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1、工程项目开工前安全生产条件核查表 皖交安表-01项目名称：序号安全生产条件核查内容需附资料是否满足存在问题说明1建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）。2建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责。附签订的安全生产协议书复印件。3建设单位设置安全生产管理部门。施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配。监理单位设置专职安全监理工程师岗位。附相关文件复印件等。4施工单位安全生产许可证有效。附施工单位安全生产许可证复印件。5施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实
2、际岗位与合同文件或变更文件对应。附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。6已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。附特种作业人员花名册，并附证书复印件。7制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。8施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案。9拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。附论证记录文件或报告。10主要施工风险已辨识评估，并制定预
3、控措施。附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。11拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。附培训记录。12监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。建设单位(盖章）：核查人： 核查日期：年 月 日注：建设单位向交通运输主管部门报备时，14项应附附件资料，其余项附建设单位核查意见。皖交安表-02安徽省公路水运重点工程建设项目安全生产责任登记表项 目 名 称：填 报 日 期： 年 月 日安全责任登记表填写说明1.本安全责任登记表格由项目法人、勘察单位、设计单位、施工单位、监理等单位
4、分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。2.皖交安表-02-1、皖交安表-02-2作为项目监督申请附件一同报项目质监机构。3. 皖交安表-02-1-3皖交安表-02-1-5为参考格式，具体表格和内容由项目法人单位负责提供，根据现场实际情况由责任单位及时填写，同时向建设单位报备备查。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的安全责任应分解到单位工程。安全责任登记表中的责任人所承担的安全责任内容应能够覆盖整个工程建设期，不得缺漏。项目法人对安全责任登记表的完整性、真实性、符合性和及时性负责。4.公路水运重点
5、工程建设项目勘察设计单位安全生产责任登记表中 “证书及编号”填写勘察设计人员“注册证书编号或职称证编号”，“在岗时间”为本工程勘察设计在岗时间。5.公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表中 “证书及编号”填写“安管人员”证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程在岗时间。6.公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表中“单位名称”栏上加盖监理单位公章，“证书及编号”填写监理证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程实际在岗时间。项目法人可参照监理单位安全生产责任登记表，开展工地试验室安全责任登记。 7.本表由项目建设单位统一汇总并装订成册。公路水运重点工程建设项目参建单位安全生产责
