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1、抗生素在肺部感染性疾病的应用,抗生素在肺部感染性疾病的应用,前言,肺部感染是一常见病、多发病，占感染性疾病的首位，是导致死亡的第四大疾病。病原菌变化和细菌耐药发展已成为肺部细菌感染治疗的焦点。如何合理正确的使用抗生素，使之充分发挥效能，同时避免细菌耐药发生？给临床医师应用抗生素提出了一道难题。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,2,前言肺部感染是一常见病、多发病，占感染性疾病的首位，是导致死,肺部感染常见病原菌,革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、粪肠球菌、类粪肠球菌。革兰氏阴性球菌：卡他莫拉菌。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,3,肺部感染常见病原菌 革兰氏
2、阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球,肺部感染常见病原菌,革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单胞菌属、军团菌。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,4,肺部感染常见病原菌革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆,致病机制,细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外感染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主（40%）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、军团菌在不断上升。而在院内获得性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、枸橼
3、酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌，特别是 MRSA在外科、内科ICU的感染率逐年上升。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,5,致病机制 细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放外毒素、内毒素发,细菌产生耐药的机制,细菌细胞壁通透性下降 细菌细胞上抗生素靶位改变 产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素,抗生素在肺部感染性疾病的应用,6,细菌产生耐药的机制 细菌细胞壁通透性下降 抗生素在肺部感染性,细菌细胞壁通透性下降,细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 外膜蛋白通道发生改变 在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 排泄力提高，又称反泵现象,抗生素在肺部感染性疾病的应用,7,细菌细胞壁通透性下降 细胞膜上缺少细
4、胞色素的电子通道 抗生素,细菌细胞上抗生素靶位改变,受抗生素攻击的靶蛋白发生改变是细菌抵抗抗生素的一种机制。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,8,细菌细胞上抗生素靶位改变受抗生素攻击的靶蛋白发生改变是细菌抵,产生水解酶或修饰酶,染色体基因突变；静息的染色体基因经诱导而高浓度表达；质粒通过结合、转导、转化三种方式在细菌之间交换遗传物质；转座子基因可随意进出于质粒和染色体。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,9,产生水解酶或修饰酶染色体基因突变；抗生素在肺部感染性疾病的应,灭活酶或钝化酶产生,-内酰胺酶（-lactamase）（见表1）氯霉素乙酰转移酶 氨基糖甙类纯化酶（见表2）超广谱酶（extende
5、d spectrum-Laclamases,ESBLS）质粒介导的-内酰胺酶（Ampc酶）金属酶,抗生素在肺部感染性疾病的应用,10,灭活酶或钝化酶产生-内酰胺酶（-lactamase）,-内酰胺酶的分类（表1）,抗生素在肺部感染性疾病的应用,11,-内酰胺酶的分类（表1）抗生素在肺部感染性疾病的应用11,主要氨基糖苷类钝化酶的种类及作用底物（表2）,抗生素在肺部感染性疾病的应用,12,主要氨基糖苷类钝化酶的种类及作用底物（表2）抗生素在肺部感染,抗生素在肺部感染性疾病的应用,13,抗生素在肺部感染性疾病的应用13,抗生素的作用机理,干扰细菌细胞壁的合成 损伤细菌细胞膜 影响细菌蛋白质的合成
6、抑制细菌核酸的合成 抑制细菌叶酸代谢,抗生素在肺部感染性疾病的应用,14,抗生素的作用机理 干扰细菌细胞壁的合成 抗生素在肺部感染性疾,呼吸系统感染常用抗生素,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等氨基糖甙类 大环内脂类 林可霉素 多粘菌素类 多肽类抗生素喹诺酮类,抗生素在肺部感染性疾病的应用,15,呼吸系统感染常用抗生素-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等抗生,-内酰胺类,-内酰酶通过与PBPs相结合，发挥作用，属于繁殖期杀菌剂。主要包括：青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类抗生素,抗生素在肺部感染性疾病的应用,16,-内酰胺类-内酰酶通过与PBPs相结合，发挥作用，属于,青霉素类,青霉素：:对革兰氏阳性与革
7、兰氏阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对-内酰胺酶不稳定。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,17,青霉素类青霉素：:对革兰氏阳性与革兰氏阴性菌、厌氧菌具有强大,青霉素类,青霉素V：耐酸、口服吸收好，抗菌谱与青霉素相同，抗菌作用较差。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,18,青霉素类青霉素V：耐酸、口服吸收好，抗菌谱与青霉素相同，抗,青霉素类,耐酶青霉素：包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，均对-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,19,青霉素类耐酶青霉素：包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯,青霉素类,氨基青霉素 主要有氨苄西林
