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1、抗生素在肺部感染中的应用,抗生素在肺部感染中的应用,呼吸系统感染,临床常见范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎，气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎,2,抗生素在肺部感染中的应用,呼吸系统感染临床常见2抗生素在肺部感染中的应用,肺部感染的结局,机体免疫力合理的治疗,细菌的致病力细菌耐药,3,抗生素在肺部感染中的应用,肺部感染的结局机体免疫力细菌的致病力3抗生素在肺部感染中的应,肺感染：机体反应与病菌致病力,4,抗生素在肺部感染中的应用,肺感染：机体反应与病菌致病力4抗生素在肺部感染中的应用,呼吸系统感染的治疗,明确诊断经验/针对性治疗综合治疗抗生素的选用：疾病的种类、严重性可能的病源菌药物的抗菌谱、效价
2、、安全性、耐药与交叉耐药、价格。肝肾功能，过敏的机率。,5,抗生素在肺部感染中的应用,呼吸系统感染的治疗明确诊断5抗生素在肺部感染中的应用,院外感染常见病源菌：,肺炎球菌，流感嗜血杆菌，G-杆菌卡他莫拉氏菌，金葡菌，嗜肺军团菌，绿脓杆菌 厌氧菌。,肺炎支原体，肺炎衣原体，其它,6,抗生素在肺部感染中的应用,院外感染常见病源菌：肺炎球菌，肺炎支原体，6抗生素在肺部感染,院内获得性肺炎常见致病菌,肠杆菌科（大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）假单孢菌克雷伯氏菌不动杆菌金葡菌军团菌,7,抗生素在肺部感染中的应用,院内获得性肺炎常见致病菌肠杆菌科7抗生素在肺部感染中的应用,细菌的主要耐药机制和特例,8,抗
3、生素在肺部感染中的应用,细菌的主要耐药机制和特例8抗生素在肺部感染中的应用,内酰胺酶分类（1）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995),头孢菌素酶（染色体介导）a 青霉素酶（质粒介导）b 头孢、青霉素广谱酶(质)be 头孢、青、单酰胺菌素(质)（超广谱酶）br 青霉素酶（耐酶抑制剂）c 羧苄青霉素酶,G-AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼 酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢,G+青霉素酶,TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代头孢,TEM-3 26 SHV 2 6肠杆菌、克雷伯氏菌,TEM.30 41.44.45 大肠杆菌,PSE-1.3.4(铜绿假单孢）BRO-1.2(卡它莫拉汉
4、）,9,抗生素在肺部感染中的应用,内酰胺酶分类（1）（Bush-Jacoby-,d 邻氯青霉素酶 OXA1 11 e 头孢霉素酶（染）普通变形杆菌 f 碳氢霉烯酶 NmC-A IHI-1(阴沟肠杆菌 Sme-1 粘质沙雷氏菌 B类金属酶、大多数 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌-内酰胺类、碳氢酶烯酶 产生的金属酶 青霉素酶（染）洋葱假单孢的青霉素酶,内酰胺酶分类（2）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995),10,抗生素在肺部感染中的应用,内酰胺酶分类（2）（Bush-Jacoby,质粒介导超广谱酶（ESBL）染色体介导诱导酶（AmpC)染色体特殊型,埃希氏菌属、克雷伯菌属,肠杆菌属，弗
5、劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌,嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）,肠杆菌属、非发酵菌,11,抗生素在肺部感染中的应用,质粒介导超广谱酶 埃希氏菌属、克雷伯菌属肠杆菌属，弗劳地枸橼,对 策,发展新抗生素青（头孢）霉素+抑制剂（ex:氧哌嗪+他唑巴坦)碳氢霉烯新一代喹诺酮四代头孢霉素合理应用抗生素感染控制措施综合的治疗,12,抗生素在肺部感染中的应用,对 策发展新抗生素12抗生素在肺部感染中的应用,常用抗菌药物的特点简介,13,抗生素在肺部感染中的应用,常用抗菌药物的特点简介13抗生素在肺部感染中的应用,常用抗生素特点(1),PG：对 G+活性强，对酶不稳定耐酶
6、青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。,14,抗生素在肺部感染中的应用,常用抗生素特点(1)PG：对 G+活性强，对酶不稳定1,头孢菌素类抗生素体外抗菌活性,15,抗生素在肺部感染中的应用,头孢菌素类抗生素体外抗菌活性15抗生素在肺部感染中的应用,第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢羟氨苄,对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药,16,抗生素在肺部感染中的应用,第一代头孢噻吩；头
7、孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢羟,第二代头孢呋辛组 头霉素组,头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2g/ml)具有抗菌作用,头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对类杆菌活性最强头孢替坦和头孢美唑对脆弱类杆菌之外的革兰阴性厌氧化菌的作用不如头孢西丁,17,抗生素在肺部感染中的应用,第二代头孢呋辛组 头霉素组,第三代,头孢噻肟；拉氧头孢；头孢唑肟；头孢曲松；头孢克肟；头孢布烯对革兰阳性球菌的作用
