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1、,硝酸酯类药物的规范化应用,硝酸酯类药物的药理学特性简介 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的应用-ACS-慢性稳定性心绞痛 临床使用应注意的问题,硝酸酯类药物的药理学特性简介,1846年：意大利的化学家Ascanio Sobrero首先合成NTG-1867年：瑞典的化学家和实业家Alfred Nobel建立自己的化工厂-1867年 爱丁堡的T.Lander Brunton报告亚硝酸异戊酯的抗心绞痛 作用（Lancet July27,1867）-1879年：伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛（Lancet Jan128,1879）1947年：第一个ISDN在瑞典上市 1
2、978年：第一个5-ISMN”elantan”long 上市 1987年：才发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作用,硝酸酯类药物的历史,硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体,有机硝酸盐,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（内源性）,NO受体,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,与巯基-SH结合,血管平滑肌细胞内Ca2+,内皮细胞,亚硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌细胞,谷胱甘肽转移酶的催化,抑制 Ca2+内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出,硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应,小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状
3、A）大剂量：阻力小动脉扩张 BP,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.,硝酸酯：剂量依赖性的舒血管效应,静脉(容量血管),动脉(传导血管),小动脉(阻力血管),基线,Abrams J,Am Heart J,110;216-24,1985,Nitrate dose,硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应,小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP-回心血量下降-心室容积下降-左心室灌注压、收缩压下降-心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素）-心肌前负荷下降 心肌氧需求量（MVO2）,硝酸酯:剂量依赖性的血管舒张效应,中
4、剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管-心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张-有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧-扩张侧枝血管-有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区-避免“窃血”现象 血流的重新分布:改善缺血区灌注,硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应,大剂量：阻力小动脉扩张 BP-心脏后负荷下降-心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应-反射性心动过速和心肌收缩力增加-增加氧耗量,硝酸酯类药物的分类,硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate,ISDN）-消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononit
5、rate,ISMN）-依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.,ISDN和5-ISMN的药代动力学区别,ISDN 5-ISMN生物利用度 20-25%100%半衰期 30-60 min 4-5 h活性代谢产物 2-ISMN,5-ISMN 无血浆水平 低 高剂 型 IV,SL,oral,SR,ointment,spray#oral,SR#美国只有口服及舌下含服剂型,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapet
6、er 14.,常见硝酸酯类药物的药理学特性,药物名称 常用剂量(mg)起效时间(min)药效维持时间硝酸甘油 舌下含服 0.3-0.6 2-3 20-30 min 喷剂 0.4 2-3 20-30 min 透皮贴片 5-10 30-60 8-12h ISDN 舌下含服 2.5-15.0 3-5 1-2h 口服 5-40 bid,tid 15-40 4-6 h 口服 SR 40-80 qd,bid 60-90 10-14 hISMN 口服 10-20 bid 30-60 3-6 h 口服 SR 60-120 qd 60-90 10-14 h,硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位-急性冠脉综合征（AC
7、S）-稳定性心绞痛,硝酸酯发挥抗缺血作用的机理,舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2）促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2）改善大动脉的顺应性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用,Niemeyer M.G.et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90,抗动脉粥样硬化作用,AHA/ACC的ACS 治疗指南,急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：-进行性缺血：舌下含服 NTG:0.4mg 0.4mg 0.4mg 然后评估静脉用药的必要性-对进
8、行性缺血、高血压和肺瘀血的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)；25g/min(聚乙烯输液器)递增剂量：5-20g/min（每3-5min递增一次）剂量上限：200 g/min(微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应,AHA/ACC Guidelines,5min,5min,AHA/ACC的ACS 治疗指南,急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；-若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；-既往血压正常患者，SBP降至100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯(III-C),AHA/A
9、CC Guidelines,AHA/ACC的ACS 治疗指南,急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-连续静脉给药24小时，即产生耐药性；-若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药-若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；-若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可 恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期-若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂，并向非耐药剂型的口服药过渡,AHA/ACC Guidelines,AHA/ACC的ACS 治疗指南,急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：-最初48小时内，对持续缺血、高
