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1、.,1,ERAS在骨科围手术期中的管理,2,教学目标,3,最早提出这个理念的是2001年丹麦外科医生 Kehlet，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery（FTS）2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）：术后加强康复程序共识 多个领域制定 了ERAS相应指南,ERAS是本世纪外科领域的新理念,4,我国最早报道见于2006年,中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期,ERAS在国内发展,5,Clinical Nutrition 29(2010)434440,ERAS是指在术前、术中及
2、术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应 及并发症，加速患者术后康复,核心原则：减少创伤及应激,降低死亡率,降低再入院风险,降低并发症发作风险,缩短患者住院时间,优质护理,6,中华外科杂志2016年6月第54卷第6期,快速康复为护理发展提供更高的平台,护士,医生,麻醉师,康复师,共同合作,7,骨科ERAS 围手术流程,关于ERAS，我们怎么开展？,入院,评估,适合骨科开展,术后,术前,宣教,营养支持,预防性抗生素,疼痛管理,预防血栓,早期活动,早期拔管,出院,随访,保暖,8,案例分享,9,ERAS（个案）,患者，张桂仙，女性，82岁，诊断：左膝关节炎 因反复左
3、膝关节疼痛伴活动受限10余年，X:左膝骨关节病入院体温：36.8度，血压134/65mmhg，疼痛4分（语言描述法）capirini评分3分 心电图：窦性心率T波改变胸部CT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变实验室检查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚体5810ugl既往有高血压史10余年，规则服用波依定1片/日于8月29日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术,10,ERAS术前宣教,术前宣教内容全面的病史采集个体化宣教（口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖治疗的相关知识及促进康复的内容,术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。,11,E
4、RAS营养管理（术前）,骨科术前营养筛查,患者基本情况（身高，体重及体重指数）疾病状态营养状态（白蛋白31.2g/l）年龄70岁患者营养指数4分,总分 3分患者营养不良或有风险，进行营养支持,12,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,ERAS营养管理（术前）,麻醉前6 h禁食麻醉前2 h禁水减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐）避免脱水等,营养科介入指导其高蛋白高营养清淡易消化食物术前 HGB 113g/l大于推荐量入量的60%建议肠内营养,中华外科杂志2016年6月第54卷第6期,13,ERAS营养管理（术后）,1.术后减少出血措施术中氨甲环酸伤口使用及静滴观察伤口敷料(沙袋加压止血）使用药物
5、预防消化性溃疡（兰索拉唑）手术部位加压包扎(弹性绷带），冰敷2.术后营养支持饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置）食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉）补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴）术后人血白蛋白使用,骨科贫血发生率80%,中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期,14,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,ERAS术前抗生素,罗氏芬2g带入手术室术前准备中心,15,ERAS建议术前“预防镇痛”,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,开始于外科创伤前覆盖整个术中
6、和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复,16,1.术前予西乐葆0.2gBid2.术前一天若思本透皮贴外用3.术晨安康信1片口服,ERAS术前超前镇痛,有效评估疼痛,17,ERAS术后疼痛管理,手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,8成患者术后经历中-重度疼痛,手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口镇痛效果,18,多模式镇痛,1 持
7、续冷疗仪冰敷48小时2 自控式止痛泵（神经止痛泵）3 特耐40mgBid*3天4 若思本透皮贴剂外用5.口服乐松1片Tid，安康信1片qd6.中药贴敷、电刺激理疗,ERAS术后疼痛管理,19,ERAS术中，后保暖,术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温，加温毯等措施使术中体温大于36度,低体温会使呼吸心率降低减少供氧量,在病房里预先做好保暖,20,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,ERAS理念主张术后早期活动,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,术后长期卧床的危害严重,21,ERAS早期活动,如何正确使用助行器
8、？,改变体位3部曲,麻醉清醒后摇高床头床上活动拔管后助行器辅助下地行走,22,ERAS术后早期拔除尿管，引流管,腰硬联合麻醉术后一天拔除尿管,23,术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞：建议术前使用肝素（使用的万迈舒）,ERAS预防深静脉血栓,术前capirini评分3分,24,ERAS预防深静脉血栓,术后capirini评分8分,25,ERAS出院及随访,患者早期出院，要做好出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼，营养指导，复查时间等）,建立出院后随访记录，跟踪患者的后续情况,26,ERAS的理念及含义,01,ERAS的主要内容,02,骨科ERAS围手术管理,03,小 结,27,提高RAS应用才是关键,
