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1、第九章,脑血管疾病,作者:刘文宏、贺茂林,单位:首都医科大学附属北京世纪坛医院,脑梗死,第二节,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。,神经病学（第8版）,脑梗死,神经病学（第8版）,血管壁病变；心脏病和血流动力学改变；血液成分和血液流变学改变；其他病因,脑梗死,神经病学（第8版）,局部脑组织缺血,脑血栓形成脑栓塞,血流动力学机制（低灌注）,脑梗死,缺血程度（侧支循环）,持续时间耐受性,80%90%,10%20%,脑梗死,局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半
2、暗带（ischemic penumbra）组成,大部分缺血半暗带仅能存活数小时，挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutic time window，TTW）,缺血时间,正常脑组织,缺血半暗带,坏死区,神经病学（第8版）,脑梗死,（一）一般特点,突然发病出现局灶性神经功能缺损症状临床表现取决于梗死灶的大小和部位,神经病学（第8版）,脑梗死,（二）不同脑血管闭塞的临床特点,1.颈内动脉（ICA）闭塞的临床表现,症状性闭塞急性闭塞，侧支代偿不充分 可出现单眼一过性黑矇 表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状 对侧偏瘫、偏身感觉障碍
3、及偏盲，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍 当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血 颈动脉严重狭窄时可闻及血管杂音，血管完全闭塞时血管杂音消失,无症状性闭塞慢性闭塞，侧支代偿充分 临床可无任何症状和体征,神经病学（第8版）,脑梗死,2.大脑中动脉（MCA）闭塞的表现,主干闭塞 病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语，非优势半球受累出现体象障碍，可以出现意识障碍,皮质支闭塞,深穿支闭塞 病灶对侧均等性偏瘫、偏身感觉障碍，对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语,神经病学（第8版）,3.大脑前动脉（
4、ACA）闭塞的表现,分出前交通动脉前主干闭塞 侧支循环代偿可不出现症状。当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时，造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和额叶人格改变分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞 对侧下肢感觉运动障碍，上肢瘫痪轻，面部和手不受累。辨别觉丧失。可以出现尿失禁、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞 导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,神经病学（第8版）,4.大脑后动脉（PCA）闭塞的表现,主干闭塞 对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴偏瘫单侧皮质支闭塞 对侧
5、同向性偏盲。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认等双侧皮质支闭塞 完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损、面容失认等大脑后动脉起始段的脚间支闭塞 中脑中央和下丘脑综合征；旁正中动脉综合征，即Weber综合征；Claude综合征；Benedikt综合征大脑后动脉深穿支闭塞 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征,神经病学（第8版）,5.椎基底动脉闭塞的表现,闭锁综合征（locked-in syndrome）基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死，表现意识清醒，语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler
6、syndrome）基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫脑桥腹内侧综合征（Foville syndrome）基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome）基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致，出现眩晕、吞咽困难、构音障碍、病灶侧共济失调、Horner综合征、交叉性感觉障碍,神经
7、病学（第8版）,（三）常见脑梗死临床类型,神经病学（第8版）,1.大动脉粥样硬化型脑梗死2.心源性脑栓塞3.小动脉闭塞型脑梗死,脑梗死,1.大动脉粥样硬化型脑梗死,神经病学（第8版）,根本病因：动脉粥样硬化,发病机制：1）原位血栓形成 2）动脉-动脉栓塞 3）斑块内破裂出血 4）低灌注 5）载体动脉病变堵塞穿支动脉,一般特点：部分病例有TIA前驱症状，局灶性体征多在发病后10余小时或者12日达到高峰,脑梗死,颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致。病程进行性加重，易出现脑疝,T1加权像,T2加权像,FLAIR像,MRI显示左侧大面积脑梗死,神经病学（第8版）,大面积脑梗死,1.大动
8、脉粥样硬化型脑梗死,脑梗死,相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致,神经病学（第8版）,1.大动脉粥样硬化型脑梗死,分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）,MRI显示分水岭脑梗死和CTA显示颈内动脉重度狭窄,皮质前型,皮质后型,皮质下型,左颈内动脉重度狭窄,脑梗死,神经病学（第8版）,2.心源性脑栓塞,心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征,（1）病因非瓣膜性心房颤动（最常见，约占50%）风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、
9、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等（2）临床表现特点多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰可能同时出现多个血管供血区的脑损害容易复发和出血,脑梗死,神经病学（第8版）,2.心源性脑栓塞,临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现多个血管供血区的脑损害,MRI显示多个血管供血区脑组织DWI高信号,脑梗死,常见于大面积脑梗死后，血液从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死,MRI T1加权像,MRI T2加权像,神经病学（第8版）,2.心源性脑栓塞,出血性脑梗死,脑CT,脑梗死,指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变
