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1、水电解质代谢和酸碱平衡失调,Imbalance of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance,水电解质代谢和酸碱平衡失调Imbalance of wate,第一节 概述 Introduction,一、体液的解剖 Anatomy of Body Fluids 各种组织和器官含水多少不一，体液量随年龄、性别、肥瘦而异。60（成年男性）ICF40（女35）TBW plasma 5%55（成年女性）ECF Interstitial Fluid 组织液14 15%Third s1%Third space:脑脊液、关节液、消化液,
2、第一节 概述 Introduction一、体液的解剖 Ana,二、体液平衡的调节：Regulation of Body fluid 主要是神经内分泌系统作用与肾脏、调节尿量、尿钠、尿钾及尿酸，从而维持体液的正常渗透压及血容量。,二、体液平衡的调节：Regulation of Body f,刺激 细胞外液 细胞外液 肾入球小A Bp刺激管壁 渗透压 容量 压力感受器球旁细胞兴奋（血容量Bp）Na+量刺激远曲小管钠感受器 Bp交感神经兴奋肾小球旁细胞兴奋下丘脑、垂体后叶 肾素抗利尿激素系统 催化口渴 ADH（抗利尿激素）血管紧张素原血管紧张饮水 水分吸收 血管紧张素 刺激肾上腺皮质（球状带）小A收
3、缩 醛固酮 ADH 渗透压 容量 保Na+，排K+，H+（远曲小管）细胞外液恢复 反之抑制肾素分泌水再吸收,刺激 细胞外液 细胞外液 肾入球小A,三、酸碱平衡的维持 正常人体液略偏碱性PH7.4+0.05。机体在代谢中既产酸又产碱，使机体H+浓度经常发生变动，但人体通过缓冲系统肺的呼吸，肾的调节，维持PH再7.357.45之间。缓冲系统能迅速调节但短暂呼吸系统调节量大，仅能影响挥发酸的调节肾起着根本调节作用，但比较缓慢。（一）缓冲系统：人体共有9对，其中HCO3-和H2CO3是重要的一对。正常血浆为NaHCO327mmol/L/正常血浆为H2CO31.35mmol/L20/1，只要比值为20/
4、1则PH为7.4。,三、酸碱平衡的维持,调节方法：使进入血液中的强酸强碱迅速变为弱酸弱碱，同时形成中性盐，最后经肺或肾将过多的酸碱排除。H2O+CO2(由肺处理)HCl+NaHCO3 NaCl+H2Co3 Na+Cl-+H+HCo3-消耗部分NaHCO3 由肾处理 补充 回吸收 由肾处理NaHCO3/H2CO3=20/1 PH7.4,调节方法：使进入血液中的强酸强碱迅速变为,（二）肺的调节（三）肾的调节：排除固定酸和过多的碱性物质，维持HCO3-稳定。1、HNa交换 肾小管细胞碳酸酐酶催化 CO2和H2O化合为H2CO3 H2CO3离解 H+HCO3-H+由小管细胞分泌到小管液中而HCO3-留
5、在细胞内并与管腔中吸收来的Na+结合为NaHCO3 血浆。Na+是通过Na+泵的主动运转，HCO3则是被动吸收。,（二）肺的调节,碳酸酐酶钠 CO2+H2O H2CO3主动 H+HCO3-运 被动吸收转 血 NaHCO3 Na+,小管Na+H+,小管,2、分泌NH3H+Na4+排出3、K+Na+交换（酸中毒时或K+过 多时，肾排K+，让Na+吸收入血）4、尿液酸化而排出H+（H+HPO4-）,2、分泌NH3H+Na4+排出,第二节 体液代谢的失调,一、脱水 DeHydration 水和Na+的关系密切，临床上缺水和缺Na常同时存在，但因两者缺乏的程度不同可分为三型。（一）高渗性脱水 Hyper
6、tonic DeHydration又称原发脱水，细胞内脱水明显。,第二节 体液代谢的失调一、脱水 DeHydration,分度缺水量病因临床表现诊断治疗原则轻24水分摄入不足丢失,（二）、低渗性脱水 Hypotonic DeHydration（缺水缺Na+）细胞内水肿,（二）、低渗性脱水,分度缺Na+量病因临床表现诊断治疗原则轻Na+130135,（三）等渗性脱水 Isotonic DeHydration 水钠丢失大致相等，细胞内外液均减少。以细胞外液减少为主。,（三）等渗性脱水 Isotonic DeHydration,分度缺细胞外液量病因临床表现诊断治疗原则轻24体重，10,兼有上述两者表
