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1、抗心绞痛药专题知识培训,抗心绞痛药专题知识培训,心绞痛是以发作性胸痛或胸部不适为主要临床表现的暂时性心肌缺血性疾病。其最常见的原因为冠状动脉粥样硬化，临床90以上的心绞痛与此有关，故又称为冠心病。1980年，我国第一届内科学术会议采用1979 年世界卫生组织制定的标准，分型如下：,抗心绞痛药专题知识培训,2,心绞痛是以发作性胸痛或胸部不适为主要临床表现的暂时性心肌缺血,（一）劳力型心绞痛：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。包括初发型，稳定型及恶化型。初发型心绞痛是指病程在一个月内，此型病势有逐步加重的倾向。稳定型心绞痛是指
2、病程在一个月以上，病情基本稳定。恶化型心绞痛是指同等活动量所诱发的心绞痛发作频度、严重程度及持续时间突然加重，病情呈恶化趋势。,抗心绞痛药专题知识培训,3,（一）劳力型心绞痛：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧的情,（二）自发型心绞痛，其特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。有明显心电图改变者，又称变异型心绞痛。初发型劳力型心绞痛、恶化型劳力型心绞痛及自发型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”,抗心绞痛药专题知识培训,4,（二）自发型心绞痛，其特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无,临床上用于治疗心绞痛的药物主要
3、有三类：硝酸酯类，受体阻断药和钙拮抗药，这三类药均可降低心肌耗氧量，其中硝酸酯类及钙拮抗药能解除冠脉痉挛而增加心肌的供氧。另外，一些新型的抗心绞痛药，如尼可地尔（nicorndil）可通过促进K+通道开放，扩张血管而产生抗心绞痛作用。,抗心绞痛药专题知识培训,5,临床上用于治疗心绞痛的药物主要有三类：硝酸酯类，受体阻断药,常用的抗心绞痛药只能缓解症状，而不能从根本上改变冠状动脉粥样硬化时心血管的病理改变，近年来的研究发现血管紧张素转换酶抑制剂可通过其血管保护作用起到抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集作用，另外通过改善心肌张力等环节，在抗心绞痛治疗中也起到很好的作用。,抗心绞痛药专题知识培训,6,
4、常用的抗心绞痛药只能缓解症状，而不能从根本上改变冠状动脉粥样,心绞痛常伴有高血压等病理生理变化，故适度地降低血压，可减少心绞痛的发作次数。此外，心绞痛常伴有冠脉血栓形成，尤其是不稳定型心绞痛，单一用上述抗心绞痛药物很难达到治疗效果，常需与阿司匹林及肝素等抗血栓药合用，另外，在使用阿司匹林与肝素的基础上，合用血小板糖蛋白b/a受体抑制剂替罗非班（tirofiban）治疗，取得了较好的疗效。,抗心绞痛药专题知识培训,7,心绞痛常伴有高血压等病理生理变化，故适度地降低血压，可减少心,冠心病的外科治疗，如冠心病介入治疗-经皮冠状动脉形成术（PTCA）和冠脉搭桥术（ABG）等，通过改善心肌的供血也取得较
5、好的疗效。分子生物学的发展，给冠心病的治疗带来了新的希望，如寻找与冠心病发病密切相关的高脂血症的基因，进行针对性的治疗，以及在心脏中直接注入血管内皮生长因子（PHVEGF165）的基因，刺激血管的生长等基因疗法，已初见成效。本章主要介绍目前临床上常用的三类药物：硝酸酯类，受体阻断药以及钙拮抗药。,抗心绞痛药专题知识培训,8,冠心病的外科治疗，如冠心病介入治疗-经皮冠状动脉形成术,一、硝酸酯类 硝酸酯类(nitrate esters)包括：硝酸甘油（nitroglycerin），硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate），单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate
6、），戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）。这类药物作用相似，只是显效快慢和维持时间有所不同，其中以硝酸甘油最常用。,抗心绞痛药专题知识培训,9,一、硝酸酯类抗心绞痛药专题知识培训9,【作用与作用机制】这类药物在血管平滑肌内释放出活性自由基一氧化氮(NO)，与鸟苷酸环化酶作用而使之活化，从而促进血管平滑肌cGMP的合成。cGMP依赖性蛋白激酶激活，导致平滑肌内一系列蛋白磷酸化反应，最终引起肌球蛋白轻链脱磷酸化，使血管平滑肌松驰而产生抗心绞痛作用。其作用机制与血管内皮细胞释放的扩血管物质血管内皮舒张因子(endothelium-derived relaxing fa
7、ctor,EDRF)相同，但硝酸酯类本身即是,抗心绞痛药专题知识培训,10,【作用与作用机制】这类药物在血管平滑肌内释放出活性自由基一,NO的供体，可独立于血管内皮细胞之外产生扩血管作用，故对病变血管也有效。此外，释放出的NO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。其抗心绞痛的作用主要通过以下途径实现：,抗心绞痛药专题知识培训,11,NO的供体，可独立于血管内皮细胞之外产生扩血管作用，故对病变,1.扩张外周血管，改变血流动力学：扩张静脉（容量血管），增加静脉贮备量，使回心血量减少（减轻前负荷），降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低左室后负荷和减少左室作功，使心肌耗氧量降低。虽然扩张血管后血压
8、降低，反射性的心率加快可增加心肌耗氧，但总耗氧量是降低的。此反射性心率加快作用可合用受体阻断药克服。,抗心绞痛药专题知识培训,12,1.扩张外周血管，改变血流动力学：扩张静脉（,2.改善缺血心肌的血液供应：增加心内膜下的血液供应：冠脉循环的特点是心外膜血管垂直穿过心肌到达心内膜下而呈网状吻合，因而，心内膜下的血流易受心室壁张力及室内压的影响。张力与压力的增加，均使心内膜层的血流减少。所以，心绞痛急性发作时，心肌收缩与舒张功能障碍，左心室舒张末期压力增高，使心内膜下缺血更为严重。,抗心绞痛药专题知识培训,13,2.改善缺血心肌的血液供应：增加心内膜下的血液供应：冠,由于硝酸酯类扩张静脉和动脉，使
9、左室舒张末期的压力降低，降低心内膜下血管的压力，增加了心内膜下血液的供应。扩张心外膜较大的输送血管，增加阻塞区的血液灌注。增加侧枝冠脉的流量，增加缺血区的血液供应。由于硝酸酯类降低心肌的耗氧量，通过冠脉的自身调节机制，非缺血区血管阻力增加，缺血区血管则由于缺氧被动扩张而阻力降低，促使侧枝循环开放而增加缺血区血流的灌注。,抗心绞痛药专题知识培训,14,由于硝酸酯类扩张静脉和动脉，使左室舒张末期的压力降低,【临床药动学】硝酸甘油和硝酸异山梨酯的口服生物利用度低，大约10%20%，因口服后被肝脏中的有机硝酸酯还原酶代谢，首关效应强，故不宜口服。而舌下含服吸收较好，在数分钟内可达到有效的血药浓度。为了
10、避免血药浓度过高，舌下含服所用剂量较小，作用持续时间短，一般不超过1小时。本类药物主要经肝脏代谢，首先转化为去硝酸代谢产物，后与葡萄糖醛酸结合而代谢。吸收后的代谢产物一部分是未经代谢的,抗心绞痛药专题知识培训,15,【临床药动学】硝酸甘油和硝酸异山梨酯的口服生物利用度低，大,硝酸酯化合物，转化速度快，半衰期短，仅数分钟，另一部分是经脱硝酸方式的代谢物，速度慢，半衰期长，可达数小时。根据药动学的特点，心绞痛的不同类型可选择不同的硝酸酯类药物，如缓解急性发作，采用硝酸甘油舌下含服、气雾吸入或口颊片；对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服；预防发作时，选用硝酸异山梨酯或
