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1、南京医科大学,教学查房 -截肢术,Amputation,情景介绍,时间：2015年2月13日地点：示教室指导老师：xx参加同学：xx主讲人：陈xx,病例概述,姓名：徐xx床号：25床住院号：0000 xxxx科室：骨关节科病区：302病区性别：男年龄：58岁,婚姻：已婚民族：汉族职业：钢厂工人出生地：扬州江都供史者：儿子入院日期：2015-2-2 13:53记录日期：2015-2-2 13:53,病史简介,主诉：外伤致左下肢疼痛、出血2小时。患者xx，性别男，年龄58岁，因外伤致左下肢疼痛、出血2小时于2015年2月2日13:53入住我院，入院诊断为“左下肢毁损伤”。患者2小时前被钢筋砸伤左小
2、腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无腹痛不适在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。,病史简介,患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史，否认药物及食物过敏史。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。,四史,现病史：患者于2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，在当地医院简单包扎
3、后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。患者无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无胸腹疼痛不适。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。,四史,既往史：患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史。个人史：出生并居住于原籍，否认疫水接触史，否认食物药物过敏史，适龄结婚。有吸烟饮酒史，吸烟20年1包，喝酒15年1/2。家族史：家人身体均正常，否认家族中有遗传病史。,五方面,饮食：一
4、天三顿，以面食为主，喜清淡。休息与睡眠：睡眠质量差。排泄情况：正常。日常生活与自理：部分自理能力缺陷，由家人照顾。嗜好：吸烟喝酒。,六心理社会,精神状况：良好心理状态：担心行走及自理情况。性格及交往能力：开朗，能与人积极交谈。对疾病的认识：缺乏。经济状况：一般，有农保。家庭情况：家庭和睦。,体格检查,T：36.5 P：74次/分 R：20次/分 BP：102/61mmHg神志清楚，痛苦面容，精神正常，营养中等，发育良好。平车推入病房，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，未扪及浅表淋巴结肿大未扪及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。乳突无压痛。耳鼻无出血，
5、无鼻翼煽动。口腔黏膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。,体格检查,两肺呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，触之无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，无明显病理性杂音。腹部平软，为胃肠型蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，无气过水声。肛门外生殖器未检及异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：脊柱呈正常生理弯曲，棘突无明显叩压痛，骨盆挤压分离征（-）。左小腿中段以下，包括足踝部皮肤软组织广泛脱套，出血不止，床上面布满大量异物，四处可见骨折断端，足背动脉不可及，腘动脉可及，
