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1、新生儿机械通气的管理,杨 丽,机械通气分两大类,经气管插管或气管切开连接正压呼吸机-有创通气经鼻塞或面罩实施持续呼气末正压（nCPAP）和间歇正压通气（nIPPV）-无创通气,机械通气患儿管理的意义,一、有创通气前的准备和医护配合,（一）、掌握上机指征,1、机械通气的目的（1）、病理生理学目的 维持肺泡通气 改善肺部氧合 减少呼吸做功 维持肺部容积,（一）、掌握上机指征,1、机械通气的目的（2）、临床目的 改善肺部气体交换 缓解呼吸窘迫的症状 改善肺的压力-容量关系 安全使用镇静剂和肌松剂提供保障 维持胸壁的稳定性 预防性应用：大手术、创伤、休克,（一）、掌握上机指征,2、机械通气的一般生理指
2、标（1）、任何原因引起的呼吸停停止;或呼吸暂停大于20秒；反复发作经内科治疗无效；自主呼吸微弱（2）、二氧化碳潴留PaCO2：70mmHg（COPD除外），或PaCO260mmHg，但上升速度10mmHg/H（3）、低氧血症：FIO2:50%;PaO250mmHg（4）、吸100%氧时，肺泡动脉血样分压差300mmHg,（一）、掌握上机指征,2、机械通气的一般生理指标（5）、生理死腔气量/潮气量0.6（6）、肺内分流（QS/QT）:15%-20%（7）、肺活量15ml/kg 呼吸生理指标达到上诉标准的任何一项（仅供参考；需结合临床）,（一）、物品的准备,（二）、抢救物品的准备,（二）、抢救物品
3、的准备,复苏器和面罩（适合的尺寸）喉镜（确保正常工作，灯泡亮，电池备用）适合的气管插管（不同型号）胶布和固定装置氧源（备用的氧气筒和两头表）,（三）、人工气道的建立,气管插管型号的选择 根据新生儿不同的体重2岁以上儿童：年龄/4+4气管插管深度的选择 根据新生儿不同的体重 体重法估计深度：体重+6（cm）,（三）、人工气道的建立,人工气道的建立1、开放静脉、连接心电监护，备齐抢救药品（肾上腺素）2、体位摆放：仰卧位，头位于正中，肩下或颈后可垫高2-3 cm3、清理患儿口、鼻及咽部分泌物、保持气道通畅4、插管、胶布固定、连接呼吸机5、摄X线胸片：确定气管内导管的位置是否正常，了解肺部病变及肺部通
4、气状况。6、放置胃管7、建立记录（管径、插入深度、每班交接）,（四）、模式的选择，基础参数的设定,常频：A/C;A/C+VG;SIMV;SIMV+VG;SIMV+PSV;SIMV+PSV+VG;PSV;PSV+VG（适用于自主呼吸较好的）；PRVC;高频通气：HFPPV（高频正压通气）HFJV(高频喷射通气)HFFI（高频阻断通气）HFOV（高频震荡通气）,（四）、基础参数的设定,原则：坚持3N2L 3N:正常频率；正常VT；正常I/E 2L：低压力；低吸氧浓度同时：维持PaO2：60-90mmHg（50-90mmHg）,（四）、基础参数的设定,FIO2：（低）开始：100%：不要超过30分钟
5、 调节：尽可能快的速度降低；维持：40%，可长期维持 根据血气分析PO2：（50-90mmHg）,（四）、基础参数的设定,压力参数：PIP：新生儿：肺部病变轻（15-18cm H2O）肺内重度病变（20-25cmH2O）儿童：肺部病变轻（20-25cm H2O）肺内重度病变（25-30cmH2O）肺内严重病变（30cmH2O）,（四）、基础参数的设定,压力参数：PEEP：低水平：2-3cmH2O 中水平：4-7cm H2O 高水平：8-15cm H2O 新生儿一般采用6-10 cm H2O 更改：每次1-2cm H2O 撤机前：4-5cm H2O，最低2cm H20 血液动力学不稳定的患儿不能
6、接受高PEEP,（四）、基础参数的设定,容量参数：VT：儿童潮气量：6-8ml/Kg 不被推荐：12ml/kg 小潮气量：4-6ml/kg（对限制性疾病有好处）4ml/kg：可能引起肺不张 MV：计算得出，不需要设定,（四）、基础参数的设定,容量参数：流量：主流：5-30L/min；保证压力和容量恒定 偏流：5L/min 左右；呼气相供气管道气流，清除二氧化碳，并为流量触发提供背景气流,（四）、基础参数的设定,呼吸频率：正常呼吸频率吸呼比：正常吸呼比（1:1.52）反比通气 根据肺顺应性及流苏波形调节,二、机械通气中的管理,（一）机械通气患儿的基础护理,1.保持病房及抢救单位的清洁，防止交叉感
