功能性胃肠诊治进展培训课件.ppt

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1、一、功能性胃肠病的概念与罗马标准,一、功能性胃肠病的概念与罗马标准,人类疾病分为两大类,器质性病变:解剖结构异常并产生相应症状与体征功能性病变：功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGID）功能性胃肠病：消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变,人类疾病分为两大类 器质性病变:解剖结构异常并产生相应症状与,罗马标准,罗马I标准 (1994年)罗马II标准 (1999年)罗马III标准(2006年),罗马标准 罗马I标准 (1994年),罗马标准制定的意义,进一步丰富了医学模式转变的内涵；进一步明确了FGID

2、是一独立临床疾病；研究方法取得了突破性进展；促进了治疗新物的研发。,罗马标准制定的意义 进一步丰富了医学模式转变的内涵；,医学模式的转变,生物医学模式社会、神经和心理生物医学 生物医学-社会-心理,医学模式的转变生物医学模式,FGID是一独立临床疾病,胃肠动力变化内脏高敏感性粘膜免疫炎症和肠道菌群改变脑肠轴双向传入脑肠肽及其受体,FGID是一独立临床疾病 胃肠动力变化,研究方法突破性进展,胃肠道腔内阻抗检测技术三维超声检测法正电子发射计算机断层显象（PET）功能性磁共振（fMRT）,研究方法突破性进展 胃肠道腔内阻抗检测技术,FGID罗马分类（2006）（成人）,A 功能性食道疾病A1功能性烧

3、心A2功能性食道源性胸痛A3功能性吞咽困难A4癔球病B 功能性胃十二指病B1功能性消化不良B2嗳气症B3恶心和呕吐症B4成人反刍综合症C 功能性肠病C1肠易激综合症C2功能性腹胀,C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性功能性肠病D功能性腹痛综合症E 胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1胆囊功能障碍E2 胆道Oddi括约肌功能障碍E3胰管Oddi括约肌功能障碍F 功能性肛门直肠病F1功能性大便失禁F2功能性肛门直肠疼痛F3功能性排便障碍,FGID罗马分类（2006）（成人）,FGID罗马诊断人分类（儿童）,G新生儿和婴儿功能性疾病G1婴儿反食G2婴儿反刍综合症G3周期性呕吐综合症H儿童和青少年功能

4、性疾病H1呕吐和吞气症H1a青少年反刍综合症H1b周期性呕吐综合症H1c吞气症H2 功能性胃肠相关性腹痛H2a功能性消化不良,G4婴儿腹痛G5功能性腹泻G6婴儿排便困难G7功能性便秘H2b肠易激综合症H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合症H3 便秘和便失禁H3a功能性便秘H3b非潴留性粪便失禁,FGID罗马诊断人分类（儿童）G新生儿和婴儿功能性疾病G4,二、功能性胃肠病的病理生理,二、功能性胃肠病的病理生理,胃肠动力障碍,动力障碍与5-HT及其受体、乙酰胆碱及其受体、NO和VIP等胃肠神经递质有关5-HT共有五种受体，即5-HT1R、5-HT2R、5-HT3R、5-H

5、T4R和5-HT5R 5-HT3R和5-HT4R与胃肠动力调节关系密切 5-HT7R对胃肠运动和感觉的调控有重要作用乙酰胆碱（Ach）体内与毒覃碱型M受体结合引起平滑肌收缩和分泌，可分为M1、M2、M3、M4、M5R五个亚型 M2、M3R与胃肠道平滑肌收缩密切相关,胃肠动力障碍 动力障碍与5-HT及其受体、乙酰胆碱及其受体、,功能性胃肠诊治进展培训课件,胃动方”对大鼠十二指肠组织中5-HT3R 表达的影响, 组 别 数量 CT CT 5-HT3R mRNA相对表达量 空白对照值 5 11.42 0.13 0 0.13 1.0(0.91.1) 模型组 5 10.56 0.53 - 0.86 0.