6、任登记汇总表 项目名称：合安高速公路改扩建工程皖交安表-02-1项目基本情况批准概算（预算）43.97亿元施工许可批准时间工期和起讫时间安全生产管理目标安全生产责任人所承担安全生产责任责任人签字建设单位单位名称项目建设管理责任法定代表人项目负责人勘察单位单位名称勘察责任合同段号法定代表人项目负责人设计单位单位名称设计责任合同段号法定代表人项目负责人施工单位单位名称主体责任合同段号法定代表人项目负责人监理单位单位名称监理责任合同段号法定代表人项目负责人项目法人审核意见签章： 年月日填表人： 年月日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加；施工、监理单位以附表方式填写，可另附页。公路水运重点工程
7、建设项目安全生产责任登记表项目名称： 皖交安表-02-2单位名称安徽省交通控股集团有限公司承担工作内容合安高速（方兴大道至马堰段）改扩建工程安全生产责任人在岗时间所承担安全生产责任责任人签名项目办主任姓名项目安全管理第一责任人身份证号职称证及编号项目办副主任姓名项目安全管理主要责任人身份证号职称证及编号项目技术负责人姓名项目安全生产管理技术领导第一责任人身份证号职称证及编号安全部负责人姓名项目安全管理直接责任人身份证号职称证及编号工程部负责人姓名项目安全管理主要责任人身份证号职称证及编号合同部负责人姓名项目安全管理主要责任人身份证号职称证及编号项目法人审核意见签章： 年月日填表人：年 月 日注
8、：本表由建设单位填报，内容可增加。如系代建单位，亦应按要求填写本表。公路水运重点工程项目勘察设计单位安全生产责任登记表项目名称： 合同段号：皖交安表-02-3单位名称承担工作内容资质等级及证书编号安全生产责任人在岗时间所承担安全生产责任责任人签名法定代表人姓名单位安全生产第一责任人身份证号单位技术负责人姓名单位安全生产技术领导第一责任人身份证号证书及编号项目负责人姓名项目设计安全生产第一责任人身份证号证书及编号勘察负责人姓名项目勘察安全生产第一责任人身份证号证书及编号路线设计负责人姓名项目路线设计安全生产第一责任人身份证号证书及编号桥梁设计负责人姓名项目桥梁设计安全生产第一责任人身份证号证书及
9、编号隧道设计负责人姓名项目隧道设计安全生产第一责任人身份证号证书及编号交安设施设计负责人姓名本项目交安设施设计安全生产第一责任人身份证号证书及编号分包负责人姓名分包工程安全生产第一责任人身份证号证书及编号项目法人审核意见签章： 年月日填表人：年 月 日注：本表由勘察设计单位填报，内容可增加；若勘察、设计系两个单位，则分别填报。如有分包，勘察设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表项目名称： 合同段号：皖交安表-02-4单位名称承担工作内容资质等级及证书编号安全生产责任人在岗时间所承担安全生产责任责任人签名法定代表人姓名单位安全生产第一责
10、任人身份证号单位技术负责人姓名单位安全生产技术领导第一责任人身份证号证书及编号项目经理姓名项目施工安全生产第一责任人身份证号证书及编号项目安全副经理姓名项目施工安全生产直接责任人身份证号证书及编号项目生产副经理姓名项目施工安全生产主要责任人身份证号证书及编号项目技术负责人姓名项目施工安全生产技术第一责任人身份证号证书及编号安全部负责人姓名项目安全生产直接责任人身份证号证书及编号现场施工负责人姓名单位工程施工安全生产第一责任人身份证号证书及编号专 职安全员姓名项目（合同段）安全生产负直接管理责任身份证号证书及编号班组长姓名班组安全生产第一责任人身份证号作业内容监理单位初审意见签章： 年月日项目法
11、人审核意见签章： 年月日填表人：年 月 日注：本表为总表，由施工单位填报，内容可增加，建设单位可参照此表按单位工程制定新的表格分别填写备案（单位工程责任登记表中，删除法定代表人、单位技术负责人栏）；若涉及分包工程，由建设单位参照此表另行填报；设二级监理机构的，由驻地办签署初审意见。公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表（一）项目名称：合同段号：皖交安表-02-5a单位名称承担工作内容资质等级及证书编号安全生产责任人在岗时间承担安全生产责任责任人签名法定代表人姓名单位安全生产第一责任人身份证号总监理工程师姓名项目安全生产全面监理第一责任人身份证号证书及编号总监代表姓名项目安全生产全面