7、现，外科最多见。,兼有上述两者表现，外科最多见。,二、低钾血症：指血清钾3.5mmol/L临床多见。（一）病因：1、长期禁食2、肾排K+升高（利尿剂肾小管酸中泌H+障碍）3、胃肠液及体液丢失4、补液少K+或无K+，高渗GS使K+细胞内,二、低钾血症：指血清钾3.5mmol/L临床多见。,（二）临床表现钾与能量代谢有关，缺少时引起神经、肌肉应激性降低,传导阻滞和节律异常。1、乏力，腱反射减弱或消失，重者软瘫或呼吸肌麻痹2、胃肠功能障碍（腹胀、肠麻痹，口苦、恶心、呕吐）3、心脏改变（传导节律异常）：第一心音低钝、心率紊乱、ECGT波变平，双向或倒置，ST段降低，Q-T间期延长出现u波4、脑功能障碍
8、：神情淡漠，定向力丧失，重者昏迷5、低血钾常合并碱中毒，另一方面为了保K+，肾主要以H+换Na+可出现反常酸性尿。3K+2Na+H+6、低血钾可被严重的缺水缺钠症状掩盖，直至纠正水钠失调后方表现出来。,（二）临床表现,（三）治疗1、去除病因2、补钾：口服；静滴 注意点：不能静推；浓度40ml/L补钾,（三）治疗,第三节 酸碱平衡的失调,一、判断治疗原则（一）细胞外液中pH的改变始发于NaHCO3下降或升高，称为代酸和代碱中毒。而原发于H2CO3升高或降低则称呼酸或呼碱。PH在7.357.45时为代偿，若7.45为失代偿。,第三节 酸碱平衡的失调一、判断治疗原则,代酸 代碱PH HCO3-PH
9、HCO3-减少 增多 NaHCO3 H2CO3 增多 减少 呼吸酸中毒 呼碱 PH PaCO2 PH PaCO2,代酸,（二）、判断：病史临床表现血气分析，其中PCO2为呼吸性指标而SB（标准HCO3-）BB（缓冲碱）BE或BD（碱剩或碱缺）为代谢指标。正常值为SB25+3mmol/L、BB4555mmol/L、BE-3+3mmol/L、CO2CP2231mmol/L,（二）、判断：,（二治疗原则：积极控制原发疾病；严重代酸、代碱需补充药物纠正；呼吸性碱酸中毒者则以调整通气为重。,（二治疗原则：,二、代谢性酸中毒 是外科临床工作中常见的酸碱平衡失调,原发改变为血中的HCO3-下降。（一）病因根
10、据阴离子空隙是否增大可以将造成HCO3减少的原因有两类：1、属于阴离子空隙正常的原因丧失HCO3-肾小管泌H+功能失常体液中加入HCl使HCO3下降2、属于阴离子空隙增大的原因体内有机酸形成过多肾功不全：不那排H+,二、代谢性酸中毒,（二）临床表现轻者被原发病变掩盖，重者表现为疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁不安或感觉迟钝。呼吸加深加快：有时呼气带酮味。因为HCO3下降，H2CO3相应增多，离解出CO2使PCO2增多，刺激呼吸中枢。面部潮红，心率加快，BP偏低，神志不清，甚至昏迷。对称型肌张力下降，腱反射减弱或消失常有严重缺水和易发心律不齐，周围循环衰竭休克少尿 无尿 尿呈酸性。,（二）临床表现,（三）
11、诊断病史和体征。血气分析可以明确诊断。CO2CP下降，PH升高，HCO3下降，SB下降，BB下降；BD下降测血Na+、K+、Cl-有助于判断病情。,（三）诊断,（四）治疗关键在于治疗原发疾病：轻度者仅补液纠正失水即可。重者HCO3-10mmol/L的病人应立即用液体及碱剂治疗。常用药物。1、乳酸钠：等渗为M/6供静脉滴注，因乳酸钠尚需在肝脏降解，故休克或肝功不良者不宜使用2、NaHCO3：1.25等渗，临床上常用5的高渗液静注，因有效、安全、便宜为首选抗酸剂,（四）治疗,若测得HCO3 可用公式计算：HCO3-HCO3 正常值mmol/L-HCO3 测得值mmol/L体重（Kg）0.4注意：1
12、、酸中毒纠正后使钾转移至细胞内易引起低血钾症，要注意矫正2、一般可将应补给量的一半在24小时内输完，以后再根据临床表现及复查HCO3 补给剩下的全部或一部分3、滴速不易过快，以免过速使血浆HCO3 超过1416mmol/L引起钙的离子化减少导致手足抽搐。,水电解质代谢和酸碱平衡失调课件,第四节 外科补液 Fluid and Electrolyte therapy of the Surgical patient,对于体液和酸碱平衡的治疗，除针对原发疾病治疗外，常须通过补液矫正。已经丧失量（失衡量）一、补液量 昨日额外丧失量 日需量,第四节 外科补液,（一）已经丧失量1、估计法：根据其临床表现推断
