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1、新生儿呼吸困难诊断及护理,新生儿呼吸困难,概念：是指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸以及由呼吸肌动作引起的三凹征（胸骨上窝、剑突下窝和肋间隙的吸气性三凹征）、鼻翼扇动等。,新生儿呼吸困难后果,呼吸困难是新生儿的危重症，它由多种原因引起，临床表现为程度不同的低氧血症、代谢性和（或）呼吸性酸中毒，如不及时处理，可危及生命。,病因：,1.呼吸系统疾病（1）呼吸道阻塞性疾病：由于呼吸阻力增加致通气障碍，引起呼吸困难。上呼吸道阻塞多表现吸气性呼吸困难、吸气三凹征，见于后鼻孔闭锁、喉蹼、巨舌畸形、小颌畸形、声门下狭窄、气管狭窄、声带麻痹、先天
2、性腺样体肥大、咽部囊肿、水囊瘤、血管瘤、喉痉挛、喉软化等。下呼吸道阻塞多表现为呼气性呼吸困难，见于支气管狭窄、羊水或胎粪吸入等。,（2）肺部疾病：肺部本身疾病引起呼吸困难，是新生儿呼吸困难的最常见原因。包括：后天性肺部疾病：肺透明膜病（HMD）、湿肺、肺炎、肺出血、肺不张、支气管肺发育不良（BPD）、气漏（纵隔气肿、气胸、间质性肺气肿）等先天性肺部疾病：先天性肺囊肿、先天性肺发育不全、膈疝、膈膨升、乳糜胸、肺气肿等,循环系统疾病：,新生儿严重复杂的先天性和后天性心脏病、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）等，以上疾病常伴有心力衰竭，呼吸困难是心力衰竭的重要症状之一。心力衰竭时肺淤血，肺顺应性降低，
3、换气功能障碍是出现呼吸困难的主要原因。新生儿红细胞增多症和贫血也可因缺氧引起呼吸困难。,中枢神经系统疾病：,新生儿窒息、缺氧缺血性脑病（HIE）、颅内出血、颅内感染时，脑血管的自动调节功能降低，血管通透性增高致脑水肿、颅压增高，重者出现脑疝，抑制呼吸中枢，缺氧、感染也可直接损伤大脑，影像呼吸中枢功能，引起中枢性呼吸困难。此外，代谢性酸中毒、低血糖、中枢神经抑制剂如：吗啡、苯巴比妥等都可影像呼吸中枢，引起中枢性呼吸困难。,诊断,新生儿呼吸困难原因很多，首先要明确诊断，才能及时正确的治疗。询问病史、体格检查、化验检查、X线和各种辅助检查是明确诊断的主要手段。1.详细询问病史 包括母孕期健康状况、胎
4、龄、分娩方式、胎盘情况及是否有窒息、宫内窘迫、羊水胎粪污染等。注意了解呼吸困难开始时间、变化及伴随症状。,心肺畸形：生后即出现严重的呼吸困难和青紫，提示有严重心肺畸形。肺透明膜病（HMD）早产儿生后不久出现进行性加重的呼吸困难伴呻吟，要考虑HMD。胎粪吸入综合征（MAS）出生后有呼吸困难，并有宫内窘迫或出生窒息伴羊水胎粪污染，应考虑MAS可能。湿肺:剖宫产儿生后出现呼吸困难，应考虑湿肺。新生儿宫内感染性肺炎：母亲产前有发热或胎膜早破大于24小时，生后有呼吸困难，应考虑新生儿宫内感染性肺炎可能。,诊断,气胸：治疗过程中呼吸困难突然加重，应注意有无气胸发生。先天性心脏病或心源性呼吸困难：生后严重青
5、紫伴呼吸困难，应注意先天性心脏病或心源性呼吸困难。中枢性呼吸困难：有严重出生窒息，生后有HIE及呼吸节律改变或喘息性呼吸，应考虑中枢性呼吸困难。,诊断,2.体格检查 注意观察呼吸的频率、节律和深度，健康足月新生儿的呼吸频率为35-45次/分，哭闹时呼吸增快，可达60-80次/分。呼吸增快：一般将呼吸频率持续大于60次/分称为新生儿呼吸增快。新生儿安静时呼吸增快多由呼吸系统疾病引起，也可能与非呼吸系统疾病有关，如：先天性心脏病、心力衰竭、休克、神经系统疾病等。呼吸减慢：新生儿呼吸小于30次/分，称为呼吸减,诊断,慢。往往是由呼吸中枢受抑制所致，是病情危重表现之一。注意呼吸是否通畅，鼻部通气不畅伴
