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1、儿童癫痫的诊治思考,神经科 罗蓉,儿童癫痫vpa,儿童癫痫的诊治思考儿童癫痫vpa,癫痫年龄相关的发生率,儿童癫痫vpa,癫痫年龄相关的发生率儿童癫痫vpa,儿童癫痫vpa,儿童癫痫vpa,构成癫痫综合症诊断的因素,发作起病年龄发作类型症状的进展情况脑电图表现发作间期相关症状和体征病理生理学机制解剖学基础病因学分类遗传学基础,Engel,2001,儿童癫痫vpa,构成癫痫综合症诊断的因素发作起病年龄Engel,2001儿童,癫痫综合症是静止的还是变化的?,能在癫痫患者病程初期进行正确的癫痫综合症分类对于临床实践有很好的指导作用。 然而长期随访的流行病学调查已很清楚地证明在病程中癫痫综合症的分类
2、是会发生变化的。,儿童癫痫vpa,癫痫综合症是静止的还是变化的? 能在癫痫患,根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征1,新生儿期 良性家族性新生儿惊厥 早期性肌阵挛性脑病 大田原（ohtahara）综合征婴儿期 婴儿游走性部分性发作 West综合征 婴儿肌阵挛癫痫（MEI） 良性婴儿惊厥 Dravet综合征 非进行性脑病中的肌阵挛持续状态,Engel,2006,儿童癫痫vpa,根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征1新生儿期Engel,根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征2,早发型儿童良性枕叶癫痫（Panayiotopoulos型）癫痫伴肌阵挛-站立不能发作良性儿童癫痫伴中央颞区棘波（BEC
3、TS）晚发型儿童枕叶癫痫（Gastaut型）癫痫伴肌阵挛失神Lennox-Gastaut综合征（LGS）癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢复合波（CSWS）包括Landau-Kleffner综合征（LKS） 儿童失神癫痫（CAE）,儿童期,Engel,2006,儿童癫痫vpa,根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征2早发型儿童良性枕叶,青少年期 青少年失神癫痫（JAE） 青少年肌阵挛癫痫(JME) 进行性肌阵挛癫痫(PME)无明显年龄相关性 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（ADNFLE） 家族性颞叶癫痫 颞叶内侧癫痫伴海马硬化（MTLE with HS） Rasmussen 综合症 痴笑发作伴下丘脑错构瘤
4、,根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征3,Engel,2006,儿童癫痫vpa,青少年期根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征3Engel,特殊的癫痫情况无其他特征的症状性局灶性癫痫仅有全面强直阵挛发作的癫痫反射性癫痫热性惊厥附加症 （ FS）不同部位的家族性局灶性癫痫 不需诊断为癫痫的癫痫发作情况 良性新生儿惊厥（BNS） 高热惊厥（FS）,根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征4,Engel,2006,儿童癫痫vpa,特殊的癫痫情况根据起病年龄和相关情况排列的癫痫综合征4Eng,常见的癫痫综合症,儿童癫痫vpa,常见的癫痫综合症Idiopathic parti,原发性局灶性癫痫综合症,其
5、特征：1.发作表现与脑电图提示相关区域的局灶性改变2.神经系统检查正常3.无脑结构改变1. Rolandic癫痫2. 良性儿童枕叶癫痫(早发性与迟发性)3.常染色体显性遗传性夜间额叶癫痫,儿童癫痫vpa,原发性局灶性癫痫综合症其特征：儿童癫痫vpa,BECT概述,儿童期最常见的部分性发作，占小儿癫痫15%-24%发作症状起源：中央前回和后回的下部(Rolandic区)发作特征：局灶性发作，简单部分性一侧面部及肢体运动发作，常伴躯体感觉症状，可以继发全面性强直阵挛发作常与睡眠相关遗传倾向常见，轻度男性患病优势预后：3-15岁发病，多于1516岁缓解脑电图：高波幅颞中部中央区棘慢波尖慢波，放电具有
