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1、普通活体组织病理学检查规范一、申请单和标本的验收1.病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查（常规活检）申请单和送检的标本。（I）同时接受同一患者的申请单和标本。（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。（3）认真检查标本的标识是否贴牢附于放置标本的容器上。（4）认真查阅申请单的各项是否填写清楚，包括：患者基本情况姓名、性别、年龄、送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等；
2、患者临床情况病史（症状和体征）、化验/影像学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。2 .验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。3 .下列情况的申请单和标本不予接收。（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。（3）标本上无有关患者姓名、科室等标识。（4）中请单内填写的字迹潦草不清。（5）申请单中漏填写重要项目。（6）标本严重自溶、腐败、干涸等。（7）标本过小，不能或难以制作切片
3、。（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断正确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。4 .临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需要做特殊项目检查（如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等）的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。5 .病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。6 .病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。具体交接方法由医院病理科自行制定。二、申请单和标本的编号、登记1 .病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期，及时、准确编号（病理号）,并逐项录入
4、活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。2 .标本的病理号可按年编序，或连续性（不分年度）编序。3 .同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、放置标本的容器、组织的石蜡包块（简称蜡块）及其切片等的病理号必须完全一致。4 .病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由医院病理科自行制定。5 .在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。三、标本的预处理标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液。对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以
5、剖开，以便充分固定。四、标本的巨检、组织学取材和记录对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：肉眼检查标本（巨检）；切取组织块（简称取材）；将巨检和取材情况记录于活检记录单上（活检记录单印于活检申请单的背面）。巨检和取材的技术操作参见第3章第四节。1 .巨检和取材必须由病理医师进行，应配备人员负责记录。2 .巨检和取材过程中，应严防污染工作人员和周围环境。3 .标本一般应经适当固定后再行取材。已知具有传染性（例如结核病、病毒性肝炎等）的标本，应在不污染环境和（或）不扩散传染的原则下，经必要的初步巨检或切开后，立即置于盛有足量固定液的专用容器内，充分固定后再行常规巨检和取材:4 .病理医师在对
6、每例标本进行巨检和取材前，应与记录人员认真核对该标本及其标志与申请单的相关内容是否一致。若对申请单填写的内容和（或）标本有疑问（例如患者姓名有误，标本内容、数量、病变特征与申请单填写的情况不符等），应暂行搁置，尽快与送检方联系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材，应将有关标本连同其申请单一并暂时妥为保存。5 .病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本临床情况、手术所见、标本情况（采取部位、数量等）和送检医师的特殊要求等，并如实、清楚地将病理医师的口头描述记录
7、于活检记录单上。必要时，应在活检记录单上（或另附纸）绘简图显示巨检所见和标示取材部位。取材者应核对记录内容。6 .具有医学学术价值的标本可摄影存档，并酌情妥为保存。7 .病理科宜积极推行巨检和取材的录音记录。每次巨检和取材结束后，应由专人立即对录音内容进行文字整理，记录于活检记录单上（手录或由计算机录入、打印）。有关的录音资料应保存至病理学诊断报告书发出后两周。8 .细小标本取材时，可用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。9 .每例标本取材前、后，应用流水彻底清洗取材台面和所有相关物器，严防检材被无关组织或其他异物污染，严防细小检材被流水冲失。10 .巨检和取材必须按照本规范的要求进行操作（参见第3章
8、第四节）。对于由不同部位或不同病变区域切取的组织块，应在其病理号之后再加编次级号（例如：一1,2,-3,;A,B,C,）o11 .巨检者、取材者和记录人员应相互配合、检查，确保所取组织块及其编号标签准确地置入用于脱水的容器（脱水盒等）内。12 .标本巨检和取材后剩余的组织、器官应置入适当容器内，添加适量4%中性甲醛并附有相关病理号和患者姓名等标志，然后按取材日期有序地妥善保存。取材剩余的标本一般保存至病理学诊断报告书发出后两周。13 .病理医师在每批次标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内容，并在活检记录单、取材工作单上签名和签署日期。14 .取材后剩余的病理标本属于污染源，应遵照有关规
9、定处理。15 .巨检和取材医师或记录人员与制片的技术人员应认真办理所取检材、活检申请单/记录单和取材工作单等的交接手续。具体交接方法由各医院病理科自行制定。五、组织切片制备的基本要求1 .组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。2 .制片工作一般应在取材后2个工作日内完成（不含需要脱钙、脱脂等特殊处理的标本）。3 .制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡包埋一HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）90%,优级率（甲级切片所占的比例）35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见表21表2-1常规石蜡包埋一HE染色切片质量的基本标准优质标准满分
10、（分）质量缺陷减分组织切片完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10分:10组织稍不完整：减1一3分；不完整：减4一未达到规定面数：减5分切片薄（35Um）,厚薄均匀10切片厚（细胞重叠），影响诊断：减610分；厚薄不均匀：减35分切片无刀痕、裂隙、颤痕分：10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10有无皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有无皱褶或折叠：影响诊断：各减5分切片无污染物10有污染物：减10分无气泡（切片与载玻片间/盖玻片10有气泡：减3分：胶液外溢：减3分与切片、载玻片间）盖玻片周围无胶液外溢透明度好57分10透明度差：减1一