11、单硝酸异山梨酯口服，也可选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片。,抗心绞痛药专题知识培训,16,硝酸酯化合物，转化速度快，半衰期短，仅数分钟，另一部分是经脱,【不良反应及注意事项】硝酸酯类药物不良反应轻，临床应用安全。主要不良反应是由血管扩张所继发引起的，常见搏动性头痛，皮肤潮红，也可使颅内压增高。因此，颅脑外伤，颅内出血者禁用。对眼压影响不大，但青光眼患者仍应慎用。为减轻上述反应，可从小剂量开始。偶见体位性低血压，严重贫血，故低血容量者禁用。偶见过敏反应，以皮疹多见，主要见于戊四硝酯。,抗心绞痛药专题知识培训,17,【不良反应及注意事项】硝酸酯类药物不良反应轻，临床应用安全,大剂量长期应用常导致耐受
12、现象,限制了本类药物的临床应用。其耐受性机制可能与细胞内生成NO过程中需-SH，使细胞内的-SH 氧化,造成-SH 耗竭有关。乙酰半胱氨酸可提供SH，能部分抵消其耐受性。另外，鸟苷酸环化酶活性受损以及扩血管后激活具有相反调节作用的神经激素，如肾素及去甲肾上腺素水平的增加，也可使其作用减弱而出现耐受性。,抗心绞痛药专题知识培训,18,大剂量长期应用常导致耐受现象,限制了本类药物的临床应用。其耐,为减少耐受性的产生，静脉给药或经皮给药应尽量减少剂量。选用大剂量时，要减少给药次数。多次给药时应选用短效制剂、缓释片或贴剂。有人主张为避免产生耐受性，日间用药，夜间停药。【用量和用法】常用硝酸酯类的用量和
13、用法见表14-5。表14-5 临床常用的硝酸酯制剂,抗心绞痛药专题知识培训,19,为减少耐受性的产生，静脉给药或经皮给药应尽量减少剂量。选用大,抗心绞痛药专题知识培训,20,制剂每次剂量作用维持时间抗心绞痛药专题知识培训20,抗心绞痛药专题知识培训,21,硝酸甘油膜片510mg1224h抗心绞痛药专题知识培训,【药物相互作用】本类药物与抗高血压药物合用，使降压作用增强，易发生体位性低血压，合用宜减量。与肝素合用可减弱肝素抗凝作用，合用时应增加肝素用量，而停用硝酸酯类可使肝素的作用加强，易致凝血障碍导致出血症状，因此，停用硝酸酯类应减少肝素用量。阿司匹林可减少硝酸甘油在肝脏的消除，使硝酸甘油血药
14、浓度升高。与乙酰半胱氨酸合用时，因其提供巯基，可减轻硝酸酯类的耐受性。,抗心绞痛药专题知识培训,22,【药物相互作用】本类药物与抗高血压药物合用，使降压作用增强,【临床评价】硝酸酯类是缓解心绞痛最常用的药物，可用于缓解急性发作，预防发作，也可用作诊断性的治疗。与受体阻断药比较，无加重心衰和诱发哮喘的危险；与钙拮抗药比较，无心脏抑制作用，因此适用于各种类型的心绞痛。,抗心绞痛药专题知识培训,23,【临床评价】硝酸酯类是缓解心绞痛最常用的药物，可用于缓解急,【选药原则】对稳定型心绞痛者为首选药，控制急性发作，应舌下含服或气雾吸入。如需多次含服可采用口服制剂，选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释
15、片以及透皮制剂，为防止产生耐受性，可间断贴用，间断时间在10个小时以上。对于发作频繁的心绞痛，宜采用静脉给药的方式。对于急性心肌梗死者提倡早期应用，可降低前壁心肌梗死的病死率，减少心肌梗死并发症的发生率，缩小心室容积，用药中尽量使用最。,抗心绞痛药专题知识培训,24,【选药原则】对稳定型心绞痛者为首选药，控制急性发作，应舌下,低有效剂量维持，以减少耐受性的产生。如果用药中出现耐受性可同时舌下含服硝酸甘油。但必须注意用量，过量可造成血压过低，使心肌进一步缺血，最好监测肺动脉楔压。急性左心衰时采用静脉给药，慢性心功能不全可采用长效制剂，需与强心药物合用。,抗心绞痛药专题知识培训,25,低有效剂量维
16、持，以减少耐受性的产生。如果用药中出现耐受性可同,二、受体阻断药 受体阻断药（-receptor blocker）是继硝酸酯类之后另一类治疗心绞痛的主要药物，用于临床治疗心绞痛的药物有10余种，包括普萘洛尔(propranolol)、氧烯洛尔(oxprenolol)、阿普洛尔(alprenonol)、吲哚洛尔(pindolol)、索他洛尔（sotalol）、美托洛尔(metoprolol)、阿替洛尔（atenolol）、醋丁洛尔（acebutolol）、纳多洛尔（nadolol）、噻吗洛尔（timolol）、艾司洛尔,抗心绞痛药专题知识培训,26,二、受体阻断药抗心绞痛药专题知识培训26,（e