6、游走倾向，可从一侧移行至另一侧，脑电图较复杂，17-19岁多正常,儿童癫痫vpa,BECT概述儿童期最常见的部分性发作，占小儿癫痫15%-2,儿童癫痫vpa,儿童癫痫vpa,并非所有的CTS都意味着BECT,FS/FS+伴CTS某些非进行性脑损伤时合并有Rolandic放电,仍有BECT可能某些非癫痫性事件(睡眠中肌阵挛, GTS)2-3%正常学龄儿童有CTS(仅10% BECT),儿童癫痫vpa,并非所有的CTS都意味着BECT儿童癫痫vpa,BECT变异型,1不典型儿童良性局部性癫痫（ESES) 2良性Rolandic癫痫伴语言及口部运动障碍 3良性精神运动性癫痫,儿童癫痫vpa,BECT
7、变异型 1不典型儿童良性局部性癫痫（ESES),睡眠慢波相脑电持续状态（ESES）,睡眠慢波相痫性放电占描记时程的80%(50%),儿童癫痫vpa,睡眠慢波相脑电持续状态（ESES）睡眠慢波相儿童癫痫vpa,儿童癫痫vpa,儿童癫痫vpa,注意,在现有的AED中，仅苯二氮草类、拉莫三嗪和丙戊酸对发作间期放电具有一定的抑制作用。氯硝西洋在消除放电方面比丙戊酸更有效。在出现ESES的情况下，多数AED对改善EEG和临床症状无效，应早期应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，以尽快消除电持续状态,儿童癫痫vpa,注意在现有的AED中，仅,1、对于伴有临床发作的Rolandic放电，各种AED都可选择，一般单药
8、治疗即可控制发作。2、对于非典型BECT及其他伴有ESES的情况，卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥有可能加重电临床症状，应谨慎应用。3、对没有临床发作的Rolandic放电是否需要药物治疗，早期治疗是否能防止认知损伤、改善神经心理学预后，迄今仍然没有明确的结论。,治疗上的建议,儿童癫痫vpa,1、对于伴有临床发作的Rolandic放,“发呆”的鉴别,失神 不典型失神 假性失神（额、颞叶癫痫） GTCS用AEDs后的将发未发状态,儿童癫痫vpa,“发呆”的鉴别 失神儿童癫痫vpa,典型失神与不典型失神发作的鉴别,儿童癫痫vpa,典型失神与不典型失神发作的鉴别典型失神发作不典型失神发作发作,典型失神与
9、额叶“失神”的鉴别,儿童癫痫vpa,典型失神与额叶“失神”的鉴别典型失神额叶“失神”病因特发性特,典型失神与颞叶复杂部分性发作的鉴别,儿童癫痫vpa,典型失神与颞叶复杂部分性发作的鉴别临床表现典型失神复杂部分性,典型失神发作癫痫发作类型,1. 简单失神（10）发作性意识障碍突发突止不伴其他运动症状持续时间短暂过度换气容易诱发,2. 复杂失神（90）伴自动症伴轻微阵挛成分伴轻微强直成分伴轻微失张力成分伴自主神经症状,临床表现,同一患者可有简单失神和复杂失神90的患者过度换气可诱发失神发作,儿童癫痫vpa,典型失神发作癫痫发作类型1. 简单失神（10）2. 复杂,与典型失神发作相关的癫痫综合症或发
10、作类型,已定义典型失神肌阵挛失神眼睑肌阵挛伴失神未确定的发作类型口周肌阵挛伴失神,已定义的癫痫综合症儿童失神癫痫青少年失神癫痫青少年肌阵挛癫痫肌阵挛失神癫痫未确定的癫痫综合症眼睑肌阵挛伴失神口周肌阵挛伴失神早发性失神癫痫,儿童癫痫vpa,与典型失神发作相关的癫痫综合症或发作类型已定义已定义的癫痫综,肌阵挛失神癫痫,双侧节律性肌阵挛，主要累及肩和上肢，少数累及下肢，常伴双上肢强直性上抬少见的儿童癫痫综合症IGE综合症起病年龄11个月12岁，高峰7岁以肌阵挛失神为主要发作类型23有其他IGE发作类型，如GTCSVPA+LTG为首选治疗难治性病例可尝试左乙拉西坦、妥泰等,儿童癫痫vpa,肌阵挛失神癫
11、痫双侧节律性肌阵挛，主要累及肩和上肢，少数累及下,口周肌阵挛伴失神,1. 起病年领213岁，平均10岁，可持续至成年2. 发作表现口轮咂肌节律性收缩引起反复嘴唇突出或口角向下收缩伴有不同程度的意识损伤，多数患者对发作有知觉3. EEG特点发作期：广泛性34Hz棘慢波，棘波数量不定发作间期：广泛性47Hz棘慢波，局灶性棘慢波、慢波（可合并其他类型的发作，特别是典型失神发作，常有典型失神持续状态（50）,儿童癫痫vpa,口周肌阵挛伴失神1. 起病年领213岁，平均10岁，可持续,早发性失神癫痫,未被确定的癫痫综合症起病年龄13岁典型失神发作，但不频繁EEG:34Hz不规则棘慢波可有GTCS、肌阵挛