12、监理主要责任人身份证号证书及编号安全监理工程师姓名项目（合同段）安全生产全面监理直接责任人身份证号证书及编号专业监理工程师姓名项目（合同段）安全生产全面监理主要责任人身份证号证书及编号安全监理员姓名项目（合同段）安全生产直接监理责任人身份证号证书及编号项目法人审核意见签章： 年月日填表人：年 月 日注：本表由总监办按照各自职责分别填报，内容可增加。公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表（二）项目名称：合同段号：皖交安表-02-5b单位名称承担工作内容资质等级及证书编号安全生产责任人在岗时间承担安全生产责任责任人签名法定代表人姓名单位安全生产第一责任人身份证号驻地监理工程师（组长）姓
13、名合同段安全生产全面监理第一责任人身份证号证书及编号副驻地监理工程师（副组长）姓名合同段安全生产监理主要责任人身份证号证书及编号安全监理工程师姓名项目（合同段）安全生产全面监理直接责任人身份证号证书及编号专业监理工程师姓名项目（合同段）安全生产全面监理主要责任人身份证号证书及编号安全监理员姓名项目（合同段）安全生产直接监理责任人身份证号证书及编号驻地办初审意见签章： 年月日项目法人审核意见签章： 年月日填表人：年 月 日注：本表由驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。危险性较大分部分项工程清单皖交安表-03项目名称：序号标段位置/桩号分部分项工程名称拟开工时间是否超过一定规模有无安全管理措
14、施备注填写：复核: 年 月 日注：本表由项目建设单位填写，在申请领取施工许可证时提供本清单和安全管理措施。全员劳动用工登记台帐皖交安表-04合同号：承包人：登记日期年 月 日序号姓名性别身份证号作业队名称/班组工种/岗位三级教育编号进场时间离场时间备注注：要求将人员身份证复印件附于表后特种作业人员登记台帐皖交安表-05合同号：承包人：登记日期年 月 日序号姓名身份证号证书编号操作（作业）类别/项目有效期进场时间离场时间备注注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后企业三级安全教育登记表皖交安表-06项目名称：合同号：承包人： 教育编号：姓名性别年龄贴相片身份证号家庭住址来工地时间工作部门及
15、班组教育级别、层次公司安全教育项目部安全教育班组安全教育教育实况规定教育学时151520实际教育学时主要学习课程考试成绩各级教育负责人签字姓名日期注：1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。2.本表经施工单位加盖公章后存档。3.从业人员在本单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受项目部和班组级的安全培训。待岗超过6个月重新上岗的一线工人需重新进行班组级的安全培训。4.附教育内容。一线工人业余学校教育表皖交安表-07合同号：承包人： 共页第页培训时间培训地点授课老师授课方式培训对象外部参加人员签字培训内容：参加人员签字：序号姓名工种签字序号姓名工种签字注1.“外部参加人员
16、签字”栏为建设单位、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。2.授课前根据用工名册打印序号、姓名、工种栏。班 前 会 教 育 皖交安表-08合同号：承包人： 共页/第页工程名称（班组名）日期天气情况记录人施 工 内 容注 意 事 项班组长签字安全员签字参加班前会人员名单序号姓名工种签名序号姓名工种签名外部参加人员签字注：1.“参加班前会人员名单”栏由工人本人填写，严禁代签。2.由班组长录入工人姓名，可根据工人名册打印序号、姓名、工种栏。3.安全员及时审查班前会情况。4.“外部参加人员签字”栏为建设单位、监理单位等安全管理人员参加班前会时签字。特种设备台帐皖交安表-09合同号：承包人：登记日
17、期: 年 月日序号设备名称型号规格注册编号制造厂家使用状态使用位置下次检验日期进场时间离场时间备注填表人： 复核人： 监理工程师：特种设备附件台帐皖交安表-10合同号：承包人：登记日期: 年 月日序号附件名称型号/规格出厂编号制造厂家使用状态安装位置下次检验日期进场时间离场时间备注填表人： 复核人： 监理工程师：特种设备使用前检查记录表皖交安表-11合同号：承包人设备名称使用日期天气风力主机运行附件运行连接部位基础部位工作环境（作业范围内安全隐患）注意事项操作手：专职安全员： 起重设备试吊记录表皖交安表-12合同号： 承包人：编号：设备名称型号规格使用部位进场时间序号验收项目运行情况验收结果1