6、吸气时三凹征，应注意有无后鼻孔闭锁。观察是否有点头呼吸、鼻翼扇动及三凹征说明有呼吸窘迫，多由呼吸系疾病引起。呼吸不规则、浅表，提示有中枢性呼吸衰竭。注意有无青紫、青紫的程度及分布、吸氧是否能够缓解，由呼吸,系统疾病引起的青紫，吸氧多能缓解，如吸氧不能不能缓解，且青紫与呼吸困难不一致，应注意有无先天性心脏病。注意胸廓的形态，一侧胸廓饱满伴呼吸音改变提示有气胸。胸部听诊是诊断新生儿呼吸系统疾病如新生儿肺炎、湿肺、HMD、MAS、肺出血等的重要依据，要注意两肺呼吸音的强弱及是否对称，啰音的多少、性质及分布等。,除与呼吸系统疾病相关的检查外，还要检查引起新生儿呼吸困难的其他方面的原因，如循环系统要检查
7、青紫情况，心脏有无扩大，心尖搏动的位置，心音及心脏杂音等。要检查新生儿的皮肤颜色，注意有无贫血和红细胞增多症，有无皮肤胎粪黄染。要进行新生儿神经系统的检查，有无意识改变，有无惊厥，前囟是否紧张饱满，神经反射是否正常，有无呼吸节律的改变及中枢性呼吸衰竭的表现。,3.辅助检查 在新生儿呼吸困难的诊断中，合理选择并适当评估相应的辅助检查对于诊断有十分重要的意义。新生儿呼吸困难大部分是由呼吸系统疾病引起的。胸部X线：新生儿HMD、湿肺、MAS、肺炎、气漏、胸腔积液、肺发育不良等，胸部X线检查对新生儿心脏疾病的诊断也有帮助。若胸部X线不能明确诊断，CT是进一步检查的手段。,血气分析：是呼吸困难的重要监测
8、项目，对鉴别诊断、指导治疗和估计预后都有重要价值。新生儿纤维支气管镜检查可直接观察气管内黏膜病变及行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等。心脏超声：怀疑有先天性心脏病及心源性呼吸困难，应做心脏超声检查。,头颅CT及超声：伴有神经系统症状及体征的患儿，应在病情稳定后或在保证适当通气和氧合情况下行头颅CT及超声检查以明确中枢性呼吸困难的病因。,鉴别诊断,1.肺透明膜病：主要见于早产儿，也可见于糖尿病母亲和剖宫产的足月新生儿，主要病因为早产儿的肺发育不成熟，肺表面活性物质（PS）缺乏。发病率与胎龄呈负相关。大多数患儿在生后6-12小时内出现呼吸困难并进行性加重，伴呻吟、青紫和吸气性三凹征，听诊呼
9、吸音减低，可有细湿罗音。根据胸片确诊，表现细网状颗粒状影，肺透亮度减低，支气管充气征，严重,.,者心脏和纵膈轮廓不清，极重者呈“白肺”。本病呈自限过程，病程2-3天达高峰2，轻症病例或经PS及机械通气治疗，多在生后1-2天内死亡。近年来由于出生前类固醇类药物的应用，HMD的发病率和严重程度都有所降低。,IRDS I期,3h,72h,18d,28d,IRDS II期,5h,8h,22h,4d,6d,13d,IRDS III期,2h,3h,8h,4d,IRDS IV期,7h,12h,22h,56h,69h,7d,吸入综合征：分为羊水吸入和胎粪吸入，多有出生时窒息或宫内窘迫史。单纯羊水吸入，生后可有
10、气促，吐沫、轻度三凹征，肺部可闻及湿罗音，胸部X线可见斑片状影，临床恢复较快。MAS多见于足月儿和过期产儿，有胎儿宫内窘迫者，出生时可见羊水胎粪污染，出生后或复苏后很快出现呼吸困难，表现呻吟、青紫和三凹征。胸部X,线表现肺气肿、不张和斑片状阴影，严重者可并发气胸、纵膈积气、PPHN和呼吸衰竭，需机械通气治疗，病死率高。3.湿肺 也称为新生儿一过性呼吸增快，是一种常见的轻度自限性疾病，多见于足月剖宫产儿，也见于早产儿，病因与肺液吸收迟缓有关，临床特点：生后不久出现气促，可有三凹征和鼻翼扇动，间断性呼气性呻吟，肺部有时可听到湿罗音。胸部X线,常可见肺纹理增强，可见肺野斑片状、云雾状阴影和叶间积液（