12、发作常有典型失神持续状态可有热性惊厥或癫痫家族史长远预后不如CAE,儿童癫痫vpa,早发性失神癫痫未被确定的癫痫综合症儿童癫痫vpa,典型失神持续状态,属于非惊厥性癫痫持续状态可见于任何年龄，在所有IGE中出现率1020临床表现为不同程度的意识损伤，持续数小时，常由睡眠或一次全面强直阵挛发作启动或终止EEG为广泛性3Hz1-2Hz4-6Hz棘慢波持续发放，背景活动变慢一些抗癫痫药物如卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、氨己烯酸可诱发,儿童癫痫vpa,典型失神持续状态属于非惊厥性癫痫持续状态儿童癫痫vpa,失神发作,Fig. 8. Incidence of myoclonic seizures in
13、absence epilepsies (Janz, 1990, 306patients), in comparison with the incidence of absences in JME (Janz, 1990,186 patients). Overlapping between juvenile absence epilepsy (JAE) and JMEIs more common than between childhood absence epilepsy (CAE) and JMEGTCS: generalized tonic-clonic seizures.,Absence
14、s,GTCS,Age of onset51015,CAE,7%,6%,22%,JME,JAE,儿童癫痫vpa,失神发作Fig. 8. Incidence of myocl,儿童失神癫痫-指南,儿童癫痫vpa,儿童失神癫痫-指南美国儿科ILAESIGNNICEFDA批,对各种特发性全面性癫痫综合征选药的评价,一、可选用的药物首选丙戊酸钠1,2,3几项开放非对照性试验, 90% 无发作两项成人*或儿童难治性失神*单盲、安慰剂对照试验82% 发作减少75%或更多血浓度和疗效无相关性拉莫三嗪4,5,7：对青少年失神较儿童失神效果好,对伴有肌阵挛无效乙琥胺2,8： 对失神发作有效，对强直阵挛无效BZD9
15、： 可选用托吡酯： 缺少经验,以失神为唯一(或主要)发作类型的综合征(早发性失神性癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫),1,2 Covanis et al 1982,1992, 3. Aicardi 1994, 4. Panayiotopoulos et al 1993, 5. Schlumberger et al 1994, 6. Covanis and katsalouli 2004, 8. Callaghan et al 1982, 9. Gram et al 1995,儿童癫痫vpa,对各种特发性全面性癫痫综合征选药的评价一、可选用的药物以失神,对各种特发性全面性癫痫综合征选药的评价,
16、二、不应选用的药物卡马西平1奥卡西平1：但可控制强直阵挛发作加巴喷丁11,12：可使失神及肌阵挛加重氨己烯酸、替加宾13：可诱发失神持续状态,1. Perucca et al 1998,儿童癫痫vpa,对各种特发性全面性癫痫综合征选药的评价二、不应选用的药物1.,儿童患者AED治疗的启动,儿童癫痫vpa,儿童患者AED治疗的启动1、常见的癫痫控制发作没有副作用以最,儿童期癫癎面临的挑战,AED治疗的选择：需要考虑的因素癫癎发作类型 药代动力学癫癎综合征的疗效 实验检测的要求病因 剂量需要/用药规范化副作用 初始用药的速度，难易程度安全性 发病率作用机理 费用药物间的相互作用清除途径,儿童癫痫v