11、3分；组织结构模糊：减细胞核与细胞质染色时比清晰质）10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分；红（细胞与蓝（细胞核）对比不清晰：减5分。切片无松散，裱贴位置适当5分10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减切片整洁，标签端正粘牢，标号清晰10切片不整洁：减3分：标签粘贴不牢：减3分:编号不清晰：减4分IOO合计1 .制片过程发生意外情况时,有关技术人员和技术室负责人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。2 .制片完成后技术人员应将所制切片与其相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交病理医师。双方经核对无误后，
12、办理移交签字手续。具体交接方法由医院病理科自行制定。3 .常规活检组织切片制备技术的基本要求参见第3章第一节。六、组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断（-）初检病理医师1 .应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时（尤其是疑难病例），应向有关临床医师了解更多的临床信息。2 .应认真阅读活检记录中关于标本巨检的描述。3,应了解患者既往病理学检查情况（包括切片的病理学诊断和有关文字记录），包括:本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料；非本病理科既往受理者，应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。4 .应在活检记录单上签署“医嘱”，告知技术人员进行必要的深切片、连
13、切片、特殊染色和其他相关及时检测。应全面、细致地阅片，注意各种有意义的病变。5 .初检的病理医师，应提出初检意见。送交主检病理医师复查。（二）主检病理医师1 .主检病理医师对难以明确诊断的病理要进一步的处理。必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论（会诊）。与有关临床医师进行临床一病理会诊。（4）必要时约见患者（尤其门诊患者）或患者亲属（或其他患方相关人员），了解病情,说明病理学诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断书的原因等。于签发的病理学诊断报告书前进行科外病理会诊（会诊报告前病理会诊），应将各方面会诊意见的原件（或复印件）作为档案资
14、料贴附于有关患者的活检记录单中备查。（6）必要时，建议临床医师重复活检，或密切随查。2 .主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，做出病理学诊断或提出病理学诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中，并亲笔签名。各方会诊意见不一、难以明确诊断时,主检医师可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。3 .对打印的病理学诊断报告书，主检病理医师应与活检记录单上的病理学诊断文字进行核对，并亲笔签名。七、相关诊断技术的选用病理医师可借助于组织化学染色（包括特殊染色）、免疫组织化学染色、电子显微
15、镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证，对某些病例（尤其是疑难病例）进行病理学诊断。八、病理学诊断报告书及其签发（-）病理学诊断表述的基本类型I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。II类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的话语。III类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出I类或II类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。IV类：送检标本因过于细
16、小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。（二）病理学诊断报告书的基本内容1. 患者的基本情况，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院或科室（住院或门诊）、住院号或门诊号、送检和收验日期等。2. 巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。3. 与病理学诊断相关技术的检查结果。4. 病理学诊断的表述，参见上文“（一）病理学诊断表述的基本类型”。5. 对于疑难病例或做出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加：（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、院外病理学会诊、密切随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨
17、论。6. 经过本病理科和（或）院外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。（三）病理学诊断报告书的书写要求1 .病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精炼、条理和层次清楚。2 .病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单和病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断报告书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名。主检病理医师签名的字迹应能辨认。3 .手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。4,手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“
18、阳性”、“阴性”和数字等，要认真核，不得有误。5 .计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图像要准确，具有典型（代表）性，放大倍数适当。6 .患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。7 .病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。（四）病理学诊断报告书的发送1 .病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。2 .由于某些原因（包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染
19、色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。3 .病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书可以电子报告或纸质版的形式发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和院外患者病理学诊断报告书的发送方法，由各医院病理科自行制定。4 .病理学诊断报告书的经收人员（包括患方人员）必须履行签收手续。5 .病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。九、资料管理普通活体组织病理学检查的资料必须妥善管理，有关规定参见本章第五节。十、会诊病理学会诊是普通活体组织病理学诊断过程的重要环节，有关规定参见本章第六节。
