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1、社区获得性肺炎 community acquired pneumonia,炎症与感染,炎症（inflammation）具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应基本病理变化是变质、渗出、增生感染（infection）由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程,炎症的常见病因,微生物感染物理因素 过敏缺血 神经因素,肺炎(pneumonia)的概念,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等,肺炎分类,按发生场所按病因分类按解剖分类按发病机理,社区获得性肺炎(community acquired pneumon
2、ia,CAP)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia,NHAP)监狱囚犯所患肺炎,细苗性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎 衣原体肺炎立克次体肺炎寄生虫肺炎 其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等,大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎,吸入性继发性血源性,社区获得性肺炎,CAP流行病学资料,住院率 1735死亡率门诊病人15%住院病人624%，平均12%入ICU病人2257%，接近40%,CAP病原体,国外CAP常见病原体,资料来源于10个国家26个前瞻
3、性研究(5961 例)Woodhead MA,1998,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报告）,其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(
4、草案),三兄弟 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,肺炎链球菌耐药情况,上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升韩国、日本、香港地区PRSP流行率达6080%PRSP成为全球性问题PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumoni
5、a),CAP临床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）,无特异性,典型肺炎与非典型肺炎症状比较,典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人,CAP 诊 断,CAP诊断目标,从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标 1.是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估 3.确凿的病原微生物学诊断,CAP诊
6、断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断,重症CAP符合一项主要标准或二项次要标准,主要标准需行机械通气治疗；入院48h内肺部浸润增加50%；感染性休克或需要使用升压药4h；急性肾衰4h内尿量2mg/dL）,次要标准呼吸频率30次/min；PaO2/FiO2
7、250；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压90mmHg舒张压60mmHg,CAP病情评价,CAP预后不良的相关因素1.年龄：65岁2.存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良3.体征异常：呼吸30/min，脉搏120/min，血压12/8kPa，体温40或35，意识障碍，肺外感染病灶,4.实验室和影像学异常WBC20109/L，或6.7kPaScr1.2mg/dL，或BUN20mg/dLHb9g/dL，或Hct30血浆蛋白2.5g/L败血症或DIC证据X线上病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或
8、出现胸腔积液,CAP病原学诊断,痰细菌学检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰或粘液性痰送检：2h，或保留4、24h，(肺炎链球菌不可保留)实验室处理:镜检筛选合格标本：SEC10/LPF，或WBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养,检测结果（细菌、非典型病原体）判定1.确定:血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：细菌105cfu/ml（2+）BALF：细菌104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）肺炎衣原体抗体滴度升高4倍 LP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,2.有意义:合格痰标本培养细菌3+细菌少量生长
9、，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高1：32 LP抗体升高1：320（ELISA），或间接荧光抗体1：512,3.无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款,CAP 治 疗,CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）,CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）,疗 程,热退或呼吸道症状消失后35天视不同病原体和病情严重性而异,CAP初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果初始治疗有效、且
10、症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院,无效（72h后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰
11、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类 重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),
