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1、管理人员花名册工程名称： XJA1 序号姓 名性别文化程度职 务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位年 限备 注注：本表附岗位证书复印件 填表人：71安全生产责任制、目标考核记录工程名称： XJA2被考核人考核时间参加考核人员责任制、目标执行情况存在问题考核意见考核负责人： 年 月 日安全值班记录 XJA3 值班时间交接班时间值班记录及交接班注意事项： 值班人： 安全值班记录 XJA3 值班时间交接班时间值班记录及交接班注意事项： 值班人： 建设工程施工安全监督备案表 XJA4 工程名称建筑面积建筑结构/层数工程地点工程造价建设单位联系人电话施工单位项目经理电话监理单位现场总监电话勘察单
2、位联系人电话设计单位联系人电话合同开工日 期合同竣工日 期办理安全监督手续提交的资料1安全生产许可证、工程中标通知书2工程施工合同3施工现场总平面布置图4专项安全施工组织设计（方案、措施）5临时设施规划方案和已搭建情况6施工现场安全防护设施搭设（设置）计划7施工进度计划8安全措施费用计划9拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量10工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况11建设单位安全管理人员名册、工程监理单位人员名册及其他应提交的材料12.人身意外伤害保险投保凭证建设单位（盖章）： 经办人签字： 年 月 日建设工程安全监督机构意见：
3、 经办人签字： 年 月 日 建设工程开工前施工安全条件审查表 XJA5 工程名称工程地点工程造价监理单位现场总监电 话建设单位负责人电 话企安部门负责人电 话项目经理电 话安全员电 话合同开工日期合同竣工日期建筑面积（m）层栋现场安全生产措施自 检情 况审 查情 况现场文明施工措施自 检情 况审 查情 况施工企业是否有安全生产许可证现场文明施工组织机构是否建立企业负责人、项目负责人、安全管理人员是否经安全考核合格后上岗文明施工计划是否获得批准特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗临时设施是否按总平面图布置有无建设工程现场的周边环境评价报告及地下设施隐蔽资料施工区与生活区是否保证安全距离安全生产
4、管理机构、安全生产管理制度、安全生产责任制是否建立健全五小设施是否符合要求安全施工组织设计及措施是否审批各项卫生管理制度是否建立健全特殊危险作业是否有安全技术措施，是否经过专家论证粉尘、噪声、污水排放措施是否符合要求专职安全员是否由企业派驻文件是否有消防综合治理措施企业安全生产管理机构审查意见：审查人签字盖章： 年 月 日建设（监理）单位审查意见： 审查人签字盖章： 年 月 日建设工程安全监督机构审查意见： 审查人签字盖章： 年 月 日建设工程施工安全评价报告书 XJA6 工程名称结构层次地上 层地下 层工程地点建筑面积m开工日期竣工日期 年 月 日 年 月 日工程造价 万元建筑工程施工安全自
5、查共 次，检查评分的平均值 分检查项目安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程“三宝、四口”防护施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分序号满分分值1020101010101010551001实得分2实得分3实得分4实得分5实得分6备注检查平均分值伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损 失间接经济损 失备 注建设工程施工安全评价结论企业安全管理机构评价结论：项目经理： 安全员： 企业安全管理机构： （公章） 年 月 日 安全施工组织设计（专项方案）审批表 XJA7 工程名称工程地点建设单位建筑面积 (m)结构类型工程造价 (万元)设计单位监理单位层数、高度
6、 层 （m）建筑物跨度（m）开、竣工日期编 制 人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部安全部门设备部门材料部门其他部门职务职称审核意见签名审批结论总工程师（技术负责人）签字盖章： 年 月 日建设（监 理）单位审查意见 签字盖章： 年 月 日安全技术交底 XJA8 工程名称分部/分项/工种名称连头动火施工部位交底内容：1.施工车辆，设备在出车前必须做好全面检查，确保运转正常，所有设备无安全隐患，驾驶员须保证规范驾驶。 2.进入油田作业区后自觉遵守油田管理六大禁令。3.正确佩戴各类劳动防护用品。4.按要求做好现场安全防护，并自觉维护其规范性，有效性.5.所有施工作业票办理完成后方可施
7、工动火。6.气割，焊接时必须佩戴专用劳动防护用品，防护眼镜或面罩，绝缘手套，防护靴。7.操作时严格按照操作规程进行，拒绝违章指挥，杜绝违章操作。8.现场安全管理人员做好气体检测和静电检测，发现超过规定数值，立即停止作业。 交底人： 年 月 日接受交底人： 年 月 日安全检查记录检查类型： XJA9工程名称项目部名称检查日期 检查单位检查部位检查人员检查记录及结论： 负责人： 年 月 日整改措施： 整改人： 整改时间：自 月 日到 月 日 复查意见： 复查人：年 月 日隐患整改（停工）通知书 XJA10 工程名称项目部名称送达时间工程地点存在隐患整改期限签发人： 接受人： 年 月 日 年 月 日
8、 隐患整改（停工）报告书XJA11工程名称报告单位送达时间工程地点整改情况项目负责人： 年 月 日复查情况 复查人： 年 月 日施工现场从业人员安全教育档案 XJA12 工程名称项目部名 称序号姓 名性别文化程度入场时间工种或岗位籍 贯身份证编号教育时间考核成绩备 注新入场工人安全教育记录 XJA13项目序号教育内容时间授课人课时授课地点受教育人签字1公司级教育1.党和国家的安全生产方针、政策。2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5.发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告