6、肢体远端感觉缺失，血运极差。,实验室及器械检查,2015-2-2 我院X片：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。2015-2-3 全血：RC:2.181012/L HGB:69g/L 淋巴细胞百分比：9.22015-2-3 血清：白蛋白：28.2g/L 总蛋白40.3g/L 球蛋白：12.1g/L 葡萄糖：8.0mmHg/L C-反应蛋白：21.11mg/L2015-2-5 全血：RC:1.91012/L HGB:60g/L,实验室及器械检查,2015-2-5 颈椎正侧位片：颈椎骨质增生。2015-2-5 腰椎正侧位片：腰椎轻度骨质增生。2015-2-5 全胸片：两肺纹理增多，未见明确实质性病灶。2
7、015-2-10 CT头颅平扫：未见明显异常。 2015-2-10 膝关节正侧位片：左胫腓骨大部分骨质缺损。,目前患者存在的问题,疼痛 与手术、创伤有关。幻肢觉、幻肢痛 与截肢术有关。有感染的危险 与肌体抵抗力低下及手术有关。睡眠形态紊乱 与患肢疼痛及焦虑等有关。自我形象紊乱 与截肢手术致机体残疾有关。有跌倒的危险 与机体残疾失去平衡有关。自理能力下降 与截肢手术及术后绝对卧床有关。焦虑 与担心截肢手术致残，自理能力下降等有关。知识缺乏：缺乏疾病及相关锻炼知识 与知识来源少有关。潜在并发症：下肢深静脉血栓。潜在并发症：残端水肿和萎缩、残端溃疡和窦道、出血和水肿、残端挛缩。、,护理措施,疼痛 与
8、手术、创伤有关。1.评估疼痛性质；2.遵医嘱适当使用止痛药；3.非药物：转移注意力等。,护理措施,幻肢觉或幻肢痛 截肢术有关。1.耐心解释并及时疏导，使病人接受事实；2.心理诱导和心理治疗，给予病人极大帮助和照顾，通过暗示、说服、诱导，使病人学会转移注意力；3.可轻叩神经末端，配合针灸、物理治疗等；4.早期配假肢；5.不主张药物治疗。,护理措施,有感染的危险 与肌体抵抗力低下及手术有关。1.监测病人生命体征尤其是体温的变化；2.护理操作及治疗遵循无菌操作；3.每日定期消毒并及时更换敷料；4.遵医嘱使用抗生素；5.积极采取支持治疗及内科治疗。鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物；
9、鼓励患者多饮水，易消化饮食，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。,护理措施,睡眠形态紊乱 与患肢疼痛及焦虑等有关。1.为患者提供良好的睡眠环境；2.满足患者身体舒适的需要，睡前帮助患者完成个人卫生护理，选择合适体位，放松关节和肌肉；3.教会其转移注意力；4.遵医嘱使用止痛药，安眠药等；5.建立良好的睡眠习惯。,护理措施,自我形象紊乱 与截肢手术致机体残疾有关。1.耐心解释并及时疏导，使病人接受事实；2.与病人一起制定功能锻炼计划，安置假肢计划等，使其融入到大家庭；3.鼓励患者多与人沟通交流，条件允许下多进行户外活动；4.推荐成功病例与病人分享。5.早期配假肢。6.鼓励家庭与社会支持。,护理措施
10、,有跌倒的危险 与机体残疾失去平衡有关。1）跌倒危险因素评估，做好标识。2）与患者讲述如何预防跌倒，教会其起床三部曲等。3）尽量家属24h陪伴。,护理措施,自我形象紊乱 与截肢手术致机体残疾有关。1.耐心解释并及时疏导，使病人接受事实；2.与病人一起制定功能锻炼计划，安置假肢计划等，使其融入到大家庭；3.鼓励患者多与人沟通交流，条件允许下多进行户外活动；4.推荐成功病例与病人分享。5.早期配假肢。6.鼓励家庭与社会支持。,护理措施,自理能力下降 与截肢手术及术后绝对卧床有关。1.做好病人基础生活护理，保持床单位的清洁；2.用物置于患者触手可及处；3.保证患肢正确、舒适位置。,护理措施,焦虑 与
11、担心截肢手术致残，自理能力下降等有关。1.心理护理：以热情诚恳态度与病人接触，耐心交谈，讲明截肢的必要性及预后；使其消除自卑等情绪，及早回到正常生活中；2.协助病人做好日常活动；3.指导其功能锻炼；4.讲述同种病例康复效果，讨论假肢安装计划，训练计划。,护理措施,知识缺乏：缺乏疾病及相关锻炼知识 与知识来源少有关。1.给病人讲解疾病及相关预后、用药知识。2指导其功能锻炼。3开始用拐杖下地活动需有人陪护。4嘱病人在锻炼中循序渐进，不可操之过急。,潜在并发症：下肢深静脉血栓。1）注意观察小腿情况，尤其是末梢循环。2）鼓励患者进行床上主动被动运动，并请允许，及早下床，并且要有家人陪护。3）勤翻身、按
