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1、 安 全 生 产 值 班 记 录值班月份 值班人接班人值班期间主要事项记录值班期间遗留问题交接27项目安全生产与文明施工管理实施细则安全活动记录表 活动时间年 月 日组 织 人参加人员活动主题活 动 内 容管理人员 年安全年审登记表编号：BGXM104序号姓名文化程度职务或职称考核成绩证件号码备注成绩补考成绩新工人入场三级安全教育记录受教育单位： 用工单位： 编号：BGXM105 级课时讲课人日期教育内容：受教育单位负责人签字三级安全教育考核成绩登记表工程项目名称： 施工队名称： 编号：BGXM106 序号姓名性别年龄工种原籍进场时间成绩证件号码备注转场工人安全教育记录 编号：BGXM107受
2、教育人主 讲 人教育课时教育日期转出工地转入工地教 育 内 容受教育人领队签字变换工种工人安全教育记录 编号：BGXM108受教育人主 讲 人教育课时教育日期原 工 种现 工 种教 育 内 容受教育人领队签字安全技术措施目录表 序号内 容编制人审核人审批人审批时间安全验收目录表 序号验 收 时 间验 收 内 容页 数普通架子验收单 施工单位工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基 础脚手架铺板及挡脚板扫 地 杆防护高度及护身栏立 杆水平安全网搭设大 横 杆密目网搭设、兜网搭设小 横 杆扣件紧固剪 刀 撑避雷装置接地电阻检测架体与建筑物拉接管理措施交底卸荷措施验收要求：
3、1 架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层检查验收，并签署验收意见；2 验收合格后的脚手架方可使用；3 验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字公司安监部 验收时间： 年 月 日井架（龙门架）验收单 施工单位工程名称搭设组班架子高度验收项目验收意见验收项目验收意见基 础立杆（柱）垂直度吊盘保险装置四面横杆各层卸料口两侧防护剪刀撑设置M1M4安全门设置天轮梁及支撑避雷装置及接地电阻检测天轮加板滑轨安装垂直度平面尺寸宽（米）护头棚选用材质井
4、架拉接点缆风绳规格及设置超高限位器地锚设置及花兰螺栓管理措施交底卷扬机棚导向滑轮与卷扬机距离卷扬机防钢丝绳脱滑装置钢丝绳过路保护验收要求：1井架（龙门架）搭设完毕后，由栋号负责人组织搭设班组、栋号安全员、机务员、工长自检；2由技术负责人组织方案制定人、工长、机务员、架子班负责人、安全部门共同参加验收，填写意见并签章；3由工程项目经理（栋号负责人）安排落实井架（龙门架）的日常维修保养工作。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字 安全员签字公司安监部 验收时间： 年 月 日高大架子验收单 施工单位工地名称架子高度搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见基 础脚手架
5、铺板及挡脚板扫 地 杆防护栏杆高度立 杆水平安全网搭设大 横 杆密目网搭设、兜网搭设小 横 杆扣件紧固剪 刀 撑管理措施交底卸荷措施验收要求：1. 架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层检查验收，并签署验收意见；2. 验收合格后的脚手架方可使用；3. 验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签 字责任工程师签 字方案制定人 签 字技术负责人签 字安全员签 字 公司安监部 验收时间： 年 月 日吊兰架子验收单 施工单位工程名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见材料规格与建筑物拉接
6、点脚手板厚度及铺设里皮距建筑物间隙立杆间距吊点距支点距离大横杆数量及内外护栏挑梁长度间距及材料大小面斜戗设置吊钩保险吊兰规格长宽高(m)升降倒链起重量挑梁端头防钢丝绳脱落措施吊兰负荷及试验承重、保险绳(环)规格扣件紧固两吊兰连接间隙作业面防护预理环规格（12mm）管理措施交底验收要求：1. 吊兰在地面组装就位完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，进行一次性检查验收验收并签章；2. 吊兰在验收时必须经过荷载试验；3. 吊兰投入使用后，施工现场负责人要加强管理，落实升降操作过程中的安全措施；4. 验收合格后的吊兰架子，未经安全部门同意，在施工中任何人不得擅自改动。验收结