17、smolot）、拉贝洛尔（labetalol）等。其中普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔是我国临床常用的抗心肌缺血药。受体阻断药在治疗心血管疾病中应用比较广泛，还可用于治疗高血压、心律失常、心力衰竭及心肌病等。,抗心绞痛药专题知识培训,27,（esmolot）、拉贝洛尔（labetalol）等。其中普,【作用与作用机制】1.抗心绞痛作用 降低心肌的耗氧量 1受体的阻断作用可使心率减慢，血压降低，抑制心肌的收缩力，这是此类药物抗心绞痛作用的主要机制。对抗儿茶酚胺的作用 心肌缺血时，心肌局部儿茶酚胺释放增多，激动受体，使心肌耗氧量增加。受体阻断药可对抗儿茶酚胺的作用，降低心肌耗氧量。但心肌收缩力降低，射
18、血时间延长，心排血不完全，心室容积扩大，又可增加心肌耗,抗心绞痛药专题知识培训,28,【作用与作用机制】抗心绞痛药专题知识培训28,氧量，这是本类药物的不足之处。临床常将本类药物与硝酸酯类合用，可抵消副作用，并产生协同作用，发挥疗效，见表14-8。值得注意的是，两药合用后，冠脉灌注压降低，故合用时应适当调整剂量。改善心肌代谢 心肌缺血时，肾上腺素分泌增加，使游离的脂肪酸增多，游离的脂肪酸本身代谢时需消耗大量的氧，加重缺血心肌的缺氧。受体的阻断作用可使游离脂肪酸的水平下降，减少心肌对脂肪酸的摄取，通过加强糖,抗心绞痛药专题知识培训,29,氧量，这是本类药物的不足之处。临床常将本类药物与硝酸酯类合
19、用,代谢，使心肌耗氧量降低。促进氧合血红蛋白分离，增加组织供氧，并抑制缺血时血小板聚集，改善心肌血液循环。2.受体阻断作用 阻断受体，呼吸道阻力增加；抑制糖原分解和糖原异生，抑制胰岛素分泌，拮抗儿茶酚胺引起的震颤。有些药物对受体的阻断作用具有选择性，如美托洛尔，阿替洛尔，艾司洛尔可选择性作用于1受体，不影响呼吸道阻力，收缩血管作用不明显，无升高血糖作用，有利于伴有支气管哮,抗心绞痛药专题知识培训,30,代谢，使心肌耗氧量降低。促进氧合血红蛋白分离，增加,喘、糖尿病的心血管疾病患者。本类药物中还有一些受体阻断药，如醋丁洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔等，具有内在拟交感活性(即受体激动作用)，它们减弱心肌
20、收缩力、收缩支气管平滑肌的作用较其它的同类药物为弱。,抗心绞痛药专题知识培训,31,喘、糖尿病的心血管疾病患者。本类药物中还有一些受体阻断药，,【临床药动学】受体阻断药的脂溶性大小决定其体内过程，常用药物体内过程见表14-6。脂溶性高的药物如普萘洛尔，美托洛尔，吲哚洛尔在胃肠道吸收迅速，由于主要在肝脏代谢，存在首关效应现象，半衰期较短。本类药物易于通过血脑屏障，可产生中枢作用。脂溶性低的药物，如阿替洛尔，索他洛尔，纳多洛尔，吸收较差，体内很少代谢，半衰期长，可减少给药的次数，适用于肝、肾功能不全者。本类药物在体内分布迅速广泛，血药浓度较低，分布容积较大，提示它们在周围组织蓄积较多。,抗心绞痛药
21、专题知识培训,32,【临床药动学】受体阻断药的脂溶性大小决定其体内过程，常,除普萘洛尔在体内的代谢产物-羟普萘洛尔具有和普萘洛尔相似的活性外，其它药物的代谢产物均无活性。这类药物的血药浓度个体差异较大，其中普萘洛尔和美托洛尔更为明显，可能与遗传因素有关。人群中对受体阻断药的代谢存在两种类型：一种是强代谢型，这种类型人的血药浓度低，半衰期短；另一种人是弱代谢型，血药浓度高，半衰期长。除美托洛尔的排泄过程不受肾功能影响外，其它药物在肾功能不全时易致药物蓄积，需调整剂量。,抗心绞痛药专题知识培训,33,除普萘洛尔在体内的代谢产物-羟普萘洛尔具有和普萘洛尔相似的,【不良反应及注意事项】一般不良反应为胃
