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1、,晶体液与胶体液,开普敦大学麻醉科M.F.M.James,体液组成,水份约占总体重的60%细胞外液(20%总体重)间质液(15%总体重)血管内液(5%总体重)分泌液(脑脊液、房水等)细胞内液(40%总体重),体液分布,体重 70 公斤男子(57%水)共计42升水细胞外液 14 升(20%体重)间质液 11.2升血管内液(血浆)2.8升 细胞内液 28 升(40%体重)红细胞 2升,体液分布,体液组成成分,血浆,间质液,细胞内液,容积渗克分子浓度,用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度容积渗克分子浓度 渗透颗粒数注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+Cl-容积渗克分子浓度=毫渗量/升溶质阳离子
2、2+葡萄糖+尿素140+82+5+5=306毫渗量/升但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小,容积渗克分子浓度正常血浆容积渗克分子浓度=2 Na+尿素+葡萄糖=285 295,蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。(有效渗透浓度，即:两房室之间渗透梯度)(康拉迪现象),胶体渗透压,血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小25 mmHg/7.3 bar3 kPa 与 730 kPa 总渗透压在某些组织中起关键作用支配Starling力,Jv=K(Pc-Pt)-(c-t),胶体渗透压,血管内滞留依赖于:分子大小 69kDa带电荷较小的分子快速经
3、肾脏滤出,葡萄糖(自由水),将水加入血管内间隙,扩充总体水分 无容量效应,等张晶体液,将晶体液加入血管内间隙,部分扩充血管内和血管外间隙,晶体液,真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容 输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆 4:1扩容作用时间有限(90 min),晶体液,晶体液:细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!,等张胶体液,将等张胶体液加入到血管内间隙,主要扩充血管内间隙,等张胶体液,大颗粒混悬液总体局限在血管内等容量扩充血容量体内排除取决于分子大小渗透效应依赖于胶体颗粒数渗透效应持续时间212小时,高张溶液,将高张溶液加入到血管内
4、间隙,扩充血管内间隙减少细胞外液,晶体液与胶体液用于血液稀释,Hankeln,Crit Care Med,1989,组织氧合,*,*,Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995,相对费用,在 Groote Schuur(每升):任何晶体液 R10胶体液平均R100血浆蛋白R1000(白蛋白,血浆蛋白溶液等),晶体液或胶体液?,胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻,胶体液缺点:影响凝血功能 电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵!,外科手术中的液体治疗,Shoemaker Int J Int Care 1996,对输液的反应(CI
5、),晶体液与胶体液90年代早期,确立了胶体液的地位晶体液的地位受到挑战:组织水肿增加等同于肺水肿增加脑水肿增加“晶体液时代的结束”Twigley&Hillman,Anaesthesia,1985,所以什么出错了?,由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。Cochrane Database Reviewers,2000,荟萃分析,n=1622例病人，26项无混杂因素的临床验证创伤、烧伤、外科或败血症并发症在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。“用胶体液复苏每100例病人额外增
6、加47例死亡病例”,Schierhout&Roberts,BMJ 1998,晶体液与胶体液系统回顾,评估了82份研究报告16份符合入选标准(排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体)晶体液:乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液胶体液:白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐,Choi et al,Crit Care med,1999,晶体液与胶体液死亡率,Choi et al,Crit Care med,1999,*,晶体液与胶体液肺水肿,Choi et al,Crit Care med,1999,荟萃分析结论,由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。
7、,Choi et al,Crit Care med,1999,晶体液怎么个好法呢?,生理盐水符合生理吗?,化学正常值=1GMW/L盐水GMW=58.5 gm NaCl=5.85%0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压 280290 mOsm/l0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l它符合生理学的吗?pH=6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?,林格是谁?,19世纪一名医生用蛙心作研究研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+=130mmol/l)该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2(140 mmol Cl-)哈特曼进一步研制了28 m
8、mol的乳酸钠溶液仍然低张 基于蛙血浆,乳酸钠林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol内含的钙可能会使血液凝固渗透浓度=273 mOsm/l乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-,林格氏液与盐水,两种液体无本质差别盐水引起钠和酸负荷当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题林格氏液中钠含量及渗透浓度均低(275mosm/l)应激导致血浆Na+低,晶体液的主要问题,常常需要大容量输入大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态有证据表明增加脑水肿生理盐水高钠血症和酸中毒林格氏液低钠血症和碱中毒,高张盐
9、水(7.5%),容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l)小容量复苏减少心肺复苏中的脑无再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿Sheikh AA Crit.Care Med.1996 有效作用仅持续有限的一段时间Favre.1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制Coimbra R.1996,胶体液种类,各种血浆蛋白溶液明胶类右旋糖酐类淀粉类,来源于血浆的各种胶体,血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)仅用于凝血障碍白蛋白血浆蛋白溶液/稳定人血清,明胶类,中分子量28 35 kDa作用时间短2 4 hours对凝血功能干扰最小显著的过敏风险海脉素 佳乐施,
10、右旋糖酐类,分子量 40 70 kDa作用时间延长改善微循环显著损害凝血功能过敏样反应风险小肾功能不全风险,淀粉类,分子量范围70 450 kDa决定特性长到非常长的作用时间可能会改善微循环和内皮细胞功能对凝血功能有轻到中度的影响过敏样反应风险最小,淀粉类,体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级体内 分子量决定副作用体内 分子量低良好的容量效应 最少的并发症目前可供临床使用的最佳胶体,总结,明胶类短时扩容效应对凝血功能影响最小没有用量限制右旋糖酐类中时扩容效应显著抑制凝血功能右旋糖酐40对肾功能影响用量限制15ml/kg/24hr淀粉类短到长时扩容效应对凝血功能有最小到中度的影响用量限制 33ml/kg/24hr(6%)or 20ml(10%),那种液体?,争议尚未解决葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分晶体液补充细胞外液胶体液保留在血管内根据特定的目的选择特定的液体!,