7、论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字 公司安监部 验收时间： 年 月 日 特殊脚手架验收单 施工单位工地名称架子名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见验收要求：1. 特殊脚手架必须有设计方案、安全技术措施及负荷计算书2. 特殊架子组装或搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，根据实际情况进行逐层逐段或一次性检查验收，并签署验收意见；3. 验收合格后的特殊脚手架方可使用；4. 验收合格后的特殊脚手架未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全员签字 公司安监部
8、 验收时间： 年 月 日插口架子验收单 施工单位工程名称搭设班组验收部位验收项目验收意见验收项目验收意见材料规格架子接头间隙脚手板厚度及铺设悬挑长度措施排木材质及间距预埋吊环长度及间距立杆间距穿墙钩保险及螺栓紧固大横杆数量及内外护栏挂钩保险剪刀撑斜戗设置别杆材质、长度及保险扣件架子规格长宽高(m)架子拉接点架子封网（密目网）升降卡环规格负荷量管理措施交底扣件紧固验收要求：1. 插口架子组装好安装到位后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，进行一次性检查验收并签章；2. 插口架子投入使用后，施工现场负责人要加强管理，落实提升、降落过程中的安全措施；3. 验收合格后的插口架子
9、未经安全部门同意，在施工中任何人不得擅自改动。验收结论：搭设班组签字责任工程师签字方案制定人签字技术负责人签字安全部门签字公司安监部 验收时间： 年 月 日 安全技术交底目录 序号时间交底人姓名分部分项交底目录接受交底人姓名页数安全技术交底书工程名称： 分部工程名称：分项工程名称：安 全 技 术 交 底 内 容施工负责人： 交底人： 接受交底人： 年 月 日特种作业人员登记表工程名称： 操作类别： 操作项目： 序号姓 名性别年龄工作单位证件号码进场时间退场时间审验日期备注(监护人姓名)特种作业人员安全教育培训记录工程名称： 接受培训单位工种培训时间培训课时人数主办单位培训内容：工程项目安全生产
10、、文明施工隐患整改通知单 工程项目名称被检查单位经检查，你单位存在以下安全生产、文明施工隐患：备注 上述隐患限于 日内整改完毕，并将工程项目安全生产、文明施工隐患整改消项回执单报通知单签发部门。被检查单位意见： 负责人签字：通知单签发部门（章）： 通知单签发人签字：注：此通知单一式两份，一联交被检查单位，一联存根。 签发日期： 年 月 日安全生产检查隐患整改记录 检查性质检查领队人参加检查人检查日期查出隐患限整改日期整改措施责任人复查结果及时间复查人施工现场每日安全巡视记录年 月 日 工程项目名称参加巡视单位或人员现场存在问题整改单位备注安全总监（安全主管）签字班前安全活动交底记录 时间： 年
11、 月 日天气情况：作业环境及内容：活动人数：被教育人签字：教育人签字：周一安全活动记录 年 月 日组织人参加人数参加班组内 容安全奖励登记台帐 序号时间受奖者受奖时间奖励原因奖励情况备注安全处罚登记台帐 序号时间受罚者受罚时间受罚原因处理情况备注工程项目安全生产、文明施工隐患罚款通知单 工程项目名称被处罚单位或人员处罚原因：处罚金额备 注通知单签发部门（章）： 通知单签发人签字：注：此通知单一式三份，一联交被处罚单位或人员，一联存根，交财务部门。 签发日期： 年 月 日企业职工重伤、死亡事故调查统计快报表编号：BGXM129企业详细名称代码企业详细地址国民经济行业代码分级隶属关系代码国民经济类
12、型代码企 业 规 模代码企业法定代表人联系电话事故原因分析事故类别发生事故时间年 月 日 时 分企业主管部门直接经济损失元姓名性别年龄伤亡程度用工性质本工种工龄入厂(场)时间安全教育情况死亡重伤轻伤正式工合同工农民工事故伤亡情况： 死亡 人；重伤 人；轻伤 人事故原因：事故现场初步处理意见：填表单位： 埴表人： 年 月 日伤亡事故月报表 一、本月份平均人数： 人，其中外协队伍人数 人， 年 月二、本月份负伤频率： ， 三、负伤者在本月份内的歇工总日数： 天编号：BGXM130总 计死亡（人）重伤（人次）轻伤（人次）死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤
13、轻伤死亡重伤轻伤总 计物体打击提升车辆伤害机械伤害起重伤害触 电灼 烫火 灾高处坠落坍 塌其 它填表单位 填表人 年 月 日 建设系统企业职工伤亡事故快报BGXM131事故发生时间 事故发生的工程名称事故发生的地点事故发生的企业（包括总、分包企业）名称经济性质资质等级直接主管部门类别总包：分包：事故伤亡人员 人； 其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工作时发生的事故，事故发生在现场的部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间企业职工伤亡事故调查报告书BGXM132一、 企业详细名称：