13、其脱水类型及脱水程度，其脱水程度可分为轻（2）、中（4）、重度（6），粗率估计应补充多少液体及电解质（已经丧失量）例如：一轻度低渗脱水病人体重60Kg估计已经丧失量：轻度0.5g/Kg、60Kg丧失30g氯化钠,约为3300ml NS第一日补一半，第二日再补剩余的一半。,（一）已经丧失量,一般采用等渗盐水或高渗盐水补充。等渗脱水 60Kg病人，中度等渗脱水，补充液量为：中度脱水为5（46）50Kg53000ml，用NS补充。2、计算法：高渗脱水：根据测得血钠的浓度来计算：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4（女3，男4，婴5）用5GS或0.45盐水
14、补充。所需水分宜在2日内补给，当日先补给水量的一半,余下的一半在次日补给。,一般采用等渗盐水或高渗盐水补充。,等渗性脱水 补等渗盐水量（L）（红细胞压积上升值/红细胞压积正常值）体重0.25（红细胞压积正常值一般为4248）补充等渗钠液方法同上。等渗钠液有平衡液及NS平衡液有两种：a 1.86NaL：复方氯化钠1：2 b 1.25 NaHCO3：NS=1：2三种脱水在尿量达40ml/h后应补充钾盐。补钾mmol（5-病人血清钾浓度）体重（Kg）0.6（女0.55）,等渗性脱水,（一）补充昨日额外丧失量1、呕吐、腹泻、胃肠减压（肠瘘、胆汁引流等所致的胃肠液丧失），用NS等量补充。（最好胃液用67
15、NS、335GS；小肠液用70NS，5GS20，1.25 NaHCO3 10；胆汁和胰液67NS，1.25 NaHCO3 33，胰液50NS,1.25 NaHCO3 50）2、内在性失液（第三间隙异常），因不引起体重减轻，仅能根据病情粗略估计，尿量、比重3050ml/h，比重1.0201.010,（一）补充昨日额外丧失量,3、发热、出汗失液：体温每升高1，每公斤体重应补糖水35ml，体温上升到40，每日需多补6001000ml。气管切开病人，每天随呼吸蒸发的水分比正常多23倍，相当于8001200ml，可用5GS补充。出汗：中量：（湿透-套衬衣裤）5001000ml;大量10001500ml,
16、用3/4糖水，1/4NS补充。）,3、发热、出汗失液：体温每升高1，每公斤体重应补糖水35,（三）日需量1、成人20002500ml 5GS10%GS 15002000ml3040ml/kg 5%GS 5001000ml内容GS100150g以上，NaCl45g，KCl34g2、小儿液体（毫升/Kg）电解质mmol/100ml液体110Kg 100ml 钠 31120Kg 50ml 钾 22130Kg 20ml 氢 2,（三）日需量,输入量的1/4或1/3用5GNS，其余用510GS。体温升高1 增加日需量的12，用5GS补充,所以当日补液总量日需量+昨日额外丢失量+1/2已经丧失量。,输入量
17、的1/4或1/3用5GNS，其余用510GS。,二、补液的程序和速度（一）程序：先扩容，后纠酸，再补K+,Ca+，Mg+，即先盐后糖，先晶后胶，尿畅补钾。根据病人情况灵活掌握。1、首先恢复有效血容量，以增加肾血流量，尿量增多后机体能自行调节水电解质与酸碱平衡。2、恢复和维持血浆的渗透压高渗补5GS；低渗补高渗（等渗）等渗补等渗，必要时输胶体(失血、渗出),二、补液的程序和速度,3、纠正酸中毒：循环改善后，仍有代酸，适当使用碱性药物。4、纠正K+,Ca+，Mg+的缺乏，尿40ml/h补钾，手足抽搐：10葡萄糖酸钙1020ml iv，必要时10 MgSO410ml im。（二）速度1、休克及大面积
18、烧伤，初期应快，以后根据情况调整2、重要器官功能不全者宜慢,3、纠正酸中毒：循环改善后，仍有代酸，适当使用碱性药物。,3、补K+宜慢,浓度40ml/h，补钾。三、安全输液的监护指标：纠正体液和酸碱失衡，既要果断及时，又不要操之过急。一般有效循环血量的调整应在36小时完成，酸碱失衡可在1236小时内逐步纠正；至于细胞内缺水钠应在34天予以解决。特别是对年老体弱，重要器官有病变者更应注意。,3、补K+宜慢,浓度0.3%，速度20mmol/h,补液中的监护：1、CVP 510cmH2O CVP15 补液过量，或心功能不全应控制输液。2、观察颈静脉的充盈程度3、尿量：3050ml/h，尿比重在0.0101.020之间说明输液量及速度适当。4、其它：舌面纵沟增多，腋窝干燥，是细胞外液容量不足，可继续补液，若肺部出现罗音，下肢水肿，则补液过量，停止补液，并强心利尿。,补液中的监护：,