6、53 1.8(1.32.6) 胃动方小剂量组 5 12.63 1.51 1.21 1.51 0.4(0.21.2) 胃动方中剂量组 5 12.20 0.73 0.78 0.73 0.6(0.41.0) 胃动方大剂量组 5 12.24 0.27 0.82 0.27 0.6(0.50.7) 莫沙比利组 5 13.43 1.20 2.01 1.20 0.2(0.10.6) ,胃动方”对大鼠十二指肠组织中5-HT3R 表达,槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠 M2、RmRNA表达 影响（胃窦）, 组 别 数量 CT CT M2、M3R mRNA相对表达 空白对照值 5 3.98 0.13 0 0.31 1.0

7、(0.81.2) 模型组 5 5.14 0.92 1.16 0.92 0.45(0.20.8) 槟榔低剂量组 5 4.6 0.21 0.62 0.21 0.65(0.60.8) 槟榔中剂量组 5 4.48 0.56 0.5 0.71 0.71(0.41.2) 槟榔高剂量组 5 4.38 0.82 0.4 0.82 0.76(0.41.3) 莫沙比利组 5 4.48 0.59 0.5 0.59 0.7(0.51.1) ,槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠 M2、RmRNA表达 影响（胃窦,功能性胃肠病与胃肠激素,中枢神经系统 交感神经系统 紊乱 胃肠激素分泌失调 胃肠运动节奏紊乱 肠神经系统FD患者血浆

8、胃动素水平降低 FD患者空腹及餐后血浆胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）水平下调，血管活性肠肽（VIP）水平升高 HP阳性FD患者，五肽胃泌素水平提高 FD患者血浆MCT浓度降低，生长抑素（SS）浓度增高,功能性胃肠病与胃肠激素 中枢神经系统,功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系,Hp感染 胃粘膜炎症 胃感觉和运动异常 FD患者中Hp感染率在30%80%之间 胃食道反流病（GERD）Hp感染成负相关 Hp感染会增加IBS患者合并FD的机率,功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系 Hp感染 胃粘膜炎,功能性胃肠病与心理社会因素,胃肠门诊中大约42%-61%的FGID伴有心理障碍（焦虑和抑郁）心理社会因素和

9、应激 脑肠轴 消化功能的异常（肠神经的敏感性增高）社会因素所造成的心理障碍也是功能性胃肠病发病原因生物心理社会的医学模式,功能性胃肠病与心理社会因素 胃肠门诊中大约42%-61%的,功能性胃肠病的遗传机制,FGID有一定的家族聚集现象单卵孪生的共同患病率高于异卵孪生，IRS/ 100例，33%患者有家族史调节胃肠感觉、运动和分泌、神经递质相关基因 编码肾上腺能受体、阿片受体、5-HT受体基因及G蛋白B3亚基（GNB3）基因 调节分泌体液编码的脑肠肽：CCK受体基因粘膜炎症的介质和调节因子编码 肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素、白细胞介素（IL）和转化生长因子1（TGF1）等基因,功能性胃肠病的遗

10、传机制 FGID有一定的家族聚集现象,三、功能性胃肠病的药物治疗,三、功能性胃肠病的药物治疗,功能性胃肠病治疗策略的基本原则,建立良好的医患关系 分析FGID的各种影响因素 做好症状处理个性化方案的建立根据病情轻、中、重不同作分类处理心理治疗积极配合中西医结合治疗,功能性胃肠病治疗策略的基本原则 建立良好的医患关系,5-HT受体激动剂和拮抗剂的应用, 分 类 药 名 效 应 5-HT1B/D受体激动剂 舒马曲坦 胃舒张、降低内脏敏感性 5-HT3受体激动剂 YM31636 增加结肠动力 5-HT3受体拮抗剂 阿洛司琼、托烷司琼 降低内脏敏感性、 昂丹司琼、格拉司琼 减弱胃结肠反射 雷莫司琼 非

11、选择性5-HT4受体激动剂 西沙比利莫沙比利 加强LES张力，增加食道蠕动和胃肠收缩力 扎考必利、伦扎必利 加快远端结肠传输 选择性5-HT4受体部分激动剂 替加色罗 加强小肠和结肠传输，降低内脏敏感性 选择性5-HT4受体完全激动剂 普卡必利 加强小肠和结肠传输 5-HT4受体拮抗剂 哌波色罗 减缓胃肠运动，延缓结肠通过时间 但不改变感觉和顺应性 其 他 5-HT7受体调节剂 调节胃肠动力 SSRI ,5-HT受体激动剂和拮抗剂的应用 ,抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用,患者抑郁和焦虑症状常伴同存在 疼痛患者无论有无抑郁，应给予抗抑郁药物治疗三环类抗抑药：阿米替林效果较好不同类型抗抑郁药之间，效果

