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1、VAP诊治进展,于湘友 新疆医科大学第一附属医院重症医学科,1,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,VAP诊治进展于湘友1呼吸机相关性肺炎诊治进展10/2/20,概念,气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521,2,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,概念气管插管或气管切开中华外科杂志, 2004, 42:15,3,VAP是HAP的重要组成,Can J Infect Dis Med Microbi
2、ol. 2008;19(1):19-53.,3,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,3VAP是HAP的重要组成Can J Infect Dis,肺炎:疾病谱,CAP,HCAP,HAP/VAP,发病率和病死率,MDR 危险因素,住院时间,医院收费,LOS, length of stay; MDR, multidrug resistant.Craven DE. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:153-160.,4,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,肺炎:疾病谱CAPHCAPHAP/VAP发病率和病死率MDR,Young PJ, et al. Ana
3、esthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,5,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,Young PJ, et al. Anaesthesia,VAP流行病学和致病菌,近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2
4、002 State of Art,12/31/2022,6,呼吸机相关性肺炎诊治进展,VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400,7,欧美国家VAP发生率,发生率9%27%病死率3350%,Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.,7,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,7 欧美国家VAP发生率 发生率Scand J In
5、fect,% 住院病死率 by Classification,NS, not significant.Kollef MH et al. Chest. 2005;128(6):3854-3862.,P.0001,P=NS,P.0001,8,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,% 住院病死率 by ClassificationNS, n,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克
6、雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,9,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多
7、药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,10,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,11,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸11呼吸机相关性肺炎诊治,12,主要致病源,内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可
8、以由社区获得，也可以是院内获得。,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.,12,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,12主要致病源内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的,13,VAP的感染源,内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚,Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19
9、-53.,13,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,13VAP的感染源内源性（aspiration）：插管气囊上,14,VAP感染的原因,吸入（ aspiration ）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,14,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,14VAP感染的原因吸入（ aspiration ）J Cl,诊 断,判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物,15,呼吸机相关性肺
10、炎诊治进展,10/2/2022,诊 断判断是否存在肺炎15呼吸机相关性肺炎诊治进展10/,16,VAP最常出现的临床表现,9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）体温升高（69.2%）,Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.,16,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,16VAP最常出现的临床表现9个欧洲国家，27个重症监护单位,诊断方法,金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS),17,呼吸机相关性肺炎
11、诊治进展,10/2/2022,诊断方法金标准：17呼吸机相关性肺炎诊治进展10/2/202,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%,18,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影18呼吸机相关性肺炎,临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugi
12、n J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,19,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,临床肺部感染评分(clinical pulmonary i,简化的临床肺部感染评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,20,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,简化的临床肺部感染评分,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,21,呼吸机相关性肺炎诊治进
13、展,10/2/2022,治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流21呼吸机相关性,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%),22,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用22呼吸机相关性肺炎诊,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,23,呼吸机
14、相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰,痰液的引流,吸痰体位引流,24,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,痰液的引流吸痰24呼吸机相关性肺炎诊治进展10/2/2022,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,25,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流降阶梯治疗25呼吸,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及
15、耐药情况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,26,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,
16、27,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HA,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,28,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性,晚发或MD
17、RHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,29,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,30,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流30呼吸机相关性肺炎诊治,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程,31,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物31呼吸机相关性肺,非药物性措施,32,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,非药物性措施非药物性措施ETFCDCCCCSATS/ IDS,VAP的预防,头部抬高 30-45口腔护理 q6h每日间断唤醒?预防应激性溃疡预防深静脉血栓,Critical Care 2007,33,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,VAP的预防头部抬高 30-45Critical Care,谢谢!,34,呼吸机相关性肺炎诊治进展,10/2/2022,谢谢!34呼吸机相关性肺炎诊治进展10/2/2022,