8、不如一代头孢菌素对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强,头孢他啶；头孢哌酮对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似对假单胞菌活性最强,对需氧革兰阴性杆菌活性增强的品种包括：,对假单胞菌作用增强的品种包括：,18,抗生素在肺部感染中的应用,第三代头孢噻肟；拉氧头孢；头头孢他啶；头孢哌酮对需氧革兰阴,第四代头孢菌素的特征:,抗菌谱更广（与第三代头孢比较）对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强对ESBL G-杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏
9、菌）对绿脓杆菌作用类似头孢他定对 I 型AmpC酶（染色体介导）具有很高活性可快速通过G-杆菌外膜蛋白与PBP有更高亲和力对I型酶稳定,19,抗生素在肺部感染中的应用,第四代头孢菌素的特征:抗菌谱更广（与第三代头孢比较）19抗生,头孢吡肟（马斯平）的抗菌特征,广谱抗生素优势（与三代头孢比较）对部份埃希氏菌、肠杆菌、克雷伯菌属（产ESBL，诱导酶）活性更强对非发酵菌（如铜绿假单孢）保持活性对G+球菌活性更强劣势厌氧菌嗜麦芽假单孢MRSA少数大肠杆菌和克雷伯氏杆菌（含SHV系谱ESBL）,20,抗生素在肺部感染中的应用,头孢吡肟（马斯平）的抗菌特征广谱抗生素20抗生素在肺部感染中,单环 内酰胺类-
10、安曲南,对G-杆菌活性强，对酶稳定性好（肠杆菌，假单孢菌，流感嗜血杆菌等）对G+球菌及厌氧菌无效交叉过敏率低,21,抗生素在肺部感染中的应用,单环 内酰胺类-安曲南对G-杆菌活性强，对酶稳定性好,碳青霉素烯类（伊米配能/米洛配能）,广谱：对多数G-杆菌活性强（包括肠杆菌科，假单孢菌等）对厌氧菌有效 对G+球菌有效对 MRSA 及部分假单孢菌无效难透过血脑屏障,22,抗生素在肺部感染中的应用,碳青霉素烯类（伊米配能/米洛配能）广谱：对多数G-杆菌活性,内酰胺霉抑制剂,克拉维酸（棒酸，Clavulanic Acid)舒巴坦（青霉烷砜，Sulbactam)他唑巴坦（Tazobactam)与 内酰胺类
11、抗生素联合应用 对抗产酶菌的耐药 稍增加抗菌谱,23,抗生素在肺部感染中的应用,内酰胺霉抑制剂克拉维酸（棒酸，Clavulanic Aci,氨基糖甙类,广谱，对G-包括绿脓杆菌有效，易耐药，治疗效价较低庆大霉素：价廉妥布霉素：对绿脓杆菌效价 乙酰西梭霉素：耳肾毒性 丁胺卡那：酶稳定性好 链霉素：抗结核联合用药（内酰胺类）每天一次用法：效果，毒性血药浓度监测,24,抗生素在肺部感染中的应用,氨基糖甙类广谱，对G-包括绿脓杆菌有效，易耐药，治疗效价较低,磺胺和 TMP,广谱、易耐药、过敏率高、肾毒性用于呼吸系统、泌尿系统感染特别应用指征：卡氏肺囊虫、奴卡菌属、李斯德杆菌,25,抗生素在肺部感染中的
12、应用,磺胺和 TMP广谱、易耐药、过敏率高、肾毒性25抗生素在肺部,喹诺酮类：,作用于 DNA 旋转酶常用药物：环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氟哌酸、左旋氧氟沙星等。广谱，但对链球菌效果差，耐药率常见不良反应：中枢、胃肠、血液、过敏，儿童慎用、药物相互作用。新喹诺酮类的特点,26,抗生素在肺部感染中的应用,喹诺酮类：作用于 DNA 旋转酶26抗生素在肺部感染中的应用,新喹诺酮的特点,对 G+球菌效价 抗厌氧菌力 抗结核菌力 长半衰期药物相互作用少毒性,27,抗生素在肺部感染中的应用,新喹诺酮的特点对 G+球菌效价 27抗生素在肺部感染中的,大环内酯类,抗菌谱：G+球菌、军团菌、支原体
13、、衣原体、包特菌属、短棒菌属、厌氧菌。新大环内酯类的特点：吸收好，半衰期，细胞内浓度，抗菌谱增大，耐受性。常用：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。,28,抗生素在肺部感染中的应用,大环内酯类抗菌谱：G+球菌、军团菌、支原体、衣原体、包特菌属,利福霉素类,抗菌谱：G+球菌，结核菌等常用药：利福平，利福定，利福喷丁易耐药：宜联合用药适应证：结核、非典型分枝杆菌、MRSA。,29,抗生素在肺部感染中的应用,利福霉素类抗菌谱：G+球菌，结核菌等29抗生素在肺部感染中的,抗生素在肺部感染中的应用培训课件,硝唑类-甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑,抗菌谱：厌氧菌、滴虫、阿米巴应用指征：厌氧菌感染（腹腔、盆腔、
14、口腔、化脓性炎症）滴虫、阿米巴、伪膜性肠炎不良反应：消化道症状、皮敏、神经系统症状，血液系统,31,抗生素在肺部感染中的应用,硝唑类-甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑抗菌谱：厌氧菌、滴虫、阿,糖肽类（万古霉素、璧霉素）,抗菌谱：G+球菌适应症：MRSA/MRSE，伪膜性肠炎用法：0.5 iv dip g8h/1.0 iv dip g12h(60分钟）不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。,32,抗生素在肺部感染中的应用,糖肽类（万古霉素、璧霉素）抗菌谱：G+球菌32抗生素在肺部感,磷霉素,广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用用法：静滴 23 g/g8h,