10、血压和心衰的病人予以静脉治疗，但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B）-48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B）-24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人，使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小,在目前实践中难于 确定（II-b）,AHA/ACC Guidelines,硝酸酯治疗可否改善心梗预后,J Am Coll Cardiol,2004;44:632-634,支持1988年Yusuf等.荟萃分析死亡率降低35%.GISSI-3亚组分析70岁老人和妇女死亡率降低,不支持GI
11、SSI-3ISIS-4死亡率降低无统计学意义但是：对照组硝酸酯60%,77000例,Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients,they favorably influence many other end points.Chest pain is clearly and safely ameliorated,but additionally,left ventriculary function is improved,ischemic inju
12、ry and infarct size are limited,.Thus,nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions,especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.-Richard L Mueller,M.D Cardiovascular Drug Therapy,AHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南,药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐-无禁忌症使用阿斯匹林（I-A）-无论之前有无MI，只要
13、无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择(I-A)-糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI(I-A)-有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A）-舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作(I-B)-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状(I-B)-单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)-若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代(I-C),AHA/ACC Guidelines,硝酸酯类的作用：-血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积 下降，心肌氧耗量下降-扩张冠脉，改善侧枝循环 硝酸酯类的副作用-增加交感紧张度-引起反射性心动过
14、 硝酸酯类的耐药性,-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗,-受体阻滞剂可以抵消,-受体阻滞剂的副作用：-显著减慢心率后，可能增加LV容量 舒张末期压力和室壁张力-心肌需氧量增加,-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗,硝酸酯类可以中和,两者相互取长补短，相得益彰,硝酸酯类临床应用中的常见问题-头 痛-其 他-耐药性,头 痛,硝酸盐的头痛问题,发生率20-30%，头痛是硝酸盐起作用的一个标志 为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后者的抗心绞痛作用头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山梨酯治疗可从
15、小剂量开始，几天后调高至目标剂量头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM 98,338:520）Physicians Desk Reference.50 ed,1996:1323-5,心室低充盈状态-右室梗死-心包填塞/缩窄性心包炎-循环容量不足：低血压等 血管过度扩张状态-与磷酸二酯酶抑制剂（西地那非等）合用禁忌-颅内压升高 加重梗阻的情形-重度主动脉瓣狭窄-梗阻型肥厚性心肌病 Bezold-Jarisch reflex（血管迷走反射）：低血压、晕厥,临床其他需注意的问题,耐 药 性,巯基耗竭 鸟苷酸环化酶敏感性下降 神经内分泌异常激活 氧自由基的增加破坏NO的生成,硝酸酯类药物产生耐药
16、性的可能原因,The most vexing issue regarding nitrate therapy is the attenuation of nitrate efficacy with repeated dosing Tolerance will predictably appear when protolerant dosing regiments are utilized-若给药方法不正确，必定存在 The rapid onset of tolerance can be substantiated after several repeated doses of oral nit
17、rate given with too short and interdose interval Continuous 24-h application of transdermal,intravenous NTG,as well as the oral agents ISDN and ISMN appears to be shown when these drugs are not administered in a tolerance-avoidance regimen-若给药方法不正确，迅速发生,硝酸酯类耐药性的特点,Cardiovascular Pharmacotherapeutics
18、.Sec.Edition.Chapeter 14.,每天需有10-12h的 硝酸酯药物的无药期“a nitrate-free”-偏心给药，如:消心痛:第一天 间隔 10-12 h 第二天 7:00-11:00-15:00-19:00-7:00 5-ISMN短效剂型（bid）:两次给药间隔7 h或8h 第一天 间隔 14 h 第二天 7:00-13:00-7:00,如何克服硝酸酯类药物的耐药性,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.,给药间期：-“反跳性心绞痛”-“反跳性血管痉挛收缩”给药次数过多且不均衡，难于长期坚持,a nitrate-free interval 或偏心给药法的不足之处,Cardiovascular Pharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter 14.,小时,0,2,24,0,血浆浓度nmol/l,白天,夜晚,2500,1500,500,采用更先进的剂型：一天一次给药，获得优化血药浓度,12,有效浓度覆盖期10-12h 低于治疗浓度期 10-12h-避免耐药性 谷浓度的非零状态 a nitrate-low rather than nitrate-free interval-避免反跳痛,
