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1、溺水的急救与护理,熊安友2018.3.13,预防 识别 提供漂浮物 脱离水面 现场急救,病例,患者男，10岁，因在游泳池游泳溺水，56后急诊来院。既往史：无。体格检查：体温35，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压85/50 mmHg，患者意识恍惚，口唇发绀，呼吸浅快，两肺大量湿啰音。辅助检查：心电图示窦性心动过速。诊断：溺水合并吸入性肺炎。,问题,1、溺水者现场抢救的主要措施有哪些？溺水者如呼吸心跳均已停止，应如何急救？2、溺水者医院内救护应怎么做？护理措施有哪些？针对该患者院内救护提出护理要点。,主要内容,概念,淹溺（又叫溺水）：是由于人体淹没在水中或其他液体中，呼吸道被大量的水
2、、泥沙、杂物堵塞或因惊恐、寒冷、异物等刺激反射性地引起喉痉挛，引起的窒息和缺氧，导致呼吸、心跳停止，是意外死亡的重要原因之一。,淹溺,淹没,浸泡,面部位于水平面以下或受到水的覆盖，此时数分钟后即可出现窒息与心脏骤停。,头部露出于水平面之上，大多数情况下是借助于救生衣时的表现。,淹溺,非致命性淹溺,致命性淹溺,如果淹溺者被救，淹溺过程则中断。,如果是因为淹溺而在任何时候导致死亡的,溺水的原因,不会游泳意外落水在游泳过程中，时间过长力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在浅水区跳水，头撞击硬物，发生颅脑损伤而溺水潜水意外，或投水自杀游泳过程中疾病急性发作,大量低渗淡水,经毛细血管,血液
3、,稀释,低钠、低氯低蛋白血症,大量游离血红蛋白堵塞肾小管,急性肾衰竭,红细胞破坏,溶血,高钾血症,室颤及心搏骤停,淡水淹溺发病机制,海水淹溺发病机制,大量高渗海水,血液,大量水分及蛋白质渗入肺间质及肺泡内,急性肺水肿,浓缩,有效循环血量不足,血压下降,与此同时，血钙因血液浓缩而成倍增加，血中电解质严重紊乱,主要临床表现,溺水1-2min内,溺水3-4min内,溺水5min以上,一过性窒息的缺氧表现：神志多清醒有呛咳呼吸频率加快血压增高胸闷胀不适四肢酸痛无力,可有神志模糊、烦躁剧烈咳嗽,喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性
4、泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀。,神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。,实验室及其它检查,急救护理,现场救护,转运途中救护,院内救护,现场救护,1、首先将溺水者尽快救出水面2、开放气道3、人工通气4、胸外按压5、早期除颤,现场救护,溺水者被救起后应立即清理呼吸道，清除口鼻中泥沙污物，呕吐物，取下假牙，松解衣领、腰带、通畅气道患者救出后，除非有明显的不可逆死亡证据（尸僵、腐烂、断头、尸斑等），均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转送到急诊室进一步治疗。,不建议常规固定颈椎，因可能影响气道
5、开放，且可产生并发症延误呼吸复苏。在不影响心肺复苏的前提下，尽可能去除湿衣服，擦干身体，防止患者出现体温过低（低于32）。,现场救护,开放气道,上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常规手法开放气道。应将患者置于平卧位，头高足低位会降低脑血流灌注，头低足高位则会导致颅内压增高。患者存在自主有效呼吸，应置于稳定的侧卧位（恢复体位），口部朝下，以免发生气道窒息。,将溺水者救起后，到底需不需要控水？,不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情说三遍！,任何形式的控水法都是陈旧的、无用的、有害的。,人工通气,判断呼吸：5-10秒无呼吸或濒死呼吸：2-5次人工通气，吹气1S/次通过有效的人工通气迅速纠正缺
6、氧是淹溺现场急救的关键。,胸外按压,如果淹溺者对初次通气无反应，应置其于硬平面上开始胸外按压按压与通气比 30:2，成人按压深度 5-6CM，避免肋骨骨折。按压频率 100-120次/分 如果患者出现呕吐应立即将其翻转至一侧，用手指、吸引器等清除呕吐物防止窒息。怀疑脊椎损伤者应整体翻转。,如果证实有可除颤心率，施救者应立即除颤。在除颤之前，擦干胸前区是有必要的,如果患者在水中，使用AED时应将患者脱离水源。但当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用AED。,早期除颤,转 运 途 中 救 护,1.心肺复苏有效者，高流量氧气吸入 2.未恢复者，边转运边抢救3.建立静脉通道，及时用药4.观察生命体征的变
7、化，做好观察记录5.注意保温,院内救护,保持呼吸道通畅,心肺复苏,建立静脉通道,对症治疗,健康指导,严密观察病情,保 温,院内救护,给氧,迅速清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅。尚有自主呼吸的淹溺者，给于带有储氧气囊的面罩给予10-15L/min高流量吸氧。氧疗无效，则考虑早期气管插管并给予正压通气。调节吸入氧浓度使SpO2维持在94%-99%之间。建议以血气分析结果确认氧合与通气是否足够,心搏骤停者，立即给于高质量的心肺复苏尽早除颤心肺复苏同时可给肾上腺素和呼吸中枢兴奋药。推荐给予标准剂量的肾上腺素（成人：1mg，IV/IO，儿童及婴儿：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重复）。,严
8、密观察生命体征的变化，以及意识、瞳孔、心律变化。观察有无咳痰，记录痰的颜色、性质和量。可留置胃管，用于胃肠减压和预防呕吐。,病情观察,病情观察,留置导尿管，记录患者的液体出入量，若相差过大时迅速通知医师，便于及时发现肾脏损害和心功能衰竭。加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。,迅速建立静脉通路，首选外周大静脉（如肘正中、颈外静脉），保持液体通畅，根据临床监测指标调整输液量、速度和种类。如果低血压不能被纠正，不管是海水淹溺还是淡水淹溺，均应给予快速的生理盐水补液。,建立静脉通路,严重低体温的淹溺病人在早期复苏时需要实施积极的复温措施。但自主呼吸和循环恢复后，为了改善神经预后则可能受益于主动性的诱导低
9、温。推荐诱导体温的核心温度保持32-36之间至少24h。对于伴有脑水肿、抽搐的患者，首选较低温度；而对于伴有严重出血创伤的病人应首选较高温度。,纠正血容量 海水淹溺者 5%GS或血浆，不宜注射盐水 淡水淹溺者 2%-3%NACL500毫升或全血或红细胞（一定注意限水、利尿和电解质情况，血钠在48小时内迅速降至108MMOL/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡）肺水肿：加压给氧，20%-30%酒精湿化防止脑水肿：激素和脱水剂防止肺部感染：淹没于污水中则应用抗生素，明确有感染则应给予广谱抗生素治疗保护肝肾功能其他并发症：如骨折,对症治疗,特别是危重者，可能在身心方面受到较大的创伤，要帮助病人摆脱精神的不安、惊恐和打击，走出重大事件的困扰，重新回到社会中，做好心理护理，宣教一些自救的急救措施。,护理诊断/护理问题,1清理呼吸道无效 与大量体液进入呼吸道疾呼吸道痉挛有关。2有体液失衡的危险 与液体进入体内过多有关3焦虑/恐惧 与忆起溺水经历、治疗信心降低有关4潜在并发症 脑水肿，肺水肿，ARDS，急性肾功能衰竭等。,Thank You,
