至静脉溶栓后,24 h,。,静脉溶栓中生命体征的管理,?,血糖（很重要）：,?,溶栓后,24 h,内持续高血糖,7.8,提示结局不良,?,l.,血糖超过,11.1,时给予胰岛素治疗。,?,2.,血糖低于,2.8,时给予,1020%,葡萄糖口服或注射治疗。,?,维持在,7.810.3,美国,2013,版急性缺血性卒中治疗指南：,不推荐使用除外的其他任何静脉溶栓药物。,2014,年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：,1.,首选,2.
9、,推荐脑卒中,6,小时内使用尿激酶,100,万,150,万溶,栓治疗,除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部,分梗阻的报道。,静脉溶栓药物选择,溶栓使用方法,推荐在缺血性卒中,症状发作,4.5,小时内，应根据适应证严,格筛选患者，尽快静脉给予溶栓治疗。使用方法：静脉,(0.9,毫克,/,公斤体重,最大剂量,90,毫克,),，其中,10%,静脉注,射，剩余药物,60,分钟静脉点滴,(I,级推荐, A,级证据,),，用药,期间及用药,24h,内应如前述严密监护患者（级推荐，,A,级证据）。,时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑,1,分钟,=190,万神经元坏死,3-4.5,小时静脉溶栓,6,小
10、时内前循环大动脉、,24,小时内后循环大血管血管内介入,尽可能快的血管内介入,尽可能快的静脉溶栓,尽可能快的动脉穿刺,分析显示：血管内再通间隔每增加,30,分钟，,90,天良好预后可能性下降,12%,?,急性脑卒中患者入院到开始溶栓治疗的时间（），是影响卒中患,者预后的重要因素,?,缩短是提高溶栓效率的根本方法，小于,60,?,仅有,30%,患者达到,?,如何缩短？,2014,年,2,月贵州省人民医院溶栓时间表,缩短,DNT,溶栓小组多学科协作团队,多学科联合服务、无缝衔接，提供最优化诊疗,急诊科,急诊预检,静脉溶栓,介入科,血管造影,神经外科,外科手术,机械取栓,放射科,检验科,多模式影像,
11、抽血,神经内科,溶栓小,组评估,优化绿色通道,1,、预检护士快速识别,预检护士全员定期培训,初评：面,-,臂,-,言语,-,时间,立即电话通知卒中小组,缩短急诊停留时间,优化绿色通道,2,、强化多学科联动,卒中小组,7,天,24,小时值班,安装溶栓专线,10,分钟到达急诊接诊,全程陪同检查,途中谈话、签署知情同意,溶栓专线,18286080371,优化绿色通道,3,、全院安装统一绿色通道标识,优化绿色通道,4,、一站式救治,急诊在急诊抢救室旁,急诊预留溶栓床位，就地救治,5,、保障溶栓优先,绿色通道专用章：先诊疗后缴费,20,内启动快速检验,30,内加急报告抽血检验结果,优化绿色通道,6,、快
12、捷缴费,夜间缴费通道,支付宝缴费平台,7,、备溶栓专用药箱,包含溶栓所有常用药物,避免取药延误治疗,优化绿色通道,补缴,费用,CT/CTP,预检护士,快速识别,建立静脉通道,NICU,静脉溶栓,通知病房准备,溶栓专线,签署知情同意,办理入院,途中谈话,抽血送检,影像评估,现场决策,专员接诊,临床评估,无缝链接，更快更通畅,优化绿色通道,与卒中中心建设前相比，时间明显缩短，,60,比例由,18%,提,高到,31%,建立溶栓流程,介入科手术室,保留导尿,超,4.5,小时患者、恶性卒中、,后循环梗死、心源性脑栓塞；,静脉溶栓失败,动脉溶栓,/,介入取栓,病房,出血：神经,外科或,4.5,小时内患者,无溶栓禁忌,静脉溶栓,