15、口服：0.51g gid不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞,33,抗生素在肺部感染中的应用,磷霉素广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球33抗生素在肺部感,四环素类,抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体常用药：四环素、强力霉素指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低，过敏，牙齿骨髓,34,抗生素在肺部感染中的应用,四环素类抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、,氯霉素,广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：
16、骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。,35,抗生素在肺部感染中的应用,氯霉素广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。35抗,常见呼吸系统感染的抗生素选用,36,抗生素在肺部感染中的应用,常见呼吸系统感染的抗生素选用36抗生素在肺部感染中的应用,上呼吸道感染,多为病毒性感染：抗组胺药+解热镇痛药抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、发热3天,37,抗生素在肺部感染中的应用,上呼吸道感染多为病毒性感染：抗组胺药+解热镇痛药37抗生,急性咽痛,病毒、链球菌、白喉（罕见）抗生素应用指征：扁桃体炎伴淋巴结大 伴风湿性心脏病 化脓性链球菌流行 猩红热 扁桃体周围脓肿常见抗生素：青霉素
17、类或大环内酯类x10天,38,抗生素在肺部感染中的应用,急性咽痛病毒、链球菌、白喉（罕见）38抗生素在肺部感染中的应,复发性扁桃体炎,化脓性链球菌（咽拭子培养）常用抗生素：青霉素、大环内酯类 无效者选用氨美汀/克林霉素,39,抗生素在肺部感染中的应用,复发性扁桃体炎化脓性链球菌（咽拭子培养）39抗生素在肺部感染,急性细菌性鼻窦炎/中耳炎,常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌首选：羟氨苄（500mg tid)x10天 无效者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等 严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪+耐酶青霉素,40,抗生素在肺部感染中的应用,急性细菌性鼻窦炎/中耳炎常见
18、致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、,急性会厌炎,病源菌：流感嗜血杆菌B型抗生素：头孢噻肟/头孢三嗪 X 5天 序贯口服羟氨苄或安美汀,41,抗生素在肺部感染中的应用,急性会厌炎病源菌：流感嗜血杆菌B型41抗生素在肺部感染中的应,急性支气管炎,病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。疗程：5-10天,42,抗生素在肺部感染中的应用,急性支气管炎病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。4,慢支炎急发,病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌抗生素应用指征：痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。抗生素：羟氨苄、强
19、力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类,43,抗生素在肺部感染中的应用,慢支炎急发病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌43抗生,肺炎严重程度分级,轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症肺炎意识障碍呼吸频率30次/分PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行机械通气治疗血压 90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。,44,抗生素在肺部感染中的应用,肺炎严重程度分级轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器,常见耐药菌及抗生素选用,45,抗生素在肺部感染中的应用,常见耐药菌及抗生素选用45抗生素在肺部感染中的应用,常见病源菌与用药,46,抗生素在肺部感染中的应用,常见病源菌与用药46抗生素在肺部感染中的应用,重症肺炎的表现,RR 30次/分SBP 50%WBC 30(x109/L)PaO2 50mmHg神志模糊休克肾功能损害,47,抗生素在肺部感染中的应用,重症肺炎的表现RR 30次/分47抗生素在肺部感染中的应,