11、右肺常见）。本病为自限性疾病，症状多在24小时内消失，重症患者可持续72小时，偶有呼吸窘迫严重者需辅助通气。4.肺出血：新生儿肺出血是指肺出血面积累积2个肺叶以上，是新生儿死亡的重要原因。目前多认为与窒息缺氧、酸中毒、败血症、心力衰竭、重症硬肿症及凝血因子缺乏等,因素有关。常在原发病的基础上，呼吸困难突然发生或突然加重，两肺湿罗音增多，面色青紫，继而口鼻腔涌出血性泡沫状液体或吸引时发现血性液体。胸部X片为非特异性改变，可有两侧肺广泛斑片状影，肺透亮度减低，两肺门血管影增多，心影增大大量出血时两肺透亮度明显减低呈“白肺”样改变。,5.气漏 本病包括气胸、纵膈气肿、心包积气、间质性肺气肿、气腹等一
12、组疾病，常发生于新生儿窒息、胎粪吸入、HMD或肺炎等疾病使用呼吸机治疗中的患儿，也可为自发性。肺内气体漏至胸腔，称为气胸，气胸多起病突然，表现呼吸困难、呻吟、吸气性三凹征、青紫等。胸廓可不对称，患侧呼吸音减低，心脏可向对侧移位。可用胸部透光试验检查，胸部X线可确定诊断。,如气胸进行性加重，应考虑张力性气胸，需紧急引流治疗。气体漏至纵膈成为纵隔气肿，漏至心包成为心包积气，常伴皮下气肿，轻者可自行吸收，严重者需抽气治疗。6.感染性肺炎：肺炎也是引起新生儿呼吸困难的原因之一，感染性肺炎可分为宫内感染性肺炎和生后感染性肺炎，宫内感染性肺炎发病早，常在出生3天之内发病，可有,胎膜早破、产道未消毒、反复产
13、道检查等病史，表现呼吸急促、呻吟和呼吸困难，与新生儿HMD的表现相似。生后感染性肺炎发病较晚，常先有上呼吸道感染或其他部位的感染，继而出现呼吸困难、发热（也有不发热者）及其他肺部感染的症状。肺部感染的病原可以是细菌、病毒、支原体、真菌等，胸部X线表现与病原有关，如细菌性肺炎多呈广泛点片状或弥漫性浸润影，偶见大片实变或伴脓胸或伴肺大疱，病毒性肺炎则多表现肺内间质条索影或浸润影。,7.膈疝：膈疝患儿的主要表现是呼吸困难，常误诊为肺炎等呼吸系统疾病，但如果认真做体格检查，不难发现患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失，可听到肠鸣音，心脏可有移位，腹部平坦或凹陷，X线片的特异性改变可以确诊。膈膨升的表现与膈疝
14、类似，也可表现呼吸困难，确诊靠X线检查。膈膨升与膈疝均应手术治疗。,后鼻孔闭锁：新生儿后鼻孔闭锁是指先天性后鼻孔阻塞，其中90%由骨质隔膜、10%由组织隔膜所致。双侧完全性后鼻孔闭锁是生后即可发生呼吸困难的原因之一，新生儿只能张口呼吸，否则发生窒息和青紫。以鼻导管不能通过鼻腔进入鼻咽部确定诊断。需经口插入气管导管或塑料口腔气道缓解症状，根治方法为手术治疗。,9食管闭锁：食管离鼻10-12cm处为盲端。85%的病儿食管远端与气管汇合形成气管食管瘘。主要并发症为肺部疾病，完全性食管闭锁者患儿不能吞咽自己的分泌物，表现为“唾液过多”，由于气管食管瘘使反流的胃液直接进入呼吸道，引起化学性肺炎，继发细菌
15、性肺炎。患儿生后不久即表现呼吸困难，同时口鼻溢出大量粘液及泡沫，每次喂食时迅速出现呕吐、咳嗽、窒息、和青紫。根据插鼻胃管在离鼻腔10-12cm处受阻建立诊断，胸部X线片确定诊断，可显示鼻胃管在胸腔入口处的终末端或呈卷曲影，应手术治疗。,处理原则,1.首先应查明引起呼吸困难的原因，进行病因治疗，如手术治疗先天性畸形，保持呼吸道通畅；治疗各种肺部疾病，改善呼吸功能；治疗引起心源性呼吸困难的先天性心脏病及心力衰竭；治疗引起中枢性呼吸困难的中枢神经系统疾病等。2.密切监护病儿的心率、呼吸、血压、体温、血气的变化，保持正常通气、换气功能，必要时给人工通气治疗，机械通气者要密切观察气管插管的位置及呼吸机参数的变化，根据临床情况、血气等及时调整呼吸机参数。配合进行全身治疗，纠正各种代谢紊乱。,谢谢,
