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1、1,血浆置换术中的置换液,广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,2,虽然血浆置换术已广泛用于治疗一些难治性疾病并取得了一定的疗效，但这是一种治“标”不治“本”的辅助性治疗措施。,3,在置换术中，为了维持患者血容量的动态平衡，需要补充一定量的溶液替代已被去除的血浆，这种溶液就称为置换液或替代液。常用的置换液有晶体溶液、人造胶体溶液和蛋白质溶液三类。,4,这项技术的发展趋势是选择性去除血浆中特定的病理性成分，避免去除全血浆，不用或少用置换液。,5,晶体溶液（电解质溶液、含钠液）包括生理盐水、平衡盐液、林格液、5%葡萄糖氯化钠溶液，但不包括葡萄糖液。,晶体溶液,6,优点：价格低廉；过敏反应少；无传播疾
2、病的风险。,晶体溶液,7,缺点：扩张血容量的效果差，输入量要达到血容量减少量的3倍；输入的量过多会引起组织水肿；无凝血因子和免疫球蛋白。,晶体溶液,8,体液间隙和体液分布,体液（约占体重60%)细胞外液20%细胞内液40%血管内 组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量 约体重 7%正常成人血容量约为75ml/kg体重,9,平衡盐液平衡盐液的电解质成分，尤其是钠和氯的含量与血浆近似；液体组成更接近细胞外液，大剂量输注不会破坏机体的电解质平衡；该溶液不仅有效地补充血容量，也可补充细胞外液的丢失，保证有效的组织灌注，维持血液循环的稳定，应列为首选的置换液；,晶体溶液,10,平衡盐液有两种一种是乳酸钠
3、和复方氯化钠溶液，由1.9%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液按1：2组成。由于复方氯化钠溶液也称林格（Ringer）溶液，所以这种平衡盐液通常称为林格乳酸钠液；,晶体溶液,11,林格乳酸钠液中的乳酸盐在贮存期间比较稳定，输注后乳酸盐被肝转化为碳酸氢盐，接近于细胞外液；大量输注林格乳酸钠液不破坏电解质平衡，对机体内液体的正常成分和pH影响很小，因此是理想的置换液（替代液）。,晶体溶液,12,另一种平衡盐液是碳酸氢钠和生理盐水溶液，由1.25%碳酸氢钠溶液和生理盐水按1：2组成。这种平衡盐液的作用于林格乳酸钠液相似，也是比较理想的置换液。平衡盐液主要的副作用是大量输注可导致组织水肿，肾功能衰竭者禁用。,
4、晶体溶液,13,生理盐水生理盐水为0.9%氯化钠等渗溶液，其电解质成分，尤其是氯的含量比血浆高50mmol/L（生理盐水中Cl154mmol/L，而血浆中Cl103mmol/L）；就电解质角度而言，生理盐水作为置换液不如平衡盐液；,晶体溶液,14,肾功能良好的患者可作为次选置换液；大剂量以用可能发生组织水肿；肾功能障碍者用量较大有高氯性酸中毒的危险。,晶体溶液,15,葡萄糖氯化钠溶液常用的5%葡萄糖氯化钠溶液俗称糖盐水，它是在生理盐水基础上加了5g/L葡萄糖组成；该溶液的电解质成分，尤其是钠和氯的含量与生理盐水相同；一般用作维持液，在缺乏平衡盐液和生理盐水的情况下亦可用作置换液。,晶体溶液,1
5、6,林格液林格（Ringer）液又称为复方氯化钠溶液；林格液中氯的含量明显高于血浆含量（林格液中Cl含量为162.5mmol/L，而血浆中Cl含量仅103mmol/L）；,晶体溶液,17,大量输入林格液导致血氯过高，加重肾脏负担，氯不能及时排除体外，有引起高氯性酸中毒的危险；目前普遍认为林格液不宜作为血浆置换术中的置换液。,晶体溶液,18,高渗氯化钠溶液近年来应用高渗氯化钠溶液（高渗盐溶液）治疗失血性休克的报告越来越多，并取得了可喜的疗效，但用于血浆置换术的置换液极少报道；有人按4ml/kg输入高渗盐溶液，血浆容量可扩张20%，可保持血压稳定2小时；,晶体溶液,19,欧美国家一些学者将其推荐为