18、试吊环境2空载试验3满载试验4超载试验验收结论意见 验收人员： 日期： 年 月日安全生产物资购置台帐（ 年）皖交安表-13合同号： 承包人： 序号物品名称规格型号购置数量购置日期验收人备注填表人： 注：验收人一般为施工单位安全部负责。安全生产物资领用台帐（ 年）皖交安表-14合同号： 承包人： 序号物品名称规格型号领用数量领用日期领用班组领用人发放人备注填表人： 消防器材使用管理台帐（ 年）皖交安表-15合同号： 承包人： 序号责任区/配置位置消防器材名称规格型号数量巡检日期责任人巡检状态备注填表人： 专项施工方案登记台帐（ 年）皖交安表-16合同号： 承包人：序号方案名称是否专家论证上报日期
19、驻地办审核日期总监办审批日期项目办审批日期备注填表人： 安全技术交底台账皖交安表-17合同号： 承包人：共 页第 页序号交底内容日期交底对象所属部门/班组交底人填表人： 安全技术交底记录表皖交安表-18合同号： 承包人： 共页第 页工程名称部门/班组/工种交底人交底时间和地点交底内容（一）工作场所、岗位的危险因素；（二）危险岗位的操作规程；（三）违章操作的危害；（四）安全事故和职业危害的防范措施；（五）发生紧急情况时的应急措施；（六）其他应当告知的事项；（七）相关技术方案等。（）被交底人签名：序号姓名签名备注序号姓名签名备注注：1.交底前根据人员名册打印序号、姓名栏；2.交底内容在选中处打，具
20、体交底内容必须以附件形式附后；危险源防控表皖交安表-19合同号：承包人：共页第页序号工程项目预警单元存在问题或隐患监控方法和防治措施现场负责人监控检查记录检查人签名登记：复核：日期：施工单元划分表皖交安表-20合同号： 承包人：共 页第 页序号工程项目预警单元 （桩号或位置）主要危险源备注填表人：复核人：应急预案登记台账皖交安表-21合同号： 承包人： 共页第页序号预案名称编制日期编制人员审核审批情况执行情况备注填表人：应急预案演练台账皖交安表-22合同号： 承包人： 共 页第 页序号演练内容演练方式演练日期演练对象备注注：演练方式是指桌面演练、书面演练、现场演练。填表人：应急预案演练记录表
21、皖交安表-23 合同号： 承包人：编号：组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称及成员组织演练人员数量演练要求及完成情况存在问题及改正情况演练效果填报人日 期注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场演练。安全生产专项检查记录表皖交安表-24合同号： 承包人：编号：受检单位检查单位天气情况检查日期检查内容：一、存在主要问题及整改方法、措施二、有关要求:受检单位负责人签名： 检查人员签名：年月日注：1、本表一式三份。检查单位、受检单位各留存一份。安全隐患整改通知单皖交安表-25合同号： 承包人：编号：工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题: 整改意见：签发
22、人：年月日签收人： 年月日安全隐患整改结果回复单皖交安表-26合同号： 承包人：编号：工程名称桩号及部位存在问题整改情况：整改后自查结果：专职安全员：年 月 日安全管理负责人：年 月 日复查意见：安全监理工程师：年 月 日公路水运工程事故隐患排查与治理台帐皖交安表-27排查单位： 序号检查日期所在标段文件编号隐患内容整改责任人整改落实情况备注填表人：皖交安表-28-a施 工 安 全 日 志（ 年 月 日至 年 月 日）工程名称： 施工单位： 安 全 员： 施 工 安 全 日 志 皖交安表-28-b日期 年月日天气安全员今日主要工作内容安全生产情况有无事故发生：有无事故简要情况每工点是否召开班前
23、会：是 否 现场存在隐患隐患整改情况次日主要工作内容工点数可能存在的危险源危险源是否向班组长告知：是 否 分管安全副经理、安全总监：（签字）皖交安表-29-a电 工 巡 查 日 志（ 年 月 日至 年 月 日）工程名称： 施工单位： 电工： 电工巡查维修日志 皖交安表-29-b 合同号： 承包人：编号：巡查范围巡视维修日期年 月日电工姓名序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修情况1接地与接零保护系统1.保护零线正确、牢固可靠。 2.重复接地不少于3处。 2配电箱开关箱1.总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，参数符合要求，并灵敏可靠。 2.开关箱漏电保护装置在设备负荷侧，参数符合要求，灵敏可靠。
