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1、连锁公司药品许可证验证表格包头市通元医药连锁有限责任公司目 录一、 年度培训计划二、员工培训记录表三、员工个人培训教育档案(一)四、 年度企业员工健康检查汇总表五、员工健康档案六、企业员工健康检查汇总表七、首营企业审批表八、首营品种审批表九、药品质量档案表十、药品购进记录十一、药品验收记录十二、销后退回药品验收记录十三、药品拒收报告单十四、药品停售通知单十五、不合格药品报告表十六、不合格药品报损审批表十七、报损药品清单十八、不合格药品台帐十九、药品销毁记录二十、报损药品销毁清单二十一、购进药品退出通知单二十二、购进药品退出记录二十三、 设备管理台帐二十四、养护设备使用记录二十五、养护设备检修维
2、护记录二十六、药品质量信息汇总报表二十七、销后退回通知单二十八、销后退回药品台帐二十九、近效期药品催销表三十、温湿度记录表三十一、库存药品质量养护记录三十二、中药材在库养护记录表三十三、中药标本台帐三十四、药品质量信息反馈单三十五、药品质量查询记录表三十六、顾客投诉受理卡三十七、售后药品质量问题追踪表三十八、药品不良反应报告三十九、药品养护档案卡匹十、规章制度、岗位责任制考核记录四十一、计量器具管理台帐四十二、医药购销合同四十三、药品出库复核记录四十四、质量查询便函四十五、药品来货通知单叫十六、养护设备使用记录四十七、药品退货通知单四十八、质量分析会记录四十九、注射剂澄明度检查记录表五十、投诉
3、记录表五十一、药品质量事故报告单五十二、中药饮片分装入库通知单五十三、药品抽(送)检验单五十四、养护科抽样通知单五十五、留样药品观察记录五十六、顾客意见簿五十七、 档案目录五十八、不合格药品质量分析表五十九、缺药登记簿六十、 档案目录六十一、技术文件修改申请表(附件)六十二、质管部学习会议记录六十三、药品质量查询登记表六十四、药品质量信息分析表六十五、文件修订审批表六十六、文件销毁记录六十七、文件管理台帐(分帐)六十八、药品品种采购计划表六十九、重点药品养护档案七十、采购计划审批表七十一、设备设施养护记录七十二、GSP实施情况自检记录 包头市通元医药连锁有限责任公司 表一 年度培训计划序号培训
4、目的培训 内容培训方式地点讲师预定时间培训对象考核方式备注包头市通元医药连锁有限责任公司 员工培训记录表 表二培训主题：培训时间：序号姓名职务培训中表现考核结果备注包头市通元医药连锁有限责任公司 员工健康档案 表五建档时间：姓名性别出生年月任职时间岗位工号检查日期检查机构检查项目检查结果采取措施包头市通元医药连锁有限责任公司 员工健康检查汇总表 表六体检时间：序号档案编号姓名性别年龄现岗位检查机构检查项目检查结果采取措施 包头市通元医药连锁有限公司 首营品种审批表 表八药品编号通用品名商品名称剂型规格包装单位生产企业药品性能、成份、质量、用途、疗效、副作用等情况批准文号质量标准企业GMP证书号
5、认证时间装箱规格有效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售价采购员申请原因 签字： 日期： 业务主管意见负责人签字： 日期：质量管理负责人意见 负责人签字： 日期：经理审批意见同意进货不同意进货负责人签字： 日期：注：附药品生产企业许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证书等资料 包头市通元医药连锁有限责任公司 药品质量档案表 表九药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审核日期首批进货日期生产企业联系电话传真
6、E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况： 进货质量评审情况进货日期产品批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注包头市通元医药连锁有限责任公司药品购进记录 表十购货日期品名剂型规格数量生产厂商供货单位批准文号有效期进价进价合计统一售价备注记录人： 采用电脑管理时，验收员应对照实物核对药品品种的基本质量信息，并将验收药品的批号、有效期、质量状况、质量结论等内容准确记录，同时签字确认。包头市通元医药连锁有限责任公司 药品购进（验收）记录 表十一 年 月 日品名单位规格数量供货单位剂型批准文号批号有效期至生产厂商注册商标产品合格证质量状况验收结论备注 质量验收员签字：包头市通元医药
7、连锁有限责任公司 销后退回药品验收记录 表十二验收日期品名剂型规格批准文号批号有效期至生产企业退回单位退回原因退回数量质量状况验收结论备注 质量验收员签字： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十三 药品拒收报告单通用名称商品名称供货企业剂型规格数量生产企业产品批号有效期至拒收原因 验收人员： 日期：质量负责人意见 负责人： 日期：经理意见 经理： 日期：包头市通元医药连锁有限责任公司 表十四-1药品停售通知单 年第 号各有关人员：如下药品因 决定停售，请按有关规定采取有效措施停止出售，等待处理。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 质量管理部 年 月 日包头市通元医药连锁
