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1、怀化市第一人民医院普外科王东亚,热烈欢迎各位同道参加怀化市外科急诊学习班,急腹症的诊断和鉴别诊断,一急腹症的特点和临床意义二急腹症的诊断要求和基本条件三急腹症的解剖病理机制四急腹症的临床诊断分析五常见急腹症的鉴别诊断六急腹症的治疗,怀化一医,急腹症的定义和特点,急腹症以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和及时处理的腹部疾病,发病急、病情重、进展快、变化多,特点,怀化一医,急腹症的临床意义,1普遍性：占普外科病人的20%40%（1/3）。2紧迫性：普外科急诊手术的80%。3疑难性：一时难以做出明确的诊断。4危险性：一旦诊断失误和治疗不当，容易出现并发症和医疗纠纷。,怀化一医,要想当医生学好急腹症,急
2、腹症的诊断要求,1诊断正确：尽可能明确诊断，至少要判断出有无手术适应症和手术时机。2诊断及时：要求在较短的时间内决定和进行手术治疗。3诊断病理改变：即疾病发展的程度和范围，指导治疗方案。（举例如急性单纯性/坏死性阑尾炎，单纯性/绞窄性肠梗阻）。,急腹症的诊断主要是根据腹痛的特点和必要的辅助检查做出正确、及时和病理诊断。,怀化一医,诊断急腹症的基本条件,有目的地询问病史重点的体格检查,1认识产生急性腹痛的机制,2掌握科学的急诊临床诊断方法,（用重点排查法，而不是配对法）,怀化一医,急性腹痛的解剖病理机制,1、腹壁腹膜痛,2、腹腔内脏痛,急性腹痛,准确定位。持续性，常无起伏。酸、碱液体刺激的腹痛最
3、重。腹部压痛、肌紧张范围与腹膜炎范围一致。,腹膜炎,中空内脏痛：平滑肌强烈收缩或痉挛所至。多为阵发性的绞痛(胆绞痛、肠梗阻）。实质内脏痛：内脏包膜产生的持续性疼痛，特点是痛的部位和压痛固定（肝肿瘤、血肿）缺血内脏痛：急性缺血产生的持续性剧痛。早期无腹膜炎体征（如肠绞窄）。,无腹膜炎的内脏痛无腹肌紧张,怀化一医,掌握科学的急诊临床诊断方法,第一步明确目的，解决诊断问题。第二步初步收集和解释资料（询问病史、体格检查、常规化验）。第三步初步设想和初步验证（重点收集资料和特种检查）。第四步提出假说，即诊断。第五步验证假说，即观察手术中的情况和治疗效果。,怀化一医,急腹症的临床诊断分析,1、询问病史（现
4、病史、月经史、既往史）。2、体格检查（全身情况、腹部检查、直肠指检）。3、辅助检查（实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、动脉造影、诊断性腹腔穿刺、腹腔镜检查）。,怀化一医,急腹症询问病史和体格检查的正确方法,重点排查法,怀化一医,询问病史,现病史,1腹痛 诱因、部位、性质、程度、缓急2消化道症状3其他伴随症状,月经史,既往史,妇科急腹症：宫外妊娠、黄体破裂。,既往疾病史和手术史,腹痛病史采集的重点,怀化一医,腹痛的诱因,腹痛的诱因：饮食不当 胆囊炎、胰腺炎有关。剧烈活动 肠扭转有关。驱虫不当 胆道蛔虫症。,怀化一医,腹痛的部位及变化,一点开始，很快波及全腹 多为实质性脏器或空腔脏器穿孔。转
5、移性腹痛 常见于急性阑尾炎；（胃十二指肠、胆囊穿孔）。放射性疼痛 胆囊炎、胆结石的右肩放射性疼痛；急性胰腺炎的左肩、背部放射性疼痛；输尿管结石的下腹、腹股沟、会阴部肩放射痛。注意！腹腔以外的疾病可以引起的腹痛（如肺炎、胸膜炎引起右上、下腹痛）。,最先出现腹痛的部位/腹痛最明显的部位往往就是病变的部位！以此初步诊断疾病（如右上腹胆囊炎、右下腹阑尾炎等）。,变化,怀化一医,腹腔脏器部位解剖图,怀化一医,急性继发性腹膜炎的常见原因,怀化一医,腹痛的性质,1持续性钝痛/隐痛 炎症性/出血性疾病（如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂等）。2阵发性腹痛 空腔脏器的痉挛/阻塞性病变（如机械性肠梗阻、输尿管结石）。3持续