22、肠道症状，如恶心、呕吐及轻微的腹泻。严重的不良反应与受体阻断作用有关，表现为心脏功能抑制，心率减慢，窦房结功能不全者可致心动过缓，房室传导阻滞，心功能不全者可加重心脏抑制，低血压者可使其症状加重。具有内在拟交感活性的药物，对心功能影响较小，但过量也会导致心功能的严重抑制。心动过缓，低血压，心功能不全者应禁用。本类药物可诱发和加重哮喘，,抗心绞痛药专题知识培训,34,【不良反应及注意事项】一般不良反应为胃肠道症状，如恶心、呕,特别是非选择性的受体阻断药更为严重，选择性的1受体阻断药以及具有内在拟交感活性的药物相对安全，但较大剂量时仍有诱发哮喘的可能。哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者禁用。长期应用受体阻
23、断药由于受体向上调节，如果突然停药，可出现反跳现象，使心动过速、心绞痛加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。故长期应用受体阻断药，应逐渐减量停药。,抗心绞痛药专题知识培训,35,特别是非选择性的受体阻断药更为严重，选择性的1受体阻断药,表14-6 常用受体阻断药的性质及药代动力学特点,抗心绞痛药专题知识培训,36,表14-6 常用受体阻断药的性质及药代动力学特点普萘洛,抗心绞痛药专题知识培训,37,t1/2(h)346103625抗心绞痛药专题知,【用法与用量】普萘洛尔：开始每次10mg，每天34次，每37天逐渐加量，用到每天100 200mg。疗效判定：静息情况下心率为5560次/分，
24、活动后无增快，可认为受体已经被有效地阻断。使用时应注意个体差异，根据症状调整剂量。普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用时，口服每次1040mg，硝酸异山梨酯每次5mg于饭后舌下含服，每天34次。美托洛尔：自50mg开始，每天23 次，每37小时可逐渐增加剂量至100mg，维,抗心绞痛药专题知识培训,38,【用法与用量】普萘洛尔：开始每次10mg，每天34次，每,量一般每天200mg。阿替洛尔的起始量为25100mg，每天1次或分2次，逐渐增加剂量至每天100200mg。吲哚洛尔：每天3次，每次5mg，逐渐增加到每天60mg。【药物相互作用】本类药物与维拉帕米合用，可加重对心脏的抑制作用及降压作用；与地高
25、辛合用，可使心率明显减慢，而致心动过缓；吲哚美辛和水杨酸可减弱受体阻断药的降压作用，西咪,抗心绞痛药专题知识培训,39,量一般每天200mg。阿替洛尔的起始量为25100mg，每,替丁使受体阻断药在肝内代谢减少，半衰期延长；本类药物抑制胰高血糖素升高血糖的作用，可使胰岛素的降低血糖作用增强及延长，合用时可掩盖低血糖的症状，必须引起注意。【选药原则】1稳定型心绞痛 主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛患者，疗效肯定。选择性和非选择性受体阻断药对心绞痛的疗效差别不大，可减少心绞痛发作的次数和程度，提高运动耐。,抗心绞痛药专题知识培训,40,替丁使受体阻断药在肝内代谢减少，半衰期延长；本类
26、药物抑制胰,量。与硝酸酯类药物合用可减少硝酸酯类的用量，从而减轻硝酸酯类耐受性的产生。由于其具有减慢心率和降压作用，特别适用于伴有心率快和高血压的心绞痛患者。2不稳定型心绞痛 因受体阻断药可降低心肌耗氧量，在这种类型的心绞痛开始发作时心肌耗氧量增加，故有一定的疗效，但不稳定。,抗心绞痛药专题知识培训,41,量。与硝酸酯类药物合用可减少硝酸酯类的用量，从而减轻硝酸酯类,3 变异型心绞痛 受体阻断作用的结果，使受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重症状，疗效不佳，不宜应用。,抗心绞痛药专题知识培训,42,3 变异型心绞痛 受体阻断作用的结果，使受体作用占优,三、钙拮抗药 钙拮抗药(calicum