8、和阿莫西林，对肠球菌活性突出，抗菌谱广。大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌、变形杆菌敏感，对绿脓杆菌耐药。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,20,青霉素类氨基青霉素 主要有氨苄西林和阿莫西林，对肠球菌活性突,青霉素类,抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。抗菌谱广，对绿脓杆菌等多数革兰阴性杆菌有效，对各种厌氧菌和部分脆弱杆菌有效。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,21,青霉素类抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林,青霉素类,抗革兰氏阴性杆菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌谱窄，对大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、枸椽酸杆菌有效。对绿脓杆菌、肠球菌耐
9、药。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,22,青霉素类抗革兰氏阴性杆菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌谱,头孢菌素类,一代头孢：包括头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大肠杆菌、流感杆菌、变形杆菌 等。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,23,头孢菌素类 一代头孢：包括头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶。主要,头孢菌素类,二代头孢：包括头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛。抗菌谱较一代头孢菌素为广。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,24,头孢菌素类二代头孢：包括头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克,头孢菌素类,三代头孢：对-内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属和绿脓杆菌更加有效。,抗
10、生素在肺部感染性疾病的应用,25,头孢菌素类三代头孢：对-内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠,三代头孢,头孢噻肟对肠杆菌属作用强。头孢曲松对肠杆菌属作用强。头孢他啶对-内酰胺酶稳定，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效。头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效果。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,26,三代头孢 头孢噻肟对肠杆菌属作用强。抗生素在肺部感染性疾病,其他-内酰胺类抗生素,-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦 头霉素：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢 碳青酶烯类：亚胺培南 单环内酰胺类：氨曲南,抗生素在肺部感染性疾病的应用,27,其他-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑
11、制剂：舒巴坦、克拉维,-内酰胺酶抑制剂,舒巴坦对多种内-酰胺酶有抑制作用，制剂有：头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）；氨苄西林+舒巴坦（优力新）。克拉维酸制剂有：替苄西林+克拉维酸（特美汀）。他唑巴坦：青霉烷酸的卤衍生物，作用更强。制剂有：哌拉西林+他唑巴坦。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,28,-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对多种内-酰胺酶有抑制作用，制剂有,碳青酶烯类,碳青酶烯类：亚胺培南抗菌谱很广，对大多数革兰氏阳性及阴性菌有抗菌活性，对-内酰胺稳定，主要用于多重耐药菌。新药有美多培南。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,29,碳青酶烯类碳青酶烯类：亚胺培南抗菌谱很广，对大多数革兰氏阳性,单环内酰胺类,单环
12、内酰胺类：氨曲南属窄谱抗生素，对青霉素、头孢菌素过敏者仍可使用本品。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,30,单环内酰胺类单环内酰胺类：氨曲南属窄谱抗生素，对青霉素、头孢,氨基糖甙类,静止期杀菌剂。包括庆大霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、异帕米星。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,31,氨基糖甙类静止期杀菌剂。包括庆大霉素、妥布霉素、西索米星、奈,大环内脂类,对革兰氏阳性球菌和杆菌、肠球菌具有较强的抗菌作用，但对金葡菌耐药很高。包括红霉素（抗菌作用强，胃肠道反应多）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素 等。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,32,大环内脂类对革兰氏阳性球菌和杆菌、
13、肠球菌具有较强的抗菌作用，,林可霉素对革兰氏阳性菌和各种厌氧菌具有良好的杀菌作用，但对肠球菌耐药。克林霉素较林可霉素作用强。多粘菌素包括多粘菌素B、E,抗生素在肺部感染性疾病的应用,33,林可霉素对革兰氏阳性菌和各种厌氧菌具有良好的杀菌作用，但对肠,多肽类抗生素,万古霉素主要用于金葡、肠球菌及表皮葡萄球菌全身感染。磷霉素：为广谱杀菌剂。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,34,多肽类抗生素万古霉素主要用于金葡、肠球菌及表皮葡萄球菌全身感,喹诺酮类,培氟沙星、依诺沙星:口服吸收好，体内作用强。氧氟沙星：对革兰氏阴性及阳性作用强。环丙沙星：体外抗菌作用强，适用于各种细菌感染。,抗生素在肺部感染性疾病的
14、应用,35,喹诺酮类培氟沙星、依诺沙星:口服吸收好，体内作用强。抗生素在,抗菌药物的作用机理分类,抗生素在肺部感染性疾病的应用,36,抗菌药物的作用机理分类 抗生素在肺部感染性疾病的应用36,临床应用抗生素面临的主要问题,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）超广谱-内酰胺酶酶介导的耐药 细菌感染的多重耐药问题 耐万古霉素耐肠球菌（VRE）质粒介导type I-lac Ampc酶,抗生素在肺部感染性疾病的应用,37,临床应用抗生素面临的主要问题 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,如何合理正确使用抗生素,充分发挥抗生素的效能 减少抗生素的副作用 避免耐药现象的发生,抗生素在肺部感染性疾病的应用,38,如何合理