17、pa,儿童期癫癎面临的挑战AED治疗的选择：需要考虑的因素儿童癫,正确认识抗癫痫药物的治疗原则,儿童癫痫vpa,正确认识抗癫痫药物的治疗原则儿童癫痫vpa,（一）科学分析适应症,一旦诊断明确，立即开始治疗2006年IALE提出：诊断癫痫三要素1）至少一次发作，且有易感因素2）CT/MRI明显异常，EEG明显放电 发作后Todds麻痹3）发作后带来的病人、家庭的心理障碍,儿童癫痫vpa,（一）科学分析适应症一旦诊断明确，立即开始治疗儿童癫痫vpa,（一）科学分析适应症,下列暂不考虑开始治疗： BECTS仅夜间发作，不伴有全身性发作 发作相隔一年以上 单纯性热性惊厥,儿童癫痫vpa,（一）科学分析
18、适应症下列暂不考虑开始治疗：儿童癫痫vpa,（二）根据发作类型恰当选择AEDs,1）儿科发作类型多样化，不典型2）控制目前发作类型，且还应考虑控制潜在的或未出现的发作类型3）未能正确诊断发作类型而选用AEDs不当可引起加重/出现新的发作类型4）AEDs治疗的矛盾性反应CBZ，VGB，PHT治疗时可使CPS发作5）对于癫痫综合征的病因难确定 难有针对性AEDs,儿童癫痫vpa,（二）根据发作类型恰当选择AEDs1）儿科发作类型多样化，不,广谱抗癫痫药物的概念,对多种发作类型有效不会加重特殊类型的癫痫发作，如肌阵挛、失神理想的药动学特性、良好的安全性真正的广谱抗癫痫药物，意义在于 控制全面性癫痫的
19、各种发作，无加重风险 对于部分性癫痫的发作控制同样有效 在诊断尚不确定时，安全有效地控制病情,儿童癫痫vpa,广谱抗癫痫药物的概念对多种发作类型有效儿童癫痫vpa,(三)合理的单药或联合治疗,单药治疗：在有效治疗剂量下单药治疗控制率可达5070%优点多：依从性好，不良反应少 无相互作用，耐受性好联合治疗：单药治疗失败的难治性癫痫，可提高控制率1020%多药选择原则：化学结构不同AEDs，不同作用机理 广谱，少相互作用，治疗指数较高 不良反应少,儿童癫痫vpa,(三)合理的单药或联合治疗单药治疗：儿童癫痫vpa,抗癫痫药物治疗: 顺序与策略,第一轮：单药治疗第二轮：单药或联合治疗第三轮：联合或单
20、药治疗；评价耐药的原因第四轮：联合治疗；综合评估,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物治疗: 顺序与策略第一轮：单药治疗儿童癫痫vpa,专家建议(Deckers et al., 2003):,首先使用两药联合治疗，仔细评价药物作用效果- 如果无效, 停止第二种药物，开始尝试第三种药物- 如果无发作, 维持联合治疗 1yr ，然后尝试第二种药物单药治疗- 如果发作减少, 开始第二种药物单药治疗的试验,儿童癫痫vpa,专家建议(Deckers et al., 2003): 首,“第二种药物失败” 是初步判断耐药的最低标准,评价耐药的原因评估手术治疗可能性 外科可治疗的癫痫综合征(SRES)外科治疗前的评价
21、非SRES : 外科治疗的可能性很小 无发作可能性很低: 0%50%,儿童癫痫vpa,“第二种药物失败” 是初步判断耐药的最低标准评价耐药的原因,第三轮药物试验,第三种药物的单药治疗 通常适于对第一种和第二种药耐受性差的病人联合疗法(和第一种或第二种) 比第三个单药治疗SFR更高（6vs3%, Kwan and Brodie,2000) 遵循合理的多药疗法,儿童癫痫vpa,第三轮药物试验第三种药物的单药治疗儿童癫痫vpa,（四）停药原则,停药一般在发作停止后25年，经半年至一年撤药下列情况应延长服药时间： 症状性癫痫，器质性癫痫，JME 首次发作为ES，高危癫痫综合征和脑病性癫痫 以前停药失败
22、者，EEG明显异常停AEDs后复发机会 Rolando，Abs，IGE（5-25%） 隐源性或症状性部分性癫痫（25-75%） 青少年肌阵挛性癫痫（85-95% ）,儿童癫痫vpa,（四）停药原则停药一般在发作停止后25年，经半年至一年撤药,抗癫痫药物恶化发作,回顾性分析3874 例患者，其中22 例出现癫痫持续 状态，最后诊断为特发性全面性癫痫 14/22与AEDs有关,IGE误诊用药不当致癫痫持续状态,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物恶化发作 回顾性分析3874 例患者，其中22 例,抗癫痫药物恶化发作,IGE误诊用药不当致癫痫持续状态,14例IGE出现SE，7例为男性7例有癫痫家族史，6例有热