27、channel antagonists)的主要作用是阻滞细胞外钙离子进入心肌和血管平滑肌细胞内，是70年代以来防治缺血性心脏疾病的另一类主要药物，可单独应用，也可与硝酸酯类或受体阻断药合用。可用于治疗心绞痛的钙拮抗药主要有：维拉帕米(verapamil)、硝苯地平(nifedipine)、地尔硫卓(diltiazem)、普尼拉明(prenylamine)及派克昔林(perhexiline)等。,抗心绞痛药专题知识培训,43,三、钙拮抗药 抗心绞痛药专题知识培训43,【作用与作用机制】细胞内钙离子浓度的升高可引起一系列反应，如使心肌和血管平滑肌的收缩加强等。导致心肌细胞收缩的钙来源于细胞外，通过
28、钙通道内流而起作用。血管平滑肌的收缩依靠来自细胞内储存钙的释放，同时血管平滑肌细胞外钙内流也促使细胞内储存钙的释放。钙通道开放所致钙离子内流在心肌和血管平滑肌的收缩过程中具有重要作用。钙通道的激活有,抗心绞痛药专题知识培训,44,【作用与作用机制】细胞内钙离子浓度的升高可引起一系列反应，,两种方式，一是受体调控激活形式，如神经激素激活受体后，可使钙通道激活，钙离子内流增加。另一形式是电压调控激活，如细胞外高钾和去极化，使细胞膜电位发生变化，导致钙通道开放。钙拮抗剂可阻断上述两种钙通道激活形式，抑制钙离子内流，抑制心脏与血管平滑肌的收缩。,抗心绞痛药专题知识培训,45,两种方式，一是受体调控激活
29、形式，如神经激素激活受体后，可使钙,目前认为，与钙拮抗药作用密切相关的是电压依赖型通道，根据其传导性和对电压的灵敏性可分为四种亚型 型，型，型 和型。每种亚型各有若干个亚单位，如1，2，及，但以1为主，1亚单位是离子选择性和电位敏感部位，而且是各种药物的结合位点。在四种亚型钙通道中，以型为主，型钙通道上有三种高亲合力的受体部位可与经典的钙拮抗药相结合。,抗心绞痛药专题知识培训,46,目前认为，与钙拮抗药作用密切相关的是电压依赖型通道，根据其,硝苯地平作用的受体位于细胞膜的外侧，也是激动药结合的部位，维拉帕米和地尔硫卓的受体则位于细胞膜内侧，这三种受体与阻断药结合后，阻碍钙离子经过通道进入细胞，
30、从而减少细胞内的钙离子而发挥钙拮抗作用，这三个部位间存在着变构联合关系。钙拮抗药抗心绞痛的作用机制包括：,抗心绞痛药专题知识培训,47,硝苯地平作用的受体位于细胞膜的外侧，也是激动药结合的部位，,1.降低心肌耗氧量（1）扩张血管减轻心脏负荷：主要是由于阻滞钙离子进入血管平滑肌，使血管平滑肌松弛，特别是作用于小动脉，使外周血管扩张，外周阻力降低，减轻心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量。硝苯地平扩张血管后，可出现反射性心率加快，使心肌耗氧量增加，维拉帕米、地尔硫卓此作用较弱。,抗心绞痛药专题知识培训,48,1.降低心肌耗氧量抗心绞痛药专题知识培训48,（2）抑制心肌收缩力及减慢心率：阻滞钙离子进入心肌
31、细胞，使心肌收缩力减弱，自律性降低，心率减慢从而降低心肌的耗氧量，对心脏的抑制作用以维拉帕米最强，地尔硫卓次之，硝苯地平较弱。,抗心绞痛药专题知识培训,49,（2）抑制心肌收缩力及减慢心率：阻滞钙离子进入心肌细胞，使心,（3）拮抗交感神经活性：肾上腺素能神经末梢释放递质的过程中需要钙离子参与，钙拮抗药阻滞钙离子进入神经末梢，抑制递质释放，从而对抗交感神经活性增高所引起的心肌耗氧量增加，其中维拉帕米的作用较强。,抗心绞痛药专题知识培训,50,（3）拮抗交感神经活性：肾上腺素能神经末梢释放递质的过程中需,2.增加心肌的血液供应（1）扩张冠脉:钙拮抗药可扩张冠脉，解除冠脉痉挛，降低冠脉阻力，使侧枝循