12、摩。4）功能锻炼。5）遵医嘱使用抗凝药物，注意观察疗效及不良反应。,护理措施,护理措施,潜在并发症：残端水肿和萎缩。 1.残端妥善包扎，骨突出用软棉垫衬护，弹力绷带裹扎。2术后抬高残端。3弹力绷带包扎不可过紧。4加强残端活动，改善局部血液循环。5.残端给予适当均匀压迫，促进组织收缩，经常按摩拍打。,护理措施,潜在并发症：出血和血肿 1.床旁准备止血带或砂袋，以备大出血时及时止血。2一定要床旁交接班，严密监测生命体征的变化，注意倾听病人主诉，观察伤口渗血情况。3对严重出血，或血肿反复发生者，则需手术探查止血。4告知家属床旁备的止血带或砂袋的重要性不得随意取走。,护理措施,潜在并发症：残端溃疡和窦
13、道形成。 1.为促进血液循环，用烤灯照射加温，并注意残端皮肤的按摩、拍打，提高皮肤耐磨耐压能力。2保持残端清洁干燥，勤换药，做好皮肤护理。3如发生根据情况及时清创，合理使用抗生素。,护理措施,潜在并发症：关节挛缩。 1.保持残肢伸展位或功能位。2.预防性使用镇痛药物，防止肌肉疼痛痉挛3截肢后保持正确体位，躺、坐时不让残端下垂。4.伤口愈合后及早进行功能锻炼。鼓励病人勤翻身，俯卧时腹部及大腿下放一枕头，嘱病人用力下压软枕，增强伸肌能力。5.鼓励患者自主运动。避免长时间坐位。,南京医科大学陈xx,截肢术,Amputation,概念,截肢术是指经骨或关节将已丧失生存能力、危害病人生命和没有生理功能的
14、肢体截除的外科手段，是一项破坏性的手术。,conception,万不得已的手段,对于患者来说，截肢就意味着终身残疾。由于截肢而突然改变了患者的人生，这种突如其来的打击往往使病人的心理受到了极大的冲击，从而导致了一系列的心理问题，造成躯体相应生理功能障碍。因此，在行此手术前必须认真考虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征得本人或家属的同意。,手术指征,（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等。）（二）严重的感染危及病人生命时（如严重的气性坏疽、继发败血症等。）（三）恶性肿瘤，预防转移或需减轻局部症状。（四）肢体已发生坏死者（如某些血管疾病
15、。）（五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等。）,indiction,目的,挽救生命。为创造一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。,purpose,截肢平面的选择要求,1、考虑术后的效果。2、尽可能保留肢体的长度：有利于残肢本身能发挥出最大的作用。3、有利于安装假肢：有利于义肢的作用。4、特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。,残端组织的处理,皮瓣：残肢端的皮瓣必须有良好的血运和感觉，有适当的松动度而又不多余。肌肉：一般可以在截骨平面稍远侧切断，使其回缩后的残端恰位于截骨平面。现代假肢技术要求残端外形呈圆
16、柱形而不是圆锥形。神经：神经切断后残端不可避免地会形成神经瘤，病人常因瘢痕压迫而疼痛。故术中应将神经轻轻向远侧牵拉，用锐刀快速切断，使近侧残端回缩到截骨平面以上的健康组织中。极大的神经切断需0.5%普鲁卡因封闭注射。,残端组织的处理,血管：处理肘膝关节以上的大血管时宜先结扎后切断，近端动脉行双重结扎。对小血管的处理可用细丝线结扎或电灼。使用止血带处理血管后，松解止血带处理彻底止血。未用止血带的截肢宜先结扎主要动脉，而后结扎伴行静脉。骨：宜在截骨平面环形切开骨膜后向远侧剥离，而后将骨横行锯断。但不可过分剥离骨膜，以免导致环形的死骨形成。引流：可在关闭伤口时放置引流物，引出伤口内的渗血和渗液，以减
17、少组织的炎性反应和感染机会。,截肢平面的选择,前臂肘关节以下18cm (8cm)上臂肩关节以下20cm (13cm)小腿膝关节以下15cm (5cm)大腿髋关节以下25cm (15cm),皮瓣设计要求,皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜。上肢皮瓣前、后瓣等长。下肢皮瓣前瓣长于后瓣。手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧。,截肢术常见护理诊断/护理问题,疼痛 与手术、创伤有关。患肢觉或幻肢痛 截肢术有关。有感染的危险 与肌体抵抗力低下及手术有关。睡眠形态紊乱 与患肢疼痛及焦虑等有关。自理能力下降 与截肢手术及术后绝对卧床有关。营养失调：低于机体需要量 与手术创伤及摄入量不足有关。焦虑 与担心截肢手术致残，自理能