6、抢救失血性休克的首选扩容液；此溶液一般为7.5%氯化钠液，钠离子负荷较大，加上血浆置换患者的病情复杂，全身情况较差，用于置换液应十分小心谨慎。,晶体溶液,20,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）,Na+Cl-HCO3-K+Ca+乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154(0.85-0.9%)林格氏液 154 162.5 4 4.5 林格氏乳酸 145 108.5 4 4.5 45 钠液(平衡液）5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液正常血浆 142 103 27 5 5电解质浓度,21,葡萄糖液葡萄糖液不含钠，不属于晶体液；葡萄糖液输入体内迅速代谢只剩下水；水很容易穿过毛细血管壁和细胞膜而分
7、布到全部细胞外和细胞内间隙，只有一小部分保留在血管内，扩容效果极差；因此，葡萄糖液只能用作维持液，不能用以治疗低血容量，不能起替代液的作用，当然不能用于血浆置换术中的置换液。,晶体溶液,22,人造胶体溶液又称血浆代用品、代血浆；这是指人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶三类；人造胶体液为一种颗粒悬液，这些粒子的分子量比晶体大得多，不能穿过毛细血管壁从而保留在血管内；在循环内这些粒子的作用，类似于血浆蛋白，因而能维持或升高血液的胶体渗透压；,人造胶体液,23,优点：价格相对便宜；扩张血容量的效果好；无传播疾病的风险。,人造胶体液,24,缺点：不含凝血因子和免疫球蛋白
8、；用量大会有出血倾向；偶有过敏反应。,人造胶体液,25,理想的人造胶体液平均分子量和分散度接近白蛋白，输入血管后能存留适当时间以维持胶体渗透压及血容量；易于排泄或代谢，无长期蓄积作用；无抗原性，不引起过敏反应；对器官无损害，特别是无肾毒性；不影响凝血和止血机制，不干扰配血；,人造胶体液,26,理化性质稳定，可长期保存；价格低廉，容易获得；遗憾的是，迄今尚无一种人造胶体液能达到以上所有要求，只是不同程度地满足上述部分或大部分要求。,人造胶体液,27,右旋糖酐 右旋糖酐（dextran）是大分子葡萄糖聚合物，是一种支链相对较少的多糖；天然右旋糖酐由肠系膜明串珠菌发酵蔗糖而合成，经部分水解及分级处理
9、制成分子量相对较小的制剂供临床应用；主要制剂有两种：中分子右旋糖酐（D-70）和低分子右旋糖酐（D-40），前者扩容作用较持久，后者改善微循环作用较佳；,人造胶体液,28,在血浆置换术中单纯为了补充血容量可适量选用中分子右旋糖酐作为置换液，而为了疏通微循环兼扩容可适量应用低分子右旋糖酐，如巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤，因这类患者有高粘滞综合征。,人造胶体液,29,右旋糖酐主要经肾排泄，分子量越小，排泄越快。右旋糖酐的最大缺点是剂量受到限制，在血浆置换术中每次用量不宜超过1000ml，否则会干扰凝血机制。,人造胶体液,30,不良反应过敏反应 偶见的过敏反应包括荨麻疹、恶心、发热、心动过速等，严重过
10、敏反应罕见；肾功能衰竭 因低血容量时间过长而肾灌流不足的患者，如事先未补足晶体液，容易引起肾功能衰竭；,人造胶体液,31,出血倾向右旋糖酐输注超过1000ml，半数患者出血时间延长；更大剂量或连日输注，全部患者出血时间延长；这是因为右旋糖酐覆盖在毛细血管和血细胞的表面，抑制血小板的粘附及聚集功能，降低因子的活性，并使纤维蛋白原聚合异常，影响凝血及止血机制，导致出血倾向；,人造胶体液,32,剂量控制在1000ml/d以下，一般不会发生临床出血；一般认为，6%中分子右旋糖酐不应超过20mlkg/d，10%低分子右旋糖酐不应超过15 mlkg/d。干扰配血 右旋糖酐输注干扰血型鉴定和交叉配血试验，原