9、。2工程处(队、项目)教育1.本单位施工特点及施工安全基本知识。2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3.各工种安全技术操作规程。4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。6.防护用品发放标准及使用基本知识。3班组级教育1.本班组作业特点及安全操作规程。2.班组安全活动制度及纪律。3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。变换工种安全教育记录工程名称： XJA14授课人授课地点课 时教育主要内容
10、： 记录人：时 间：原工种现从事工种变换工种教育时间考核情况受教育人签字 安全教育记录教育类别： XJA15 单位（工程）名 称授课地点受教育对 象授课时间课 时人 数教育主要内容： 记录人：年 月 日参加对象签名： 年度安全培训考核记录 XJA16 姓 名职 务岗 位证件名称证件编号考核成绩考核人签字备 注班前安全活动记录 XJA17 班组名称时 间参加人数作业部位工作内容安全措施及注意事项班组长签字： 天气： 温度：班前安全活动记录 XJA17 班组名称时 间参加人数作业部位工作内容安全措施及注意事项班组长签字： 天气： 温度：特种作业人员花名册工程名称： XJA18 序号姓名性别年龄文化
11、程度工种证件编号发证机关发证时间复审时间从事本工种起始时间备注施工现场职工伤亡事故月报表工程名称： XJA19序号1234567891011备 注事故类别物体打击触电机械伤害起重伤害高处坠落中毒和窒息火灾和爆炸坍塌车辆伤害其他伤害合计死亡重伤轻伤补充资料：1.本工地本月全部职工平均人数 人,负伤者全月歇工总工日 工日,负伤频率 .2.本月事故造成经济损失 元.3.企业职工以外人员:死亡 人，重伤 人； 其他人员死亡 人，重伤 人。4. 开工初累计：死亡 人，重伤 人，轻伤 人；歇工总工日 工日，负伤频率 ，经济损失 元。工地负责人： 填表人： 实际报出日期： 年 月 日工 伤 事 故 台 帐工
12、程名称： 姓 名性 别出生年月工 种文化程度事故时间事故地点事故类别伤亡部位经济损失事故发生原因直接间接直 接间 接安全标志台帐 XJA20工程名称名称数量悬挂位置填表日期安全防护、临时设施费统计表 XJA21工程名称层 数开工/竣工时间时 间工程总造价工程直接费安全防护费提取金额临时设施提取金额名 称数 量金 额备 注安全防护用品验收记录工程名称 XJA22用品名称规 格购置时间生产厂家供货单位数量验收质量验收验收人验收时间送料数实收数产品生产许可证产品合格证检测检验报告检验状况安全防护用品验收资料附件用品名称： XJA22-1粘贴处落地式脚手架验收表 XJA231工程名称架体名称搭设高度验
13、收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有针对性的专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。2立杆基础基础平整夯实，地耐力符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。离地面200mm处设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。基础标高高于自然地面50mm以上，低于自然地面时设有排水沟。3架体拉结钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60；高度7m以上时，按施工方案匀均设拉结杆。 框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上
14、，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。当采用软拉结时，加顶撑，拉筋采用大于6mm的钢筋。4杆件间距与剪刀撑按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。5脚手板与防护栏杆木、竹脚手板材质符合要求，厚度为50mm，钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。密目网必须全封
15、闭，网边连接严密、牢固。施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及180mm高挡脚板。6小横杆设置主节点处设置小横杆，用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度不小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度大于180mm。7杆件连接立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于100mm，不大于200mm。落地式脚手架验收表 XJA232工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验 收项 目验收内容验收结果8架体内封 闭平网有合格证，材质符合要求，架体首层设兜网，
16、每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。9材 质采用Q235483.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象。木、竹脚手板无腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。10通 道上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺、平顺，剪刀撑连续设置。11卸 料平 台卸料平台有设计计算书，按计算确定尺寸。支撑系统单设，平台底板满铺，固定牢靠。卸料平台外侧设防护栏杆及180mm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值。验 收结 论施工单位： 项目负责人： 技术负责人： 安全员： 搭设负责人：