12、差异明显,抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用 患者抑郁和焦虑症状常伴同存在,心理治疗,认知行为疗法、放松训练 催眠术、心理（精神）疗法、生物反馈疗法等,心理治疗 认知行为疗法、放松训练,四、功能性胃肠的中医药治疗,四、功能性胃肠的中医药治疗,中医药治疗的理论基础,纳差 呃逆 胃 内外环境脾（主运化，以升为顺） 胃肠 诸气上逆 恶心 肠 变化，神经胃（主受纳，以通为用， 动力 呕吐 动 体液因素以降为顺） 紊乱 胃失和降 腹胀 力 失调 腹痛 改 便异 变 外邪、内伤、 情志、体质,中医药治疗的理论基础,中医药治疗FGID的策略,健运脾胃，升清降浊 疏肝解郁，调和脾胃 寒温并用，辛开苦降 温阳补肾，益气

13、活血养阴,中医药治疗FGID的策略 健运脾胃，升清降浊,FGID辨证分型论治,脾胃虚弱胃肠热结胃阴亏虚胃气上逆中药辨证治疗效果有效率达92.5%,FGID辨证分型论治 脾胃虚弱,FGID治疗 大法,补中升阳，和胃降气：补中益气汤、理中汤条达肝气，濡养肝阴：四逆散、一贯煎顺气和中：益胃汤加佛手、香椽通降镇逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黄连、柿蒂、莱菔子等 良姜、丁香、吴芋、肉桂、半夏、苏子、苏叶、乌药、沉香、降香、陈皮、厚朴等升清行气，化湿泄浊：木香顺气汤和沉香交泰丸养阴通降：玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等,FGID治疗 大法补中升阳，和胃降气：补中益气汤、理中汤,中药治疗FGID的药理研究,半

14、夏泻心汤 ：小鼠胃排空明显影响，双向调节 ，胆碱能和5-HT有关 枳实消痞丸：增强胃动力，加速胃排空莪术四逆散：促进胃排空作用旋复代赭汤：促胃动力作用，通过对5-HT系统发挥作用枳术汤（古方）：调整胃肠运动功能 ，可能与影响5-HT有关,中药治疗FGID的药理研究 半夏泻心汤 ：小鼠胃排空明显影响,针灸治疗,根据中医病证诊断疗效标准辨证分型 按经络、神经节段和辨证选穴，足阳明胃经为特点穴多种针刺方法疗程7-15天，1次/天或隔日1次 疗效：有效率为86%97%，治愈率为60%73%,针灸治疗 根据中医病证诊断疗效标准辨证分型,针灸调节胃肠功能机制的研究,研究脾虚与胃肠动力的关系从胃肠粘膜保护作

15、用探讨防御机制从经脉脏腑相关理论探讨足阳明胃经与胃相关的机制,针灸调节胃肠功能机制的研究 研究脾虚与胃肠动力的关系,针灸治疗的神经内分泌免疫网络调控,神经通路：中枢神经系统，自主神经系统和肠神经系统内分泌通路：针灸信息下丘脑垂体肾上腺轴（HPA） 内分泌产生调节；免疫途径：针刺驱体感觉神经末梢，释放神经肽如P物质、生长抑素（SS）、降钙素基因相关肽（CGKP），参与免疫功能的调节。,针灸治疗的神经内分泌免疫网络调控 神经通路：中枢神经系统,其他治疗,按摩推拿治疗，改善胃肠植物神经功能紊乱饮食调理：少吃多餐，细嚼慢咽，基础主食，食不求饱，冷热得当等原则,其他治疗按摩推拿治疗，改善胃肠植物神经功能紊乱,五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题,五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题,进一步规范和强化FGID中医诊断和分型标准（FD和IRS）遵循循证医学原则 难以客观评价分析 中医临床试验设计的特殊性，中医和西医不同 中医FGID临床试验研究报告的规范化 重视复方、成分及经典方临床试验和机制探讨 加强FGID相关的中医基础理论研究,进一步规范和强化FGID中医诊断和分型标准（FD和IRS）,谢谢！,谢谢！,