11、因是被右旋糖酐覆盖的红细胞易发生假凝集。在输注之前要抽取血标本备用。,人造胶体液,33,羟乙基淀粉羟乙基淀粉（HES）分子结构与糖原类似，是高度分支的支链淀粉，制备的原料是玉米淀粉；羟乙基淀粉的扩容作用以及在循环中的停留时间，不仅与平均分子量有关，更取决于羟乙基化的程度。羟乙基化的程度常用克分子置换比表示；,人造胶体液,34,常用的羟乙基淀粉制剂有两种：希他淀粉和喷他淀粉，前者平均分子量大，克分子置换比高；后者平均分子量小，克分子置换比低。706代血浆是1970年6月由中国医科院血液学研究所研制成功，是平均分子量较小的制剂。显然属喷他淀粉范畴。因平均分子量小，故扩容效果较差。,人造胶体液,35
12、,目前市场上供应的羟乙基淀粉商品名还有贺斯和万汶等，因平均分子量大，克分子置换比高，扩容效果好，显然属于希他淀粉类制剂。,人造胶体液,36,希他淀粉希他淀粉是有效的血浆容量扩充剂，扩容效果与5%白蛋白相似；希他淀粉扩容作用维持时间长于其他人造胶体；某些平均分子量大，克分子置换比高的希他淀粉扩容作用可达2436小时，应用时参阅药物说明书；,人造胶体液,37,希他淀粉输注后不干扰血型鉴定和交叉配血试验；希他淀粉主要经肾排泄，排泄较慢，用于肾功能不全患者容易在体内蓄积，有发生循环超负荷的风险；本品不宜用于有明显出血倾向或心功能不全患者；,人造胶体液,38,成人通常剂量为5001000ml/d，一般不
13、宜超过20mlkg/d或1500ml/d。希他淀粉可用于血浆置换的置换液但成人不宜超过1500ml/d。,人造胶体液,39,不良反应对凝血机制的影响希他淀粉对凝血机制的影响比右旋糖酐轻；大剂量输注可致出血时间延长，个别患者发生出血并发症；剂量控制在1500ml/d以下，一般不会引起临床出血，仅有轻度实验室检查异常。,人造胶体液,40,过敏反应希他淀粉引起的过敏反应一般较轻，发生率不高，约为0.085%；发生严重过敏反应很罕见，发生率约为0.006%。血清淀粉酶升高：原因是淀粉酶与希他淀粉分子形成复合物，经尿排出减慢所致。胰腺功能并无改变。,人造胶体液,41,喷他淀粉喷他淀粉是低分子羟乙基淀粉，
14、在循环中被淀粉酶降解以及经肾排泄的速度比希他淀粉快；喷他淀粉输注后，扩容量为实际输入量的150%，扩容作用维持约12小时；,人造胶体液,42,喷他淀粉对凝血机制的影响较小，是一种有效而且比较安全的血浆容量扩充剂，成人剂量可用至2000ml/d；本品可用于血浆置换的置换液，但对有肾功能不全、心功能不全或有明显出血倾向的患者不宜应用。,人造胶体液,43,明胶制剂明胶是胶原蛋白水解的产物，一般用牛骨胶原蛋白加碱水解制取，加入沸水后成为明胶溶液；明胶溶液在第一次世界大战期间曾用于抗休克治疗。但由于粘度大，遇冷易形成凝胶等缺点，不久即停止使用；明胶制剂的改良和研制直至第二次世界大战时才重新开始。目前临床
15、应用的明胶衍生物已经过多次改良，称为新一代的明胶制剂；,人造胶体液,44,目前使用较多的明胶制剂有2种：琥珀酰胺明胶，通常称为改良液体明胶，商品名Gelofusine，中文商品名为佳乐施（曾用名血定安）。1958年用于临床，是使用最广的明胶制剂；脲联明胶，亦称多聚明胶肽，商品名Haemaccel，中文商品名为海脉素（曾用名血代）。还有一种商品名称为菲克血隆的明胶，也属脲联明胶；,人造胶体液,45,明胶制剂的胶体渗透压与血浆近似，组织间液的水分没有明显向血管内转移，血浆容量的增加仅为实际输入量的90%100%；由于明胶制剂静脉输注后没有明显的组织间液向血管内转移，所以是“补充”血容量，而不是“扩
16、充”血容量。这样即可防止组织间液进一步减少，又可避免发生继发性血容量过多；,人造胶体液,46,明胶制剂不影响凝血机制，也不干扰血型鉴定和交叉配血试验；明胶制剂还有一个优点是剂量上限较高。据报道，琥珀酰明胶（如佳乐施）24小时剂量超过4000ml也未造成凝血或止血障碍；,人造胶体液,47,由于明胶制剂的上述特点，非常适合用于血浆置换术中的置换液。因为血浆置换的患者只需“补充”血容量，不必“扩充”血容量。在血浆置换时，置换出多少血浆就补充多少明胶制剂（等量），剂量容易掌握；,人造胶体液,48,脲联明胶（如海脉素）制剂中钙离子浓度较高，更适合用于置换液，可减少低钙血症的发生；正因为脲联明胶制剂中钙离
