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1、从患者病原和药物选择谈差异化治疗,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国入院患者中，社区感染的发病率较高,我国调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的8倍,黄仲义等。China pharmacist.2003;6(5):290-291.,2,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国入院患者中，社区感染的发病率较高我国调研结果显示：入院患,面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：*2002年CDC指南指出：重视社区感染将有助于减少和控制院内感染1但目前我国对社区获得性感染的关注度远低于国外2,1、Guidelines on Prevention and Control of
2、Hospital Associated Infections.World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 20022、文献来源于Pubmed及维普网，以“社区获得性感染”为关键词进行检索，截止时间：2010-7-5,国外社区感染相关文献,国内社区感染相关文献,文献数量(篇),3,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：1、Guidel,我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象,病情评估未予足够重视，大多没有按照标准执行，仅凭感觉或经验进行判断；
3、不同级别医院住院标准差别很大，或者说没有标准，资源配置不合理，有的浪费极其严重。面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案治疗药物选择和给药方案有章不循，非重症、无铜绿假单胞菌危险因素的CAP初始经验性治疗使用头孢他啶、CPZ/Sub、PIP/Taz、环丙沙星（或者还联合阿米卡星）相当常见，青霉素qd或bid等不正确用法比比皆是。静脉用药比例过高或从不序贯口服,疗程过长。,4,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象病情评估未予足够重视，,怎样优化社区和医院肺炎的临床处理？,指南抗生素策略 宏观的、原则性的，立足群体临床路径（
4、管理）差异化治疗（用药选择）微观的、具体化的，针对个体,5,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,怎样优化社区和医院肺炎的临床处理？指南5从患者病原和药物选择,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,患者,病原体,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,发病场所基础状况人群构成,6,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者 病原体,社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异,1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;
5、22(4):201-203.,社区呼吸道感染,是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎2,院内呼吸道感染,vs,7,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异1、中华医学会呼吸病学,社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异,1、李宝全等。中国医院感染学杂志。2002;12(8):611-613.2、王临润等。浙江预防医学。2005;17(2):19-20.3、汪复等。实用抗感染
6、治疗学。2004版。4、何礼贤。临床肺科杂志。2005;10(1):2-3.5、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区呼吸道感染,院内呼吸道感染,患者基础情况相对较好社会经济状况不良、预计依从性较差孤独者特别是老年患者居多多存在1种或两种以上基础疾病,患者基础情况相对较差常伴多种基础疾病或接受多种治疗措施患者多住院时间较长、存在人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂应用的患者,vs,8,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异1、李宝全等。中国,社
7、区与院内感染患者构成存在差异,社区感染以老年及幼儿患者为主,Balkhy Hh et al.Int J Infect Dis.2006 Jul;10(4):326-33.Epub 2006 May 4.,9,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区与院内感染患者构成存在差异社区感染以老年及幼儿患者为主B,（1）酗酒 肺炎链链球菌、口腔厌氧菌、肺炎科雷白杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌。（2）COPD和/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体。（3）结构性肺病（支气管扩张）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。（4）痴呆,中风,意识水平下降 口腔厌
8、氧菌、肠道G-杆菌。（5）肺脓肿 CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌。,Harrisons Practice:Community-acquired pneumonia.http:/www.harrisons,提示CAP 特殊病原体的流行病学危险因素,10,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,Harrisons Practice:Community,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,病原体,病原体种类病原体耐药,11,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,根据患者及病原学特点合理选择
9、抗菌药物给予差异化治疗药物药物,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区与院内呼吸道感染常见致病菌存在差异,一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌1,院内呼吸道感染则以铜绿、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等为主2,阳性率(%),12,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):
10、3-,CAP、HAP的发病时间和病原构成,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,主要致病菌,多为非多重耐药菌预后好,肺炎支原体,G菌为主,G菌比例较早发性HAP低,2,0,入院时间,多为多重耐药菌株,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841,嗜肺军团菌,13,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,CAP、HAP的发病时间和病原构成48hHAP 早期5天,
11、社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素,中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素,院内呼吸道感染特定致病菌感染危险因素,14,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过,社区呼吸道感染常由多种致病菌混合感染所致,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial Agents 31(2008):107114.,一项关于成人社区获得性肺炎患者的流行病学调查分析,细菌与非典型病原体
12、混合感染亦较常见,15,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区呼吸道感染常由多种致病菌混合感染所致Song JH e,从患者病原和药物选择谈差异化治疗培训课件,社区呼吸道感染常见致病菌耐药率(2),社区呼吸道感染中流感嗜血杆菌产酶率较高,敏感率,氨苄西林,莫西沙星,头孢克洛,头孢丙烯,王辉等。中华检验医学杂志。2007;30(11):1242-1247.,17,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区呼吸道感染常见致病菌耐药率(2)社区呼吸道感染中流感嗜血,社区呼吸道感染常见致病菌耐药率(3),Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(