15、正确使用抗生素 充分发挥抗生素的效能 抗生素在肺部感,充分发挥抗生素的效能,1.尽早确立病原学诊断 2.注意抗生素的代谢特点，确定给药途径,抗生素在肺部感染性疾病的应用,39,充分发挥抗生素的效能 1.尽早确立病原学诊断 抗生素在肺部感,3.了解抗生素在肺内的分布,大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉素在气管中浓度很高。氨苄西林、头孢菌素在较大剂量时支气管中亦可达到有效高浓度。喹诺酮类抗生素能很好的穿透支气管,抗生素在肺部感染性疾病的应用,40,3.了解抗生素在肺内的分布大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉,4.抗生素敏感性试验,最低杀菌浓度（MBC）MIC50和MIC90.高度敏感：常规用药时平
16、均浓度达到MIC 5倍时。中度敏感：常规用药平均浓度略高于MIC。耐药：药物对某一细菌的药敏高于药物在血液或体液中可能达到的浓度。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,41,4.抗生素敏感性试验最低杀菌浓度（MBC）抗生素在肺部感染,5.抗生素的后效应 6.抗生素的作用方式,抗生素在肺部感染性疾病的应用,42,5.抗生素的后效应 抗生素在肺部感染性疾病的应用42,减少抗生素副作用,1.神经系统损害：青霉素、哌拉西林，泰能可诱发癫痫。氯霉素可引起视神经炎，氨基糖甙类可引起听神经损害。2.肾脏损害：氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素B、E、头孢噻啶等可引起肾脏损害。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,43,减少
17、抗生素副作用 1.神经系统损害：青霉素、哌拉西林，泰能可,抗生素在肺部感染性疾病的应用培训课件,5.消化道反应：使用广谱抗生素可引起伪膜性肠炎。6.过敏反应：青霉素、链霉素、庆大霉素、磺胺均可引起过敏，甚至过敏性休克。可引起皮疹，如氨苄西林、环丙沙星常见皮疹。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,45,5.消化道反应：使用广谱抗生素可引起伪膜性肠炎。抗生素在肺,7.二重感染：又称“菌群交替症”。在抗生素使用过程中出现新的感染，包括革兰氏阴性菌、真菌、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、尿道等。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,46,7.二重感染：又称“菌群交替症”。在抗生素使用过程中出现新的,避免耐药
18、菌的发生,1.对药物的改造-内酰胺类侧链上增加基团，阻止水解酶的作用。-内酰胺类抗生素加用酶抑制剂，如：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦等。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,47,避免耐药菌的发生 1.对药物的改造 抗生素在肺部感染性疾病的,2.医生合理使用抗生素 原则：抗生素的合理使用是指有明确指征的前提下，选择有针对性的药物，采用适当的剂量和疗程。以达到控制感染，并尽可能的减少各种不良反应及细菌耐药的产生。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,48,2.医生合理使用抗生素 抗生素在肺部感染性疾病的应用48,选用了无效的抗生素；药物剂量不足或过量；未能严格掌握适应症；用药途径不当；在细菌发生耐药后仍继续使
19、用；出现毒性反应或过敏反应后继续使用；过早停药；不适当联合用药；不重视病原菌检查；忽视全身情况。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,49,选用了无效的抗生素；抗生素在肺部感染性疾病的应用49,常用细菌抗生素使用原则,金葡菌：MSSA（对甲氧西林敏感）：首选：苯唑西林或氯唑西林加利福平或庆大霉素。替代：头孢唑啉、头孢呋辛。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,50,常用细菌抗生素使用原则金葡菌：MSSA（对甲氧西林敏感）：抗,MRSA,首选：万古霉素、去甲万古霉素加利福平或氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,51,MRSA首选：万古霉素、去甲万古霉素加利福平或氨基糖甙
20、类。替,肠杆菌,大肠杆菌、克霉伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属（ESBLs、AMPC）。首选：二、三代头孢加氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南，泰能、-内酰胺类/酶抑制剂。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,52,肠杆菌大肠杆菌、克霉伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属（ESBLs、,流感杆菌,首选：二、三代头孢、新大 环内脂类、氟喹诺酮类。替代：-内酰胺类/酶抑制剂。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,53,流感杆菌首选：二、三代头孢、新大 环内脂类、氟喹诺酮类,铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌-内酰胺类（哌拉西林、替卡西林、头孢他啶、头孢哌酮）。替代：氨基甙糖甙类加氨曲南、泰能。不动杆菌首选：泰能、氟喹
21、诺酮类加阿米卡星、头孢哌酮加舒巴坦。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,54,铜绿假单胞菌抗生素在肺部感染性疾病的应用54,军团菌首选：红霉素加利福平、环丙沙星。替代：新大环内脂类加利福平。厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、-内酰胺类/酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林，头孢西丁。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,55,军团菌抗生素在肺部感染性疾病的应用55,对超广谱酶类细菌抗生素应用,首选：泰能。替代：头霉素，或联合用药，-内酰胺类/酶抑制剂（必须给予相当高的剂量）。环丙沙星、阿米卡星根据药敏结果进行选择。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,56,对超广谱酶类细菌抗生素应用首选：泰能。抗生素在肺部感染性疾病,质粒介导的Ampc酶首选：泰能，第四代头孢菌素，如头孢吡肟（cefepime）。替代：氟喹诺酮类、氨基糖甙类。嗜麦芽假单胞菌，可产生碳青霉烯酶（金属酶）。首选：哌拉西林加他唑巴坦、特美汀。,抗生素在肺部感染性疾病的应用,57,质粒介导的Ampc酶抗生素在肺部感染性疾病的应用57,Thank you!,抗生素在肺部感染性疾病的应用,58,Thank you!抗生素在肺部感染性疾病的应用58,