18、力下降等有关。知识缺乏：缺乏疾病及相关锻炼知识 与知识来源少有关。潜在并发症：残端水肿或萎缩、残端溃疡或窦道、出血和水肿、残端挛缩。,截肢术常见护理诊断/护理问题,潜在并发症：下肢深静脉血栓。有跌倒的危险 与机体残疾机体失去平衡有关。有皮肤完整性受损的危险 与卧床及切口有关。,护理要点,心理护理一般护理：做好基础护理，安置正确体位，下肢抬高，鼓励其合理饮食，鼓励高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。评估跌倒、压疮、日常活动能力因素，并采取相应措施及给予健康教育。病情观察：监测生命体征，注意观察残端皮肤、血运、感觉及引流等情况。药物治疗：遵医嘱使用抗感染、消肿、止痛、抗血栓等药物。并注意观察
19、疗效及药物不良反应。功能锻炼。,健康教育,正确摆放残肢体位，继续使用弹力绷带包扎患肢继续加强功能锻炼。注意截肢部位清洁。合理营养饮食。鼓励患者多参加社会娱乐活动。出现下列情况及时会诊： a、残端红、肿、热、痛； b、幻肢觉和幻肢痛； c、残端骨突起； d、关节挛缩； e、残端溃疡和窦道。,幻肢痛,概念,幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。各种药物治疗往往无效。对幻肢痛的发生原理，目前尚无统一意见。,治疗方法,针灸疗法：一般效果较好。药物治疗：中枢性镇痛药
20、（阿片类和弱阿片类）；钠通道阻滞剂；抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林效果好，不良反应轻；ASARDS;其他类：肌肉松弛药等。神经阻滞治疗：交感神经组织、星形神经节阻滞。外科治疗：神经根切断术等，早期手术缓解率高，但并发症多且反复发生率高。心理治疗：催眠疗法、行为疗法、精神疗法等。,护理,1.心理护理：鼓励患者面对截肢事实，与患者交谈，讲明截肢是为了保全生命，使患者敢于正视截肢的事实，向患者讲解安装假肢及其功能状况的相关知识，介绍同类患者与之交谈，使其对生活充满信心。2.评估疼痛：通过与患者交谈，了解其自我感受，并对患者的表情、活动、睡眠及饮食等方面进行全面评估。采用数字分级法( NS) 对患者的疼
21、痛进行评估，即轻度( 3 分以下)、中度( 4 6 分)和重度( 7 10 分) ，根据评估结果采取合适止痛措施。3.残端护理：术后抬高患肢，以促进静脉血液回流。,负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）,概念,VSD是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。,原理,负压：可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进了局部的血液循环加速，刺激组织新生。封闭：半透膜的密封阻止了外部细菌进入
22、创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开创面变为闭合创面。引流：全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应”，阻断病理反应链，防止多器官功能障碍综合症的启动。,适应症,1）创伤：大面积皮肤缺损，挤压综合症等。 2）骨科：开放性骨折合并软组织缺损，肌腱外露或骨外露 慢性骨髓炎合并创面，经久不愈合，骨筋膜室综合症。3）普外科：腹腔内感染，部分消化道瘘，急性重症胰腺炎等。4）烧伤：陈旧性烧伤创面，新鲜的烧伤创面等。5）其他：糖尿病性溃疡，褥疮，植皮后对植皮区保护等。,禁忌症,1）活动性出血；2）癌性溃疡；