32、环开放，增加心肌血液供应。（2）抑制血小板聚集:可拮抗心肌缺血时儿茶酚胺诱发血小板聚集的作用，有利于保持冠脉血流通畅。,抗心绞痛药专题知识培训,51,2.增加心肌的血液供应抗心绞痛药专题知识培训51,3保护缺血的心肌细胞 心肌缺血或再灌注时细胞内“钙超载”可造成心肌细胞严重受损，钙拮抗药 可减轻“钙超载”，特别是在心肌缺血或再灌注早期给予，可起到保护心肌细胞的作用，还可减少组织ATP的分解，抑制黄嘌呤氧化酶的激活和继发性的氧自由基产生，进而对缺血心肌产生保护作用。钙拮抗药还可抑制心肌缺血时cAMP的堆积，因而可对抗 cAMP过量所诱发的正性肌力作用和心律失常，如在心肌梗死后应用可有效地减少猝死
33、的发生。,抗心绞痛药专题知识培训,52,3保护缺血的心肌细胞抗心绞痛药专题知识培训52,【临床药动学】常用药物体内过程见表14-7。硝苯地平在肝脏代谢，人群中有两种代谢类型，即强代谢型和弱代谢型，其清除率与肝脏血流量有关，肝功能障碍或药物等因素使肝血流减少时，其清除率降低，肝病时宜减量或延长给药的间隔时间。地尔硫卓的代谢产物乙酰地尔硫卓的活性强度为原形药的40%60%，长期用药可使药物在体内蓄积。,抗心绞痛药专题知识培训,53,【临床药动学】常用药物体内过程见表14-7。硝苯地平在肝脏,维拉帕米的活性代谢产物去甲维拉帕米具有弱的药理活性，肝功能不全时半衰期延长，因此应注意调整剂量，如静脉给药时
34、剂量应减为常用量的50%，口服给药时减为常用量的20%,肾功能不全者应减量50%。表14-7 常用钙拮抗药的药代动力学特点,抗心绞痛药专题知识培训,54,维拉帕米的活性代谢产物去甲维拉帕米具有弱的药理活性，肝功能不,抗心绞痛药专题知识培训培训课件,【不良反应与注意事项】病人一般对钙拮抗药耐受较好，除恶心、便秘等消化系统反应外，不良反应多由扩血管或心脏抑制所致，有头痛，面部潮红，眩晕，乏力，钠水潴留等。低血压者禁用。对心脏的抑制作用可导致充血性心力衰竭，与受体阻断药合用时更易发生。维拉帕米的心脏抑制作用强，伴有心力衰竭，窦房结功能低下，房室传导阻滞的心绞痛患者禁用。,抗心绞痛药专题知识培训,56
35、,【不良反应与注意事项】病人一般对钙拮抗药耐受较好，除恶心、,维拉帕米偶见皮疹。硝苯地平由于扩张外周血管，使血压下降，可反射性地兴奋交感神经，使心肌耗氧量增加，可增加心肌梗死的发生率，尤其速释制剂更易发生，用药时应注意。如与受体阻断药合用，可克服硝苯地平增加心肌耗氧量的作用。,抗心绞痛药专题知识培训,57,维拉帕米偶见皮疹。硝苯地平由于扩张外周血管，使血压下降，可反,【用法与用量】地尔硫卓每次3060mg，每日三次，缓释剂90360mg，每日一次；维拉帕米，每次40120mg，每日三次，缓释片240480mg，每日一次，静脉注射，每次510mg，于10分钟内缓慢注入；硝苯地平口服，1020mg
36、，每日三次，缓释片3060mg，每日一次，硝苯地平舌下含服，每次10mg，10分钟内显效，静注每次1mg。,抗心绞痛药专题知识培训,58,【用法与用量】地尔硫卓每次3060mg，每日三次，缓释剂,【药物相互作用】维拉帕米和硝苯地平能降低地高辛的清除率，使地高辛血药浓度升高约70%，半衰期延长，中毒发生率提高，两者合用时，地高辛应减半，或根据血药浓度调整剂量。地尔硫卓也可使地高辛血浓度增加20%30%，合用时也应减少地高辛剂量。西咪替丁可降低钙拮抗药的代谢，使硝苯地平的生物利用度提高到70%，降低其清除率约40%，使其降压效应增强。,抗心绞痛药专题知识培训,59,【药物相互作用】维拉帕米和硝苯地
37、平能降低地高辛的清除率，使,西咪替丁也可增加维拉帕米和地尔硫卓的浓度，因此，与西咪替丁合用时，钙拮抗药应减量50%。地尔硫卓和维拉帕米可降低卡马西平的代谢，卡马西平、利福平可促进钙拮抗药的代谢，地尔硫卓、维拉帕米还可降低环孢菌素的代谢。【临床评价】由于钙拮抗药不收缩支气管，但有一定的扩张作用，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用。但各种钙拮抗药又具有不同的特点及不良反应，因此临床选药时应予注意。,抗心绞痛药专题知识培训,60,西咪替丁也可增加维拉帕米和地尔硫卓的浓度，因此，与西咪替丁合,【临床评价与选药原则】硝苯地平：以扩血管为主，因其降压作用很强，可反射性地加快心率，增加心肌耗氧量，故其对