7、染,（一）机械通气患儿的基础护理,2.体位的护理,（一）机械通气患儿的基础护理,3、口腔护理,（一）机械通气患儿的基础护理,4.眼睛的护理,（一）机械通气患儿的基础护理,5.肠内营养的护理,（一）机械通气患儿的基础护理,6.拍背、按摩：,（二）呼吸道的管理,（二）呼吸道的管理-气体的加温湿化,1、吸入气体的加温及加湿生理湿化系统部位：鼻咽、口咽、气管吸入气体的温度达到体温，37摄氏度，相对湿度在100%粘膜纤毛转运系统功能最佳,（二）呼吸道的管理-气体的加温与湿化,1、吸入气体的加温及加湿绝对湿度：每升气体中含有水蒸气的量,（二）呼吸道的管理-气体的加温与湿化,（二）呼吸道的管理-气体的加温与
8、湿化,（二）呼吸道的管理-气道湿化的方法,（二）呼吸道的管理-气体的加温与湿化,加温湿化-湿化器,（二）呼吸道的管理-气体的加温与湿化,加温湿化-湿化器,人工鼻优点：1、保持远端呼吸管的清洁；2、使用方便缺点：1、不能提供额外的热量和水分；2、增加气道阻力、死腔容积、呼吸做功,（二）呼吸道的管理-气体的加温与湿化,加温湿化-湿化器,普通蒸汽加温湿化器优点：不增加气道阻力缺点：1、加温加湿的效果差（30-32，绝对湿度：32mg/L）2、冷凝水,（二）呼吸道的管理气体的加温与湿化,加温湿化-湿化器,蒸汽加温湿化器-两套加热系统加热温度和冷凝水有所改善；可达到（32-35，AH达到36mg/L）,
9、（二）呼吸道的管理-气体加温与湿化,加温湿化-湿化器,伺服型湿化器两套加热系统理论上可以达到最佳温度及湿度的气体，最大限度减少呼吸回路的冷凝水,（二）呼吸道的管理-气体加温与湿化,蒸汽加温湿化注意事项：、湿化器只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免形成沉淀；、观察湿化器液体量，不足时及时添加，尤其要注意防止湿化器中的水蒸干；、注意湿化器温度变化和及时调控；、及时清除管道储水罐中的冷凝水，以免返流。,（二）呼吸道的管理-气体加温与湿化,加温湿化-湿化器,伺服型湿化器两套加热系统理论上可以达到最佳温度及湿度的气体，最大限度减少呼吸回路的冷凝水,（二）呼吸道的管理-气体的加温与湿化,（二）
10、呼吸道的管理-气体加温与湿化,（二）呼吸道的管理-气体的加温湿化,雾化湿化：在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理将水流撞击成微小颗粒并送入气道。该雾化湿化方法的温度低于室温，但湿化气内可以添加药液,（二）呼吸道的管理-气体的加温湿化,气管内直接滴注:为弥补其它湿化方法的不足，可在气管内直接滴注0.45%氯化钠溶液。当气道痰液较粘稠时，气管内直接滴注湿化液可稀释痰液，有利于痰液吸出。有使用乙酰半胱氨酸灌洗,（二）呼吸道的管理-人工气道的管理,人工气道的建立：1、经口气管插管、经鼻气管插管；经气管切开气管插管2、固定：避免过度弯曲打折3、记录（管径型号，插入深度、每班交接）,（二）呼吸道的管理-
11、人工气道的管理,气管吸引-吸痰的指征不需要定时，根据患儿病情吸痰、不能过于频繁1、听诊双肺闻及啰音2、气道阻力突然增高3、患儿突然氧饱和度明显下降伴烦躁不安4、气管内可见痰液涌出5、根据上次吸痰的痰液情况,（二）呼吸道的管理-人工气道的管理,气管内吸引的注意事项：1、吸痰管径的选择：不能气管导管的1/2;2、吸痰的深度：（1）、浅层吸痰；（2）、深层吸痰3、吸痰前需要充氧提高氧储4、顺序：先导管，后口鼻；由远端至近端5、时间：10-15秒6、过程中：出现低氧血症，应暂停吸痰，立即给予复苏囊加压给氧纠正缺氧，待患儿缺氧症状改善后继续吸痰,（二）呼吸道的管理-人工气道的管理,气管内吸引的注意事项：
12、7、若患儿气道分泌物粘稠，可向气管导管内注入0.51毫升生理盐水稀释痰液后再吸引。8、操作过程注意无菌操作9、操作过程中注意观察患儿的生命体征 10、吸引结束后应检查气管内导管的位置11、吸引的频率个性化、吸引过程个性化,（二）呼吸道的管理-人工气道的管理,气管内吸引的合并症：增加感染的几率低氧血症机械性损伤：气管内粘膜的损伤肺不张：负压过大、肺内负压、肺泡陷闭,（二）呼吸道的管理-人工气道的管理,密闭式吸痰：1、减少感染几率2、不中断通气和 氧疗，对患者有保护作用,（二）呼吸道的管理-气道分泌物的观察,仔细观察气道分泌物的量、性状、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。若出现黄绿