23、性惊厥既往史起病年龄13.2岁（5-20岁），11例介于10-20岁SE发病年龄29.4岁（15-46岁），癫痫病程16.4年（2-41年）,基本资料,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物恶化发作IGE误诊用药不当致癫痫持续状态14例IG,IGE误诊用药不当致癫痫持续状态,评估前综合症分类,8/14诊断为隐源性部分性癫痫 -3/8失神发作伴简单手部自动症，误诊为颞叶起源CPS; -5/8因GTCS前伴轻微的偏转运动误诊为额叶起源sGTCS； -6/8EEG双侧爆发的不对称或频率多变棘慢或多棘慢活动不支持IGE -2/8EEG没有发现可以导致误诊的证据4/14诊断为非特发性全面性癫痫（隐源性或症状性） -
24、发作间期EEG提示为慢背景活动中出现慢的棘慢波或节律性慢波1/14有FC病史，首发癫痫发作为MS，因出现2次不能确定的GTCS, 应用CBZ后出现发作恶化1/14因MS服用VPA后发作控制，但因体重增加改为CBZ,儿童癫痫vpa,IGE误诊用药不当致癫痫持续状态评估前综合症分类8/14诊断,抗癫痫药物恶化发作,恶化发作的类型,这组病人均是用卡马西平！,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物恶化发作5/14失神或肌阵挛发作在频度、时程和程度,癫痫治疗中应重视的问题抗癫痫药物导致的癫痫发作频率增加,1、AED导致的癫痫发作频率的增加，可能是在常规药物剂量时，其血药浓度未超过有效浓度出现的矛盾反应，也可能是药物
25、中毒的表现，甚至可能是惟一的表现。2、AED性脑病用药不当也是原因之一。3、不适当的多药治疗也是原因之一。,儿童癫痫vpa,癫痫治疗中应重视的问题抗癫痫药物导致的癫痫发作频率增加1,对抗癫痫药物引起的癫痫发作频率增加的机制尚不完全了解。在抗癫痫药物中毒时可能因神经毒性作用以及第二次药代动力学效应，使抗癫痫药物的作用扩展至常规剂量未涉及的细胞群，如苯妥英中毒时可阻滞抑制性中间神经元，使兴奋性中间神经元脱抑制，导致癫痫样发放易化。,儿童癫痫vpa,对抗癫痫药物引起的癫痫发作频率增加的机制尚不完全了解。儿童癫,抗癫痫药物和癫痫发作加重,1. Perucca E et al., Epilepsia,
26、1998;39(1):517. 2. Genton P et al., Epilepsia, 1998;39:S26S29. 3. Guerrini R et al., Epilepsia, 1998;39:S2S10. 4. Elger CEet al., Epilepsia, 1998;39:S15S18. 5. Bauer J et al., Aktuelle Neurologue Scand 1996;94:36737. 6. Chadwick D, Epilepsia, 1994;35(Suppl. 5):S96S98.,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物和癫痫发作加重药物易于加重的癫痫发作
27、或综合征丙戊,抗癫痫药物恶化发作,意识到AEDs可以使任何发作类型加重这一问题对各种发作类型和综合症类型做出正确的诊断在伴有失神或肌阵挛发作的综合症者避免使用CBZ、PHT和单一作用GABA能类药物避免使用太多的抗癫痫药（少于3种）在用药过程中一旦发现发作恶化，考虑减量（Type A）或停药（Type B）,AEDs恶化发作的防治,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物恶化发作意识到AEDs可以使任何发作类型加重这一问,抗癫痫药物恶化发作,广谱抗癫痫药优势,许多综合症伴有多种发作类型， 各种发作类型可以出现在病程的不同阶段 综合症的诊断比较困难，特别在起病初期 广谱抗痫药可控制不同发作类型，从而将新 发作类型控制在最低点 广谱抗痫药很少出现发作恶化,儿童癫痫vpa,抗癫痫药物恶化发作广谱抗癫痫药优势 许多综合症伴有,儿童癫痫vpa,儿童癫痫vpa,癫痫临床诊治的过程The Process of Clinical Inference,儿童癫痫vpa,癫痫临床诊治的过程The Process of Clini,谢谢！,儿童癫痫vpa,谢谢！儿童癫痫vpa,