23、3）凝血功能障碍。,护理要点,1、妥善固定引流管，紧密连接。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。 2、保持创面持续有效的负压是引流，一般应维持负压在0.017-0.06MPa。负压值过低引流效果不佳，负压值过高容易导致出血 。3、确保各管道通畅，通常引流液量约为每24小时20200mL，性状多为暗红色血性，如引流出大量鲜血，且患者出现休克征象，应立即报告医生、终止吸引。引流不畅可用20ml注射器向外抽吸或用09生理盐水1020ml冲洗管道，必要时予更换引流管。,4、严格执行无菌操作，预防感染：引流瓶每天常规更换，更换前应阻断压力，夹闭近端引流管。负压瓶的位置要低于创
24、面。一次负压密闭引流可维持有效引流57天，一般在7天后拔除或更换 。使用过的负压瓶可用500mg/l的含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密封备用 。5、密切观察与记录：观察负压源的负压力是否在规定范围内、VSD敷料是否塌陷、引流管管型是否存在、创缘皮肤情况；监测生命体征变化，观察并记录引流液的颜色、性质、量。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期缝合或植皮。PS：负压吸引有效的标志：填入残端的VSD 敷料塌陷、引流区无液体积聚、引流管通畅且无大量鲜血导出、负压值在正常范围内。,护理要点,护理要点,6、创面护理：黏膜薄膜区的皮肤容易发生水泡，在贴膜时应避免过度牵拉皮肤，对
25、透明膜过敏者48-72h更换1次或立即停用，直至创面反应消失，一般透明贴膜57d更换1次。7、饮食指导：创伤截肢术后加上负压吸引，每天均有大量体液和蛋白质的丢失及感染的消耗，容易发生负氮平衡，必须给予适量的补充，才能增强抵抗力，促进伤口恢复。应鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物；鼓励患者多饮水，易消化饮食，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。8、肢体功能锻炼：患者残肢创面周围皮肤都被薄膜包裹，在加强肌肉功能锻炼的同时，避免松脱造成无效负压，应根据具体情况进行功能锻炼指导，活动时要适度。,论,讨,吧,言,发,来,我,讨论,燕子老师：今天我们大家在一起学习了关于截肢这个知识，陈同
26、学讲的很详细，每个知识点挖的也比较深。那么大家现在好有什么问题呢？xx：病人的首优问题是知识缺乏而不是疼痛。护理方面对于患者来说最重要的还是病人的依从性问题。燕子老师：陈同学的护理诊断顺序应该调整一下，目前患者最主要的问题还是睡眠形态紊乱和感染。病人的依从性确实很重要，这个病人就属于不听话型，你说了，他不一定执行，接受能力也相对较差，所以对于提高病人的依从性方面有待加强。,讨论,xx：护理诊断可以再添个舒适度改变。燕子老师：这个病人自我活动能力还好，提个自理能力下降也可以了。xx：一切护理诊断的提出应该根据病人的情况来，在现病史中就应该可以体现。像疼痛这个诊断，在现病史中体现不出来，应该评出病
27、人目前疼痛是几级。另外还有，现病史中关于病人的残端情况未提及。最后，像压疮，下肢深静脉血栓这两个问题也可提出来。燕子老师：这位同学说得很好，疼痛在骨科是个很常见而且很重要的问题，每个房间墙上都有疼痛评分量表，可以评估病人的疼痛程度。,讨论,这个病人活动能力很好，发生压疮几率很小，但是下肢深静脉血栓对于下肢受伤这种病人还是很常见的。所以我们可是经常会用万脉舒、亿诺佳等抗凝药来防止病人发生血栓。另外我认为病人应该还存在跌倒的危险，上次病人下床上厕所，刚坐到马桶上就跌倒了，还好只是碰到了残端，当然这件事，这个陈同学还不知道。所以家属陪伴也是很重要的。 还有同学有问题吗？,讨论,那我就来总结一下吧。关
28、于VSD引流负压在我们骨科都是统一的0.017-0.06MPa，这个晓得一下。VSD连接管是不方便更换的，在临床上我们也会常常遇见引流管堵塞等情况，就会打电话找人修，我也会去请教他们，遇到问题，就要去思考，去钻研，希望大家都能坚持这一点。病人在很多并发症出现之前往往都是有先兆的，所以我们要注意观察，比如手外科断肢再植是如何观察血运的；预防感染发生要观察什么等等。对于患者的功能锻炼、拍打，夹枕头等情况我们也要根据患者实际情况，看看医生怎么说，才能允许病人进行，在医生指导病人如何锻炼时，我们也可以跟着学学，这样拓宽一下眼界。总之，小陈同学做的很详细，相信大家学到了不少知识！,End,Thankyou,欢迎批评指正,PS:加下划线是修改及补充部分。,