14、地 址：电 话：二、 经济类型：国民经济行业：隶 属 关 系：直接主管部门：三、 事故发生时间：四、 事故发生地点：五、 事故类别：六、 事故主要原因：七、 受伤人员情况：姓名性别年龄文化程度用工形式工种及级别本工种工龄安全教育情况伤害部位伤害程度损失工作日八、 本次事故损失工作日总数：九、 本次事故经济损失：其中直接经济损失：十、伤亡者及有关人员的用工形式和证件完备情况：十一、事故详细经过：十二、事故原因分析：1. 直接原因：2. 间接原因：3. 主要原因：十三、预防事故再发生的措施：十四、事故责任分析：十五、对事故责任者的处理意见：十六、事故调查的有关资料：十七、事故调查组成员名单： 年
15、月 日 （工程项目公章）未遂事故登记表BGXM133单 位时 间未遂事故地点避免事故发生人未遂事故简单经过：原因：处理意见：防范措施：重要劳动防护用品使用情况登记单位: 护品名称规格单价单位生产单位购置人签字购置时间安全人员验收签字注：重要劳动防护用品，指施工现场使用的安全网、安全帽、安全带、漏电保护器及标准电闸箱（含五芯电缆）。临时用电系统验收表 总包单位名称工程名称验收单位及验收人员公司安全方案设计人临时用电负责人电工班长序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施,防护要严密,达到安全要求.
16、是否具有单项验收单。3线路敷设配电箱引入引出线要采用套管或横担； 进出电线 要排列整齐，匹配合理； 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电； 应使用绝缘子固定，并架空敷设； 线路过道要有可靠的保护； 线路直接埋地，敷设深度不小于0.6米，引出地面从2米高度至地下0.2米处，必须架设防护套管。不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子； 电线不能架设在脚手架或树上等处； 架空线离地按规定有足够的高度。是否具有单项验收单。 4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压； 危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V； 照明导线应固定在绝缘子上； 现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘
17、导线； 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。是否具有单项验收单。5配电箱配电箱制作要统一，做到有色标、有编号 ； 配电箱有防雨、防砸措施，门锁齐全； 电器安装板必须为胶木绝缘板或金属骨架； 电箱外壳必须有保护接零，箱内电气装置齐全可靠； 线路、位置安装要合理，有工作零排、保护零排，电线进出配电箱应下进下出。开关箱要符合一机一闸，箱内无杂物、不积灰； 配电箱与开关箱之间的距离30米左右，用电设备与开关箱超过3米应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2米，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理。是
18、否具有单项验收单。 6接地与接零严禁保护接地、保护接零混用； 接地体要符合设计要求，两根之间距离不小于2.5米； 接地体不宜用螺纹钢； 接地电阻值应符合如下要求：工作接地不大于4欧姆，重复接地不大于10欧姆，防雷接地不大于30欧姆，塔吊接地不大于4欧姆。是否具有单项验收单。7变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全； 配电间门要朝外开，高处正中要装20cm30cm玻璃； 配电室必须有相应的配电制度、配电平面图、配电系统图。是否具有单项验收单。验收意见： 年 月 日 电气绝缘电阻测试记录编号： 编号：BGXM136工程名称施工单位计量单位M（兆欧）测试日期
19、年 月 日仪表型号电压天气情况气温 测试项目测试内容相 间相 对 零相 对 地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结论参加人员签字电气负责人方案制定人安全员测试人(二人)注：1. 本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试；2. 表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表接地线。电气接地电阻测试记录编号：BGXM137工程名称施工单位仪表型号测试日期 年 月 日计量单位天气情况气温接地类型测试内容防雷接地保护接地重复接地接地接地设计要求 测试结论参加人员签 字电 气负责人方 案制定人安全员测试人(二人)塔式起重机安装、拆卸任务书档案编号： 年 月 日 工程名称施工单位施工地点工地负责人塔式起重机型号设备编号塔高米臂长米拆装期限年 月 日至 年 月 日任务下达者要求及说明:现场情况和建筑物平面示意图:任务接受者:
