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1、液体复苏：晶体 还是 胶体？,急重患者液体治疗的必要性,重危病人液体不足普遍存在美国大手术或心脏手术后50%不足严重感染80%不足液体不足，导致低灌注，诱发MODS的重要因素,急重患者液体治疗的必要性,血容量不足绝对相对（脓毒症、右室心梗）休克：扩容是第一目标 持续的丢失发热（110%）引流、出血、气管切开 生理的需要进食障碍胃肠功能降低,0.9%NS高渗盐水低渗盐水0.45%乳酸林格氏液醋酸林格氏液,胶体液,全血红细胞血浆(浆蛋白),天然胶体,明胶类低右 淀粉类,晶体液,血/成分血,人工胶体,白蛋白,治疗液体的种类,晶体渗透压 280-310mmol/L 维持细胞内外水平衡（Na+K）2+B
2、S（血糖）+BUN（尿素氮）胶体渗透压 1.5mmol/L 维持血管内外水平衡,血浆渗透压,晶胶血管内外分布的差异,晶体自由透过血管，75-80%分布到组织间隙，20-25%的在血管内,胶体不透过血管，几乎全部在血管内,晶体血管内外分布的差异,晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿,天然胶体白蛋白,贡献血液中80%的胶体渗透压COP调节血浆容量与组织液的平衡 5%albumin 与血浆胶体渗透压等同 扩容效力：并不优于其他人工胶体,安全性：无肾损害，“最安全”的胶体 系列指南推荐：2012SSC、ESICM 其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症,白蛋白的争议及进展,1998的两个Met
3、a分析,Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients:a systematic review BMJ 1998;316:961.Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235.,白蛋白增加6%绝对死亡风险价格昂贵不推荐继续使用,2004：SAFE研究,随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人
4、死亡:白蛋白组726，盐水组729结论：无明显统计学差异（relative risk of death:0.99;95%CI:0.91 to 1.09;P=0.87）,白蛋白的争议及进展,2004年：SAFE研究,28天的生存曲线（P0.87）,白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水,白蛋白的争议及进展,扩容之外的其他可能原因：作为生物活性分子的转运蛋白作为药物的结合体维持了血浆胶体渗透压降低了毛细血管通透性抑制血小板聚集作为清除自由基的抗氧化剂,Crit Care Med 2011;39:386 391,OR 0.82(95%CI 0.671.0,p=0.047),白蛋白复苏降
5、低脓毒症死亡率？,白蛋白的争议及进展,随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体 vs.晶体所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml 20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白30 g/L,N Engl J Med 2014 Mar,ALBIOS trial(Albumin Italian Outcome Sepsis),白蛋白的争议及进展,N Engl J Med 2014 Mar,ALBIOS trial(Albumin Italian Outcome Sepsis),ALBIOS trial(Albumin Italian
6、 Outcome Sepsis),N Engl J Med 2014 Mar,ALBIOS trial,N Engl J Med 2014 Mar,结论：与单纯使用晶体液相比，晶体液+白蛋白并不能改善严重脓毒症患者28天或90天生存率,白蛋白对脑外伤患者的影响,白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率,The SAFE Study InvestigatorsN ENGL J MED 2007;357:874-884,白蛋白增加脑外伤患者颅内压,J Neurotrauma.2013 Apr 1;30(7):512,总结-白蛋白的使用建议,安全性等同于生理盐水，是安全的胶体 不改善脓毒症的生存率
7、 适用于伴低蛋白血症的液体治疗 增加颅内压，不适于脑外伤患者 费用较高,人工胶体的发展历史,1980New Generation HES,1915World War,1945World War,1960War In Vietnam,明胶,右旋糖苷,羟乙基淀粉 HES 70/0.5,HAES-steril200/0.5,2000A Class of Its Own,HES 6%130/0.4,一代,二代,三代,人工胶体,各种胶体的使用情况的全球调查,Critical Care 2010,14:R185,25 个国家，391 个ICU，5,274例患者的调查,人工胶体的优点,扩容能力强大,短时间内
8、，以较少的量维持血流动力稳定无传染、相对白蛋白廉价,人工胶体的优点,相对晶体，更有效改善微循环,Anesth Analg 2001;93:405-409,脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环,毛细血管灌注的比例,微血管血流指数,有灌注的毛细血管密度,J Crit Care.2010 Dec;25(4):659,British Journal of Anaesthesia.2011 107(5):693702,锐伤,锐伤,钝伤,钝伤,RIFLE,创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？,影响凝血右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板 琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过
9、程和小板功能对凝血功能的影响：右旋糖酐 羟乙基淀粉 明胶,人工胶体的缺点,过敏反应明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见,法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例,人工胶体的缺点,人工胶体的缺点,肾损伤,N ENGL J MED 2012;367:1901,6650例ICU患者，随机对照试验6%HES 130/0.4 VS.0.9%NS终点：90天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗,N ENGL J MED 2012;367:1901-1911,人工胶体的缺点,与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会
10、,HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤,N ENGL J MED 2012;367:1901-1911,HES组肌酐水平显著高于生理盐水组,HES组尿量显著少于生理盐水组,HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤,羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率,多中心、随机、平行对照、双盲研究6%HES130/0.42（最大用量33ml/kg）VS 醋酸林格氏液最终纳入798名脓毒症患者主要终点指标：90天死亡率、90天终末期肾衰竭率,N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.,人工胶体的缺点,N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-
11、34.,结 果,6%HES130/0.42：增加90天死亡率增加肾替代治疗,2013年系列系统评价和meta分析,Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):998-1001,无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑)相比较，羟乙基淀粉均显著增加肾替代治疗风险羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险,优点：扩容、有效改善微循环羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？缺点：人工胶体导致肾损伤的危险因素：存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于0.5ml/kg.h 持续6
12、小时累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d2012 SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率）（首选晶体、次选白蛋白）,总结：人工胶体的优缺点,胶体的优点：扩容效力强大 血管内保留持久 组织水肿发生低 缩短复苏时间 用量不大 改善血流动力学,胶体的缺点：干扰凝血功能过敏反应昂贵 降低肾小球滤过率，导致肾损伤淀粉类胶体不适用于脓毒症休克传染性可能 高容量负荷，流体压力型肺水肿,胶体的优缺点,晶体液,电解质溶液,晶体液,葡萄糖液,第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液（钠钾镁钙葡萄糖注射液）,各种高渗盐水,缺少钾、钙、镁没有酸碱缓冲系统氯离子水平明显高于血浆 高氯血症
13、代酸（HCMA）抑制心肌增加肺动脉高压减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血,血浆、生理盐水和平衡液的比较,生理盐水,British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008,http:/www.ics.ac.uk/,推荐：由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。,生理盐水不再是晶体复苏液的首选,乳酸林格氏液的优
14、点含有钾和钙乳酸具有缓冲能力,乳酸林格氏液的缺点最大缺点：乳酸（休克慎用、肝功不全、儿童）Cl含量超过血浆Na+含量偏低渗透压低，脑外伤不利含有Ca2+，大量致高凝,血浆、生理盐水和平衡液的比较,醋酸林格氏液第三代晶体液,钠钾镁钙葡萄糖注射液电解质配比更接近人体正常ECF,钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点,代谢过程速率快:醋酸 300mmol/L vs 乳酸50mmol/L途径：肝外肾脏、肌肉等各种细胞内代谢 不含乳酸，用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克)的病人 优化的缓冲体系：醋酸根和葡萄糖酸根抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊乱 镁离子的重要生理功能：酶触反应的催化因子心肌、骨骼肌和神
15、经组织发挥功能的基础离子维持细胞内钾恒定,1%的糖可抑制术中的分解代谢,不会导致高血糖,J Anesth(2010)24:426431,相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧,Burns.2010,36:1080-85,高渗盐水：3%7.5%,优点：快速扩张血管容量 使细胞脱水“自体输液”降低 ICP对脑外伤患者可能有利阻止NG激活，免疫调节,缺点：扩容持续时间短 高渗性昏迷 高钠高氯血症 抽搐 心律失常 组织坏死 过敏反应,JAMA.2010;304(13):1455-1464,1282 patients,高渗盐水并不改善TBI预后,目前更多的是探索，临床不推荐常规使用,US Commi
16、ttee on Fluid Resuscitation for combat casualties of Inst of Medicine Initial fluid resuscitation of battlefield hemorrhage 250ml bolus of 7.5%saline合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗盐水，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）高渗盐水:7.5%NS 4mL/kg,高渗盐水的建议,葡萄糖水与低渗盐水,5%GNS葡萄糖被代谢后，余下的自由水通过血管及细胞
17、壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。不具备扩容力，不作为复苏液体 导致细胞水肿 用于高渗脱水和细胞脱水低渗盐水：0.45%NS用于高渗状态，如糖尿病高渗，Na160mmol/L时,晶体的优点分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快 无免疫原性，无过敏肾脏保护好廉价无传染性使用方便,晶体的缺点扩容力差用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症，降低血浆胶体渗透压，增加血管外肺水,晶体的优缺点,复苏治疗时液体选择,2007年SAFE TRIPS研究 VS 2014年FLUID TRIPS研究,复苏液体的选择,根本原则：失液的性质,混合型：据病情需要，调节胶晶比例和使用次序,包括创伤在内的各种液体治疗应首选晶体应选择更优化的晶体液:如醋酸林格氏液致命性出血性休克可用人工胶体，各胶体液应在其处方剂量范围之内，各类胶体无差别，首选淀粉类白蛋白作为复苏液体并不能改善生存，维持30g是合理的,复苏液体的选择,Thanks！,