17、子浓度较高，经同一输液管道输入枸橼酸钠抗凝血或新鲜冰冻血浆会产生凝块，所以输血或输血浆前应先用生理盐水冲管；接受强心甙治疗的患者应慎用脲联明胶。,人造胶体液,49,这类溶液包括白蛋白、血浆蛋白溶液（我国无此制品）、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原浓缩剂、静脉注射用免疫球蛋白等。蛋白质溶液不能轻易用作置换液，除白蛋白外均有传播病毒的风险，价格比晶体液和人造胶体贵。,蛋白质溶液,50,白蛋白白蛋白溶液所含的分子大小相等，而且分子都比较大，能较持久地维持胶体渗透压和血容量；白蛋白制品贮存稳定，并可浓缩至20%25%的浓度，同时可经6010小时加热灭活病毒，是最为安全的血制品；,蛋白质溶
18、液,51,白蛋白制品的规格有5g/瓶，10g/瓶和12.5g/瓶三种，按浓度可分为5%白蛋白，20%和25%白蛋白。在血浆置换术中适合用5%白蛋白溶液，如果要用20%或25%白蛋白时，则应用时补充适当的晶体液以防脱水；用于补充蛋白质时，计算公式为：所需白蛋白量（g）=期望白蛋白浓度（g/L）-输前白蛋白浓度（g/L）体重（kg）0.08；,蛋白质溶液,52,一般认为白蛋白输注剂量不宜过大，以使患者总蛋白维持在52g/L，白蛋白浓度为2530g/L为适度；用于扩容时，可按1g白蛋白大约保留18ml水进行计算。100ml25%白蛋白保留循环内水分的能力相当于500ml血浆；,蛋白质溶液,53,白蛋
19、白适合用于对血浆置换量大或伴有严重肝、肾疾病的患者，一般患者并不适用；不能过量输注白蛋白，因为白蛋白输入过量，使得血浆蛋白浓度55g/L，循环血液处于高渗状态，可导致组织细胞脱水，血容量过度增加和循环负荷过重，严重时可导致心功能衰竭；,蛋白质溶液,54,不主张用白蛋白补充营养：因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体蛋白质的合成，而白蛋白半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢，必须氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以营养价值不大。,蛋白质溶液,55,新鲜冰冻血浆（FFP）FFP的优点是含有正常水平的免疫球蛋白和各种凝血因子及补体，价格便宜；缺点是有传播病毒性疾病的风险，含有枸橼酸盐，用
20、量大会引起低钙血症，还可引起过敏反应；在血浆置换时不必常规应用FFP，更不需要用等量的FFP替换已被去除的血浆；用FFP的原因是担心患者发生稀释性凝血病，其实这种担心是没有必要的；,蛋白质溶液,56,在血浆置换过程中用晶体液和人造胶体液作为置换液，使得患者的凝血因子被稀释，这是客观存在的，但发生稀释性凝血病并不多见，原因是：在置换过程中置换液（假如用的是晶体液或人造胶体液）与患者体内的血浆持续不断地混合，随着置换过程的进行，血管内原有的血浆逐渐减少，而输入的置换液却越来越多；,蛋白质溶液,57,有人研究发现，置换一个血浆容量时，可去除患者原有血浆63.2%（原有血浆保留36.8%）,置换2个血
21、浆容量时，可去除原有血浆86.5%（原有血浆保留13.5%）血浆容量的计算方法：一般为40ml/kg，或者75ml/kg（1-血细胞比容）。多数国人一个血浆容量为2000ml左右；,蛋白质溶液,58,凝血因子所需要的止血水平只需达到正常水平的20%30%，不要求达到100%；置换一个血浆容量时，实际上还会有1/3（36.8%）自体血浆（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能，何况患者的肝功能良好还会源源不断地合成凝血因子；,蛋白质溶液,59,因此，去除的血浆量不大（成人一次不超过2000ml），无明显出血倾向，血浆置换术的间隔时间较长的患者，多数只需要补充晶体液和人造胶体液，不必使用F
