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1、外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓
2、性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染术后30天内
3、（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染,SS
4、I发生率 19862019年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 20192019年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol, 2019,20(4):247-280,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免
5、疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素污染或严重污染的手术切口手术持续时间长,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性
6、复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类 类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口 临床感染或脏器穿孔的手术注：类+ 类=我国类,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统
7、计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,什么情况下需要预防用抗生素？,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,全球权威
8、性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,怎样选择预防用抗生素？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相对价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药一般不用喹诺酮类药物（对G+菌活
9、性不够强，在我国G-细菌耐药率高）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；
10、 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟; +甲硝唑 肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺） 革兰阴性杆菌心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌,泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术 葡萄球
11、菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛， B族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟； 涉及阴道时+甲硝唑剖宫产 葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带 后用药）,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC
12、 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法应静脉给药,头孢菌素应在30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,2019,63:59）,抗生素要用
13、多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,美国感染病协会2019年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis, 2019,38(12): 1706-1715 提出两项重要建议：抗生素必须
14、在手术开始之前1小时内给予必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(35d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染
15、率为10%（结、直肠伤为15%）,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时到十数小时,具体情况不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术、整形手术选用第三代
16、头孢菌素 ）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,围手术期预防性应用抗菌药物现存问题从外科角度解读卫生部2009-38号文件和2019-5
17、6号文件文件,38号文件出台的背景,卫生部办公厅2019年3月24日发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文件）以来，取得了一定成效，但也存在一些认识上的模糊空间为继续推进抗菌药物临床合理应用，澄清一下模糊认识，并根据2019年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，医生部办公厅于2009年3月23日又发出200938号文件；48号文件同时废止,38号文件的主要内容,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计划性用药，较易于监控，是加强管理的理想突破口类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多，加强管理
18、影响巨大,问题一：预防性药物使用率过高,3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中 I类切口手术为96.9% 类切口手术为98.9% 类切口手术为99.6%均明显偏高,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（201956号）提出：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,有适应证者，要用得合理,合理选择预防用药 用药时机 用药方法 用药剂量 用药疗程,问题二：抗菌药物选择不合理,过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙星），分别占了I、II、III类切口手术预防用药的14.4%、14.8%和15.3
19、%喹诺酮类对G+球菌杀菌活性不够强，用于预防手术部位感染（大多数是G+葡萄球菌引起的切口感染）并不具有优势,在我国G-细菌耐药率高，不宜用于预防对一般的清洁手术使用三代头孢过多,不同类别切口手术用药类别排序,一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗) 碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南) 糖肽类(万古霉素，替考拉宁) 利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素) 抗真菌药物,问题三：联合用药过多, 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑,问题四：用
20、药时机不恰当,52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.72.4天只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药,问题五：用药时间过长,3557例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为7.4天类切口手术为7.6天类切口手术为10.5天手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天,问题六：用法用量不规范,调查共发现1354例次，值得重视。 内酰胺类抗生素每日给药1次，不可能达到预期效果有的病例单次用药严重超量，如克林霉素1.22.4g, 头孢呋辛8g, 头孢哌酮舒巴坦6g有15.6%的病例术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性,END,