13、色痰液提示有化脓性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物为血性应考虑肺出血。应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时留取分泌物标本送检。,（二）呼吸道的管理-呼吸机管路的管理,3、呼吸机管路的管理1、避免打折，避免漏气2、避免污染3、及时更换（多久更换1次？）4、及时倾倒冷凝水（倒入含氯消毒制剂的专用桶内）,（三）呼吸机工作状态的监测,（三）、呼吸机工作状态的监测,（三）呼吸机工作状态的监测,（三）呼吸机工作状态的监测,（三）呼吸机工作状态的监测,（三）呼吸机工作状态的监测,（四）病情的观察及通气的监测,（四）病情观察-生命体征的监测,（四）病情观察-呼吸监测,通气良好的表现：患儿安
14、静、面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈的收缩（三凹征）；胸廓起伏适中，左右对称；紫绀消失，动脉血氧分压上升 患儿突然氧饱和度下降：警惕气漏、肺出血，气道阻塞的发生二氧化碳潴留：皮肤潮红、多汗、四肢浅表静脉充盈,（三）病情观察-皮肤、粘膜及周围循环,注意观察皮肤是否红润、苍白、青紫，皮肤是否有花斑纹、黄染、出血点，皮肤干燥或湿润，弹性好或差，提别注意有无皮下气肿的发生。若皮肤、口唇青紫加重，提示缺氧未改善皮肤有出血点、瘀斑时：应注意气道有无血性分泌物及肺部湿罗音，以便及时发现肺出血,（四）病情观察-腹部情况,腹胀的原因与处理：患儿使用面罩加压给氧或气管插管周围漏气，易引起腹胀，
15、常规放置胃管排气。“内脱管”的原因及处理：若插管固定不牢固、患儿躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，气管插管滑入食管。应明确插管是否在正常位置，应及时重新气管插管。,（四）病情观察-参数的调节,依据：患儿的病情变化 呼吸机监测与报警参数 动脉血气分析 患者血液动力学变化 胸片,（四）病情观察-参数的调节,动脉血气分析-调节呼吸机参数最可靠的指标PAO2:60mm Hg(新生儿：50mmHg)低氧血症：QS/QT增加：首先考虑应用PEEP弥散障碍：提高FIO2通气障碍：清理呼吸道，适当增加VT；无法确定：都可以使用，且可以鉴别,（四）病情观察-参数的调节,动脉血气分析-调节呼吸机参
16、数最可靠的指标PaCO2:35mmHg，通气过度 降低VT 缩短呼气时间 纠正代谢性酸中毒 反比通气,（四）病情观察-参数的调节,动脉血气分析-调节呼吸机参数最可靠的指标PaCO2:50mmHg（新生儿60），通气不足 保持呼吸道通畅 增加VT、RR 延长呼气时间,（四）病情观察-参数的调节,血流动力学-参考指标休克心衰低血压,慎用高PEEP,（四）病情观察-参数的调节,呼吸机报警-参考指标压控模式下：容量过低-可以调高PEEP；PIP 容量过高-降低PEEP，降低PIP容控模式下：压力过低：降低支持力度 压力过高：提高PEEP,（四）病情观察-参数的调节,胸片-保持肺扩张至8-9肋间 如肺扩
17、张小于7肋：通气不足；提高PEEP 肺扩张大于10肋：通气过度，降低PEEP，PIP；,（五）人机对抗,人机对抗 VT/MV下降 呼吸做工增加 低氧血症加重 循环负荷增加,（五）人机对抗的处理,（五）人机对抗的原因,患者因素,机械通气前未采取过度措施缺氧未得到充分的纠正急性左心衰咳嗽、分泌物堵塞患者精神心理因素严重的酸高热、抽搐、肌肉痉挛,呼吸机因素,呼吸机的同步性能差同步装置触发灵敏度设置不合理呼吸机管路漏气导致通气不足患者病情变化导致通气不足,（五）人机对抗的处理,（五）人机对抗的药物处理,（五）人机对抗的药物处理,三、撤机的管理,三、撤机的管理-撤机指征,撤机的指征：国际上无统一指征；国
18、内有制定的生理指标 1、通气功能：潮气量5ml/kg；肺活量10-15ml/kg（难以测量）2、氧合指标：（1）、FIO2:40%；SaO2：90%；或PaO2/FIO2150；PEEP5，正常的频率；呼吸频率：35次/min（2）、QS/QT:15%；,三、撤机的管理-撤机指征,3、浅快呼吸指数：（RR/VT）:80次/(min.L)，多预示撤机成功；80-105次/(min.L)，谨慎撤机；105次/(min.L)；多可能失败 6、SBT试验（自主呼吸试验）：（新生儿一般不做）是不是达到上诉指标就可以撤机？前提：上机的原发疾病已经解除,三、撤机的管理-撤机方法,三、撤机的管理,拔管前的准备,三、撤机的管理,拔管,三、撤机的管理,拔管后的护理,三、撤机的管理-脱机困难的原因,三、撤机的管理-脱机困难的处理,谢谢！,