38、稳定型心绞痛疗效不及普萘洛尔，两者合用会提高疗效，不良反应也相应减少。硝苯地平扩张冠脉血管作用强，可解除冠脉痉挛，对变异型心绞痛的效果好，硝苯地平对房室传导无影响，因而对伴有房室传导阻滞的患者较安全，但扩张外周血管的作用强，在血压较低时，可使低血压进一步恶化。,抗心绞痛药专题知识培训,61,【临床评价与选药原则】硝苯地平：以扩血管为主，因其降压作用,维拉帕米：负性肌力与负性频率作用较强，对稳定型心绞痛效果优于普萘洛尔，与受体阻断药合用可加重心脏抑制。扩张冠脉血管作用也较强，对变异型心绞痛的疗效优于普萘洛尔，扩张外周血管作用弱于硝苯地平，较少引起低血压，抗心律失常作用明显，因此，特别适用于伴有心
39、律失常的心绞痛患者。维拉帕米可提高地高辛的血药浓度，故洋地黄化患者，合用维拉帕米时易中毒，应慎用维拉帕米。,抗心绞痛药专题知识培训,62,维拉帕米：负性肌力与负性频率作用较强，对稳定型心绞痛效果优于,地尔硫卓：以心脏作用为主，具有减慢心率和抑制传导作用，还具有扩血管和非特异性拮抗交感作用，因此除了用于心绞痛外，还可用于高血压和心律失常。较少引起低血压，并且可降低心肌梗死后心绞痛的发病率。对变异型心绞痛，短期疗效好，长期应用无耐受性，不良反应少。,抗心绞痛药专题知识培训,63,地尔硫卓：以心脏作用为主，具有减慢心率和抑制传导作用，还具有,四、心绞痛的联合用药 治疗心绞痛的单一用药常常导致疗效不佳
40、，越来越多的研究显示联合用药可提高疗效，并抵消不良反应。因此，联合用药是心绞痛治疗的重要措施，如下联合用药的方案可供参考。,抗心绞痛药专题知识培训,64,四、心绞痛的联合用药抗心绞痛药专题知识培训64,硝酸酯类和钙拮抗药合用后扩张血管作用增加，硝酸酯类主要作用于静脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张冠脉，因此这种联合用药合理且有效。但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时应慎重，因其可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红。此种联合用药最好选择作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药，如氨氯地平(amlodipine)，可取得良好疗效。有报导氨氯地平与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动耐受性和减少-
41、段的降低。,抗心绞痛药专题知识培训,65,硝酸酯类和钙拮抗药合用后扩张血管作用增加，硝酸酯类主要作用,受体阻断剂和硝酸酯类合用时，除了两类药物潜在的作用相加外，受体阻断剂可降低硝酸酯类所致的反射性心率加快，而硝酸酯类可降低受体阻断剂引起的外周血管阻力增加及心室容积的扩大，见表 14-8。表14-8 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,抗心绞痛药专题知识培训,66,受体阻断剂和硝酸酯类合用时，除了两类药物潜在的作用相加外，,抗心绞痛药专题知识培训,67,作用硝酸酯类受体阻断药硝酸酯类+受体阻断药抗心绞痛药专,钙拮抗药与受体阻断药合用是更为合理的选择，因为二者的药动学作用方式互补，早期应用这种疗法可减少血管再造术和血管成形术的需要。有研究表明，应用受体阻断药和硝酸酯类作为维持治疗时，加入氨氯地平(5mg10mg/d)，使运动致心绞痛发作时间，运动期间S-T段降低有显著改善，超声心动图显示运动中射血分数改善，室壁运动数值降低，休息时和运动后左室壁舒张峰速度增加。,抗心绞痛药专题知识培训,68,钙拮抗药与受体阻断药合用是更为合理的选择，因为二者的药动学,钙拮抗药、硝酸酯类及受体阻断药三类药物合用的意义尚有待进一步临床研究，除使用不方便外，其优点为可减少各自用量，减少给药次数，提高疗效。,抗心绞痛药专题知识培训,69,钙拮抗药、硝酸酯类及受体阻断药三类药物合用的意义尚有待进一,
