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1、慢性胃炎,Chronic Gastritis,华西临床医学院 姜礼杰 方傲凌,1,t课件,定义,目 录,CONTENTS,病因与发病机制,临床表现与诊断,治疗,2,t课件,定义,01PART,3,t课件,定义,分类： acute gastritis non-atrophic gastritis 非萎缩性胃炎 chronic atrophic gastritis 萎缩性胃炎 special type of gastritis 特殊类型胃炎,胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生。,定义,1996年新悉尼系统(Updated Sydney System),慢性胃炎： 各
2、种原因引起的胃粘膜的慢性炎症 黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81,病因与发病机制,02PART,6,t课件,病因与发病机制,幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染是慢性活动性胃炎的主要病因与幽门螺杆菌感染有关的2种主要胃炎类型非萎缩性胃炎：过去称浅表性胃炎，病变局限于胃窦部，常有高酸分泌和十二指肠溃疡 多灶性胃炎：常有萎缩和肠腺化生，病变从胃角部起始，向贲门和幽门方向延伸，这一类型胃炎好发胃溃疡和胃
3、癌,幽门螺杆菌与慢性胃炎,病因与发病机制,幽门螺杆菌的致病机制,Hp凭借其螺旋状菌体及鞭毛，易于穿过胃黏液层，在胃黏液与上皮细胞之间的碳酸氢根层长期定植，引发黏膜的天然和获得性免疫，导致持续的胃黏膜慢性炎症，Hp释放的毒素可加重黏膜炎性损伤。,2005年诺贝尔生理学或医学奖,1983年Warren和Mashull发现Hp感染作为慢性胃炎病因的依据,2015+京都全球共识报告：幽门螺杆菌胃炎,病因与发病机制,十二指肠-胃反流,幽门括约肌松驰 十二指肠液、胰液、胆汁反流(吸烟、胃动力) 破坏胃粘膜屏障胃切除手术后 溃疡致幽门变形 H+ 及胃蛋白酶反弥散至粘膜内胆囊切除术后 慢性胃炎,病因与发病机制
4、,其他胃黏膜损伤因素,长期摄食粗糙或刺激性食物、酗酒、高盐饮食药物：非甾体类抗炎药（NSAID）等瘀血：慢性右心衰竭、肝硬化门脉高压症,临床表现与诊断,03PART,11,t课件,临床表现与诊断,慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻 部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等 少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等,临床表现,临床表现与诊断,诊断,病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度2.找出可能的病因或诱因：幽门螺杆菌、药
5、物、酒精或胃十二指肠反流X线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断, 确诊 内镜检查+胃黏膜活检（诊断价值更大） 应力求明确病因，建议常规检查 H.pylori（Hp）,临床表现与诊断,幽门螺杆菌检测,侵入性尿素酶试验组织学检测细菌培养 非侵入性13C- 或14C-尿素呼气试验 血清学检测粪便Hp抗原检测,治疗,04PART,15,t课件,单击添加标题,治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应针对病因，遵循个体化原则有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）Hp阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除H
6、p,中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海）中华消化杂志2013 年,患者为HP阴性,(1) 若怀疑胃黏膜损伤因素导致的慢性胃炎，则应询问患者是否有长期使用NSAIDs药物史，嘱患者停用NSAIDs药物，避免摄入粗糙、过烫、大量刺激性食物，戒烟戒酒。(2) 若怀疑为十二指肠液反流因素导致的慢性胃炎，可给予促胃动力药物如多潘立酮，减少胆汁反流，同时采用硫酸铝镁、考来烯胺有络合胆汁的作用，减轻反流入胃胆汁所致的胃黏膜损伤。,治疗,治疗,抑酸或抗酸治疗：适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者，可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂针对胆汁反流或服用(NS
7、AID)等情况：相应治疗和处理增强胃黏膜防御能力：适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等,治疗,动力促进剂：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者消除致病因子：如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物对症治疗：助消化药物、解痉、补充VitB、C、E等中药：辩证施治，可与西药联合应用其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；恶性贫血，注射VitB12；重度不典型增生，预防性手术治疗，建议内镜下黏膜切除,治疗,患者为Hp阳性,证实Hp阳性的慢性胃炎，无论有无症状和并发症，均应行Hp根除治疗,一
8、般治疗建议患者尽量避免长期大量服用引起胃黏膜损伤的药物（如NSAIDs），改善饮食和生活习惯（如避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期大量吸烟）,治疗,根除HP治疗,成功根除Hp可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状的作用有限 指征： 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者 消化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗方案：常用的有铋剂或/和质子泵抑制剂加两种抗菌药物组成 的三联或四联疗法,治疗,治疗方案,Hp胃炎治疗采用我国第五次Hp感染处理共识推荐的铋剂四联Hp根除方案。 我国第五次Hp感染处理共识推荐Hp根除方案为铋剂四联方案，即质子泵抑制剂(PPI)铋剂两
9、种抗菌药物，疗程为10d或14d。,中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)J. 上海医学, 2017(12):705-708.,治疗,一、标准三联：质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素（根除率不足80%） 1PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID 12周 2PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 12周二、推荐的四联方案：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）+2种抗菌药物（餐后即服）,注：标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maasticht共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40m
10、g，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾 220mg/次，2次/d,治疗方案,中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)J. 上海医学, 2017(12):705-708.,治疗,根除Hp失败的原因：流行病学资料显示在我国Hp对甲硝唑的耐药已超过50%，对克拉霉素的耐药也在逐年增加。根除Hp失败后应根据患者的具体情况采取补救措施。对依从性差的患者，应告知治疗的重要性，选择不良反应较小的药物；对耐药患者，重新选择、组合根除Hp的用药方案；可延长疗程至2周（参考图片中的二线治疗）。,中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)J. 上海医学, 2017(12):705-708.,参考文献,【1】内科学【2】消化系统疾病【3】Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 【4】中国慢性胃炎共识意见（2012年，上海）,中华消化杂志2013 年,33(1):5-16【5】中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）,胃肠病学2017年,22(11) :670-687,THANKS,26,t课件,