6、性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻并存（如绞窄性肠梗阻、胆结石合并胆道感染）。,注意！不同类型腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可互相转化,怀化一医,腹痛的程度,腹痛的程度一般可反映病变的轻重，但缺乏客观的指标。通常炎症性刺激腹痛较轻；空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿产生的腹痛较重，病人辗转不安。胃十二指肠、胆囊穿孔时消化液的化学刺激产生刀割样剧烈疼痛。病人不愿活动、不敢深呼吸，甚至拒绝医生检查。,怀化一医,腹痛的缓急,腹痛开始较轻，以后渐渐加重。多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速加重。多见于实质脏器破裂；空腔脏器穿孔、梗阻、绞窄、扭转。但穿孔后由于腹膜神经麻痹和腹膜渗液的稀释作用，腹痛可以一时缓解。
7、,怀化一医,急腹症的消化道症状,1恶心、呕吐：常由于胃肠道疾病所致，呕吐常发生于腹痛之后。各种不同的疾病其呕吐发生和呕吐的内容有不同的特点（如肠梗阻、上消化道出血等）。2排便情况：肛门停止排气、排便肠梗阻；腹腔炎症抑制肠蠕动肠麻痹出现便秘；大量水样腹泻急性胃肠炎；小儿果酱样便小儿肠套叠；腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎。,怀化一医,腹痛的其他伴随症状,1发热：不同的发热多见腹腔的炎症性疾病；外科疾病一般是先腹痛、后发热（除胆管梗阻和感染外）。2贫血、休克：见于腹腔内或 消化道出血。3黄疸：见于肝、胆、胰疾病。4小便改变：尿频、尿急、尿痛、血尿等见于泌尿系疾病。,怀化一医,月经史和既往史,月经史：与
8、妇科急腹症宫外妊娠、黄体破裂有关。,既往史：根据既往疾病史和手术史，帮助急腹症的诊断和排除已根治了的疾病。,怀化一医,急腹症的体格检查,全身情况,腹部检查,直肠指检,怀化一医,急腹症全身情况检查,病人的神志、表情、体位、疼痛和不适的程度；血压、呼吸、脉搏等生命体症的改变；皮肤弹性、尿量变化；发热、黄疸等体征的有无。,怀化一医,腹部检查望诊,怀化一医,腹部检查触诊,怀化一医,腹膜炎的反跳痛,怀化一医,腹部检查肿块触诊,怀化一医,腹部检查叩诊,1叩诊鼓音（气体）和实音（固体/液体）的分布；2肝浊音界消失腹腔有游离气体，提示消化道穿孔；3移动性浊音腹腔内有积液（渗液或血液）。,先从无痛区开始，用力要
9、均匀。叩痛最明显处往往是病变的部位！,怀化一医,腹部检查听诊,怀化一医,急腹症检查的直肠指检,1 注意肛门是否松弛，直肠内有无肿块、压痛，指套有无血迹、粘液。2 盆腔位阑尾炎可有右盆壁的压痛；盆腔脓肿和积血可扪及直肠膀胱凹处饱满、压痛、波动感。3 急腹症时直肠指检常采用侧卧位。,怀化一医,急腹症的辅助检查实验室常规检查,1血常规：WBC计数可提示有无炎症、中毒；RBC、Hb、血细胞比容的连续观察可判断有无腹腔内出血。2尿常规：一是有无严重的内科疾病，如糖尿病、肾炎；二是检查泌尿系统的损伤、结石和感染。血、尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎。4电解质、血糖、血气分析检查以帮助后续治疗。,怀化一医,急腹症
10、的辅助检查X线检查,是急腹症最重要的辅助检查项目！,怀化一医,急腹症的辅助检查B超检查,1诊断腹腔实质性脏器损伤、破裂和占位性病变；2诊断胆囊、肝内外胆道结石；3诊断阑尾炎、阑尾周围脓肿；4诊断泌尿系统的损伤、结石和积水；5诊断妇科盆腔内的肿瘤、积液和积血；6诊断胸腔、腹腔内的积液和积血。并可在B超的引导下穿刺抽液。,怀化一医,B超无创、无放射损失、可重复检查的优点,急腹症的辅助检查CT检查,1急腹症的CT检查与B超作用相似，但不受畅道的气体干扰，对腹腔实质性脏器损伤、破裂和占位性病变有较高的诊断价值。2对急性胰腺炎的水肿、出血坏死、积液和囊肿形成具有重要的诊断价值。是目前急性胰腺炎诊断和观察
11、疗效的主要标准之一。,怀化一医,急腹症的辅助检查内镜和动脉造影,1 内镜检查对上、下消化道的急性出血诊断价值，并可在内镜的引导下应用硬化剂、激光、微波等进行止血治疗。2 动脉造影可对肝脏破裂出血、胆道出血、小肠出血有诊断价值和治疗作用。,怀化一医,急腹症的辅助检查腹腔镜检查,急腹症腹腔镜检查的优点：1 直视下观察腹腔内脏器的出血、穿孔、炎症坏死，诊断准确、快速；2 诊断和治疗同步进行（如阑尾炎、胃穿孔）。3 创伤小、出血少、恢复快，对病人免疫系统和内环境的破坏小。,腹腔镜已经广泛用于急腹症的诊断和治疗！,怀化一医,急腹症的辅助检查诊断性腹腔穿刺,诊断性腹腔穿刺对腹腔内出血、腹膜炎病因不清是时有
12、较高的诊断价值，特别是哪些不能准确叙述病史和症状的病人更为适用。是临床上常用的一种诊断方法。但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法！,怀化一医,腹腔穿刺液的鉴别诊断,怀化一医,各论,常见急腹症的鉴别诊断,怀化一医,胃十二指肠溃疡急性穿孔,1 既往的 溃疡病史；2 突然发生持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹；3 明显的腹膜刺激征“板状腹”；4 肝浊音界缩小或消失；5 X线检查有膈下游离气体。,怀化一医,急性胆囊炎,1 进油腻饮食为诱因；2 右上腹剧烈绞痛，放射至右肩背部；3 体查右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性；4 B超胆囊增大、壁厚、结石影。,怀化一医,急性胆管炎,1 剑突下剧烈疼痛
13、，可放射至右肩部；2 伴寒战、高热、黄疸，严重时出现休克和精神征状；3 B超胆管扩张和结石影。,怀化一医,急性胰腺炎,1 常见于暴饮暴食或饮酒后发病；2 上腹部偏左持续性剧烈疼痛，可向左肩放射；3 恶心、呕吐后腹痛不缓解；4 腹胀，麻痹性肠梗阻表现；5 左腹或全腹部可有腹膜炎体征；6 化验血/尿淀粉酶明显增高；7 CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡影、胰周积液，可确诊。,怀化一医,急性胰腺炎CT图像,怀化一医,急性阑尾炎,1 转移性右下腹痛（上腹脐周 右下腹）；2 右下腹固定压痛和反跳痛（局限性腹膜炎表现）；3 阑尾穿孔时出现弥漫性腹膜炎表现，但仍以右下腹体征为重。,怀化一医,
14、小肠急性梗阻,1 突发剧烈的阵发性腹部绞痛，疼痛部位常位于脐周；2 腹痛是常立即发生恶心、呕吐，吐后腹痛可减轻；3 高位肠梗阻呕吐早、次数多、腹胀轻；低位肠梗阻呕吐晚、次数少、腹胀重；4 梗阻发生后肛门停止排气、排便；5 听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣音和气过水声；6 绞窄性肠梗阻或肠穿孔时，出现腹膜炎体征（此时腹痛加剧并呈持续性）；7 腹部X线有小肠充气扩张和明显的液气平面；,怀化一医,腹内脏器损伤,1 腹部或相邻部位外伤史；2 实质性脏器损伤主要表现为急性失血或失血性休克征象；3 空腔脏器主要表现为急性弥漫性腹膜炎体征；4 B超和CT对肝、脾破裂和腹腔内积血有肯定的诊断价值；5 腹部X线检查有膈下游离气体提示空腔脏器破裂；6 腹腔穿刺抽出不凝固血液、胆汁、肠液、尿液对诊断相应脏器的损伤有肯定价值。,怀化一医,妇产科急性腹痛,1 急性盆腔炎：表现为下腹痛、发热，下腹压痛及反跳痛。阴道分泌物增多，后穹窿触痛明显，经后穹窿穿刺可抽得脓液。2 卵巢囊肿蒂扭转：突然发作左或右下腹剧烈疼痛，直流缺血坏死使出现腹膜炎表现。妇科双合诊检查和B超检查可确定诊断。3 异位妊娠：停经史，突然发作下腹痛和腹膜炎体征；阴道不规则流血；后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝固血液；HCG试验阳性；B超检查可帮助确定诊断。,怀化一医,谢谢大家！,二00四年十月,怀化一医,