13、2):000000,63/215,4/141,肺炎支原体检出率(%),CAP患者,急性上呼吸道感染患者,356例患者中共分离到67株肺炎支原体：69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32 g/mL),18,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区呼吸道感染常见致病菌耐药率(3)Bin Cao et,选择合理抗菌药物的原则：足够恰当覆盖可能的病原体耐药率低强效安全,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,病原体,19,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,选择合理抗菌药物的原则：根据患者及病原学特点合理选择抗菌
14、药物,我国院内呼吸道感染诊治指南用药推荐建议,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,20,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国院内呼吸道感染诊治指南用药推荐建议治疗方式严重程度抗菌药,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国社区呼吸道感染诊治指南推荐建议,21,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青,氟喹诺酮类-左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星-内酰胺类/新大环内酯类-青霉素、半合成青霉素、头孢菌素、酶抑制剂复合制剂、碳青酶烯。(你选哪一个？)
15、,对于CAP，指南推荐治疗方案涵括几乎所有抗菌药物,22,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,氟喹诺酮类对于CAP，指南推荐治疗方案22从患者病原和药物选,-内酰胺类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、李宝全等。中国医院感染学杂志。2002;12(8):611-613.3、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.4、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.,特点1-2,对G+球菌、G-杆菌有效，但不能覆盖非典型病原菌广泛大量使用致细菌耐药率不断增加(如PNSP
16、)三代头孢菌素的广泛使用是诱发G-菌耐药的重要因素,2007年IDSA/ATS指南及2006年我国指南对使用-内酰胺类的推荐：联用大环内酯药物以覆盖常见病原体(包括耐药)和非典型病原体,用药建议3-4,23,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,-内酰胺类特点及用药建议1、抗菌药物临床应用指导原则。2、,特点1,可覆盖非典型病原体肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；同时对肺炎支原体耐药现象严重治疗CAP临床失败率增加,2007年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平(MIC16mg/ml)大环内酯耐药的肺炎链球菌(25%)的高发地区，与内酰胺类联
17、用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用2006年我国指南亦推荐其联合使用(仅青壮年、无基础疾病患者可单用),用药建议2-3,大环内酯类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.,24,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,特点1可覆盖非典型病原体2007年IDSA/ATS指南对使用,特点1,对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆盖非典型病原体对肺炎
18、链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差明显的肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,2007年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者对社区获得上、下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药,用药建议1-3,氨基糖苷类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2
19、772.,25,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,特点1对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,特点1,对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差易导致耐药G-菌定植或感染，包括多重耐药铜绿假单胞菌等,2007年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药,用药建议2-3,碳青霉烯类特点及用药建议,1、王睿等。临床抗感染药物治疗学。2006年第一版。2、中华医学会呼吸病学分
20、会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.,26,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,特点1对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧,特点1,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生,2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌感染的高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感
21、染危险因素的联合用药我国2006年指南亦推荐：单药用于门诊及无需入住ICU患者联合用药用于入住ICU的患者,用药建议2-3,喹诺酮类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.,27,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,特点1抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌,常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析,氟喹诺酮组,对照组,0.1 0.2 0.5 1.0 2.0
22、 5.0 10.0优势比(95%Cl),#莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星。*-内酰胺类，大环内酯类,Konstantinos Z et al.CMAJ.2008 Dec 2;179(12):1269-77.,meta分析结果显示：氟喹诺酮治疗CAP临床疗效优于-内酰胺类及大环内酯类,28,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析作者临床治愈人,莫西沙星广谱覆盖常见病原体显著提高对G+菌的抗菌活性，尤其是肺炎链球菌抗G-菌及厌氧菌活性亦增加有效覆盖非典型病原体,莫西沙星对常见病原体保持较高抗菌活性对肺炎链球菌、PNSP、MRSP及非典型病原体均具有良好活性
23、可有效防止耐药产生,莫西沙星有卓越的临床疗效CAPRIE研究结果显示：莫西沙星治疗CAP临床有效率优于左氧氟沙星(92.9%vs87.9%),莫西沙星具有良好的安全性及耐受性不良反应少，肝肾双通道代谢，无需调整剂量，耐受性好一天一次，使用方便,作为新一代喹诺酮类药物，莫西沙星治疗呼吸道感染具有更为显著的优势,29,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,莫西沙星广谱覆盖常见病原体莫西沙星对常见病原体保持较高抗菌活,总 结,社区与院内呼吸道感染存在显著差异，体现在患者来源，发病场所，危险因素以及抗菌药物，治疗时应根据指南规范化诊治原则选择不同抗菌药物给予差异化治疗治疗社区呼吸道感染时应根据患者特点及病原学特点选择广谱、敏感、强效、安全的抗菌药物，根据不同病情和抗菌治疗史给与差异化治疗。院内肺炎根据发病时间和有无铜绿假单胞菌危险因素可以选择呼吸喹诺酮或环丙沙星联合治疗。氟喹诺酮类如莫西沙星与其它抗菌药物相比具有显著优势，因此被指南推荐用于治疗社区呼吸道感染。,30,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,总 结社区与院内呼吸道感染存在显著差异，体现在患者来源，发,