22、FP。亚甲基蓝和光照处理的FFP（MBFFP）及有机溶剂去污剂处理的FFP（SDFFP），两种病毒灭活血浆均会引起部分凝血因子活性丧失，补充凝血因子的效果差。其他蛋白溶液不一一介绍。,蛋白质溶液,60,上述置换液如何选用没有一个统一标准，需要根据疾病种类，置换的血浆量和患者的经济承受能力，医生的临床经验及实验室检查结果等决定。置换液的选用原则是：去除的血浆量不大，无明显出血倾向，多数只需要补充晶体液和人造胶体液，不必使用 FFP；,置换液的选择,61,去除的血浆量较大（成人超过2000ml），又是频繁地进行血浆置换（每日或一周23次），原有凝血因子减少（如严重肝病），或者是特殊疾病（如TTP）
23、，应适当应用FFP（15ml/kg）；血浆置换术的初始阶段移出的血浆可用晶体溶液代替，当置换到1/31/2血浆容量时就要用胶体溶液（人造胶体液或白蛋白），以避免胶体渗透压过度降低；,置换液的选择,62,原有严重贫血（Hb低于60g/L）或血小板显著减少（血小板数低于50109/L）患者，可用红细胞或血小板作为部分置换液；纤维蛋白原低于0.8g/L的患者需要用冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂纠正；原有严重血小板减少，凝血功能障碍及肝肾功能不良患者，不宜用右旋糖酐和羟乙基淀粉作为置换液，以避免引起患者出血；,置换液的选择,63,对接受洋地黄治疗及高钾血症患者，不宜用脲联明胶（如海脉素）作为置换液，因脲联明
24、胶钙离子含量高；对高粘滞血症或高凝状态患者适当选用低分子右旋糖酐作为置换液；对低免疫球蛋白血症患者适当应用静脉注射的免疫球蛋白。有人认为5%白蛋白是标准置换液，因为它几乎没有什么副作用。但因价格贵，不含凝血因子，很难普遍应用。,置换液的选择,64,常见疾病置换液的选择：巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤选用平衡盐液或生理盐水、低分子右旋糖酐及5%白蛋白作为置换液比较好。FFP和冷沉淀含纤维蛋白原，会使血液粘滞度增高，不宜用作置换液；,置换液的选择,65,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）应用FFP作为置换液比较好，倘用冷上清（去除冷沉淀血浆）则效果更好，原因是：TTP患者体内缺乏有活性的基质金属蛋白酶，
25、从而导致HMV-VMF多聚体的积聚，该积聚物使血小板过度激活和消耗而使本病发作；,置换液的选择,66,FFP含有有活性的基质金属蛋白酶，也含有HMV-VMF多聚体，而冷上清虽含有活性的基质蛋白酶，但不含有HMV-VMF多聚体，所以用于TTP的置换液效果更好。溶血性尿毒综合征最好以FFP作为置换液，必要时还要补充血小板；肺出血肾炎综合征的置换液要以5%白蛋白为主；,置换液的选择,67,重症肌无力和格林-巴利综合征的置换液以晶体液和人造胶体液为主；伴有抑制物的血友病选用FFP、冷沉淀和因子浓缩剂为主的置换液；药物中毒使用易于毒物结合的白蛋白为主的置换液。,置换液的选择,68,置换液的选择无统一标准
26、，应根据病种、经验及患者的经济承受能力决定。大多数情况下，应选用晶体液和人造胶体液为主的置换液，不必常规使用FFP，更不需要用等量的FFP替换所去除的血浆。只有在去除的血浆量较大（成人超过2000ml），又是频繁地进行置换或原有凝血因子减少才需要补充FFP（15ml/kg）。,小结,69,晶体液中首选平衡盐液（林格乳酸钠液），次选生理盐水，最好不选林格液，千万别用葡萄糖液。人造胶体液（血浆代用品）中首选明胶制剂，如海脉素、佳乐施，次选羟乙基淀粉，无特殊情况最好不选右旋糖酐，应用贺斯、万汶之前先补充适量晶体液。如果选用晶体液和胶体液为主的置换液，则应遵循先晶体后胶体的原则。白蛋白应以5%白蛋白为主，应用20%或25%白蛋白之前应补充适量晶体液。,小结,70,谢谢！,