8、有限责任公司 表十四-1药品停售通知单 年第 号各有关人员：如下药品因 决定停售，请按有关规定采取有效措施停止出售，等待处理。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 质量管理部 年 月 日包头市通元医药连锁有限责任公司表十四-2解除停售通知单 年第 号各有关人员：如下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号药品停售通知单，请恢复正常出库和销售。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 经办人 复核人 质量管理部 年 月 日包头市通元医药连锁有限公司 表十四-2解除停售通知单 年第 号各有关人员：如下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号药品停售通知单，请恢复正常
9、出库和销售。药品通用名称 规 格 产品批号 有效期 生产日期 生产企业 经办人 复核人 质量管理部 年 月 日 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十五 不合格药品报告表通用名称商品名称规格剂型生产企业有效期至质量标准批准文号产品批号出厂检验报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格项目 质量检查验收员签名： 日期：质量管理负责人意见 负责人签名： 日期：经理审批意见签名： 日期： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十六不合格药品报损审批表报损品种总数报损总金额报损原因 经办人： 日期：质量管理负责人意见： 签名： 日期：经理意见
10、： 签名： 日期：说明：本表应附拟报损品种清单。 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十七 报损药品清单序号品种剂型规格数量单位报损金额产品批号生产企业供货企业不合格原因备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表十八 不合格药品台账日期品种规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格原因处理意见处理情况备注 质管员：包头市通元医药连锁有限责任公司 表十九药品销毁记录销毁总批数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时间销毁后现场情况销毁执行人签字 年 月 日销毁监督人签字 年 月 日药监部门人员签字 年 月 日备注 记录人：说明：本表应附拟销毁品种清单。 包头市通元医药连锁
11、有限责任公司 表二十 报损药品销毁清单日期品名单位规格生产企业批号数量金额备注包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十一购进药品退出通知单退货单位退货提出方式生产厂商原购货日 期品 名生产批号规 格剂 型数 量退货原因 业务意见 质量管理负责人意见 主管领导意见 经手人： 包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十二 购进药品退出记录序号品种剂型规格数量单位生产企业批准文号批号有效期至供货企业退货日期退货数量退货单号运输方式退货到站运输单号经办人备注 包头市通元医药连锁有限责任公司 表二十三 设施设备管理台账设备编号设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人备注包头
12、市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录 表二十四设备名称设备编号放置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备使用记录 表二十四设备名称设备编号放置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注包头市通元医药连锁有限责任公司 养护设备检修维护记录 表二十五设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时间存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司养护设备检修维护记录 表二十五设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任人检查时间存在问题维修内容维修结果维修人检查结论备注包头市通元医药连锁有限责任公司 药品质量信息汇总报表 表二十六 填表单位： 年 季度药品类别入库验收在库检查售后质量查询备注本季度总购进金额验收批数有质量问题季末库存金额检查品规数有质量问题本季度总销售金额有质量问题（结案）批数金额占总购金额%品规数金额占库存金额%笔数金额占总销售金额%