10、，导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径1.52.0cm），从而出现的急性神经功能损害综合征,神经病学（第8版）,3.小动脉闭塞型脑梗死 又称腔隙性缺血性脑卒中（lacunar ischemic stroke）,（1）病因 小动脉硬化（2）临床表现特点多见于中老年患者，首次发病的平均年龄约为65岁，随着年龄增长发病逐渐增多通常症状较轻、体征单一、预后较好,脑梗死,神经病学（第8版）,3.小动脉闭塞型脑梗死,纯运动性轻偏瘫（pure motor hemiparesis，PMH）最常见类型，表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊、放射冠或脑桥纯感觉性卒中（pure sensory
11、 stroke，PSS）较常见，表现偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核共济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis）轻偏瘫伴小脑性共济失调，共济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质构音障碍手笨拙综合征（dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS）构音障碍、吞咽困难、中枢性面舌瘫、手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部、内囊前肢或膝部感觉运动性卒中（sensorimotor stroke，SMS）表现偏身感觉障碍，轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢,腔隙综合征,3.小动脉闭塞型脑梗死,腔隙状态（lacunar
12、 state）,反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等,脑桥腔隙性梗死,基底节腔隙性梗死,神经病学（第8版）,脑梗死,（一）初始检查主要目的是进行溶栓指证的紧急筛查,神经病学（第8版）,（二）常规检查目的是排除类卒中或其他病因，了解卒中危险因素,（三）其他检查,动态心电图，超声心动图和经食道超声，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶，糖化血红蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗体等,平扫脑CT或MRI血管病变检查（颈动脉双功超声，TCD，CTA，MRA，DSA）血常规，血生化，凝血指标，心肌酶谱等化验，
13、氧饱和度，心电图，胸部X线检查,平扫脑CT（最重要的初始辅助检查）血糖；如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，需化验血常规和凝血指标,脑梗死,神经影像学检查,神经病学（第8版）,CT,CTA,CTP,DSA,MRA,DWI,脑梗死,（一）诊断,明确诊断（TOAST分型+可能的发病机制）,神经病学（第8版）,脑梗死,1.大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准,神经病学（第8版）,（1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应的颅内或颅外大动脉狭窄50%或闭塞，且血管病 变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄50%或闭塞的间接证据，如影像 学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶的直径1.5cm
14、，临床表现皮质损害体征，或脑 干、小脑损害体征。（2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据。（3）排除心源性栓塞所致脑梗死，没有心源性卒中高度或中度危险因素。,脑梗死,神经病学（第8版）,初步诊断：骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础 疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变支持诊断：发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善明确诊断：同时出现多个血管供血区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞。已排除大动脉粥样 硬化型脑梗死、
15、小动脉闭塞型脑梗死以及其他原因明确的脑梗死,2.心源性脑栓塞的诊断依据,脑梗死,神经病学（第8版）,初步诊断：中老年发病，有长期高血压、糖尿病等危险因素病史，急性起病，出现局灶性神经 功能缺损症状，临床表现为腔隙综合征明确诊断：CT或MRI证实与神经功能缺失一致的梗死灶直径1.52.0cm，梗死灶主要累及深 部白质、基底核、丘脑和脑桥等区域，符合大脑半球或脑干深部小穿通动脉病变,3.小动脉闭塞型脑梗死的诊断依据,脑梗死,（二）鉴别诊断,2.颅内占位病变 颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆,1.脑出血 脑梗死有时与小量脑出血的临
16、床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断,神经病学（第8版）,脑梗死,脑梗死与脑出血的鉴别要点,神经病学（第8版）,脑梗死,目标：挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤最佳途径：卒中单元（stroke unit）,神经病学（第8版）,内容：一般处理、特异性治疗、急性期合并症处理、早期康复治疗、早期开始二级预防,脑梗死,（一）一般处理1.吸氧和通气支持 无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧。必要时吸氧，维持氧饱和度94%。对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气 2.心脏监测和心脏病变处理 脑梗死后24h内
17、常规心电图检查，有条件时进行心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变 3.体温控制 对体温38的患者应给予退热措施。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率,神经病学（第8版）,脑梗死,4.血压控制急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则 5.血糖 血糖超过10mmol/L时胰岛素治疗，加强监测，避免低血糖，血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L 6.营养支持 应重视卒中后液体及营养状况评估,神经病学（第8版）,（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg（2）发病72h内，收缩压200
18、mmHg或舒张压110mmHg，或伴有急性冠脉综合症、急性心衰、主动脉夹 层、先兆子痫/子痫等其他需要治疗的合并症，可缓慢降压，24h内降压幅度不应超过15%（3）卒中后病情稳定，持续血压140mmHg/90mmHg，起病数天后恢复发病前降压药物或开始启动降压治疗（4）对卒中后低血压和低血容量，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施,脑梗死,（二）特异性治疗1.静脉溶栓最主要的恢复血流措施 rtPA静脉溶栓：rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h,神经病学（第8版）,神经病学（第8版）,（二）特异性治疗1.静脉溶栓最主要的恢复血
19、流措施,尿激酶静脉溶栓：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min,神经病学（第8版）,推荐：发病3h或34.5h，应按适应证严格筛选患者，尽快给予rtPA静脉溶栓治疗 如没有条件使用rtPA，可按适应证给予尿激酶静脉溶栓,脑梗死,神经病学（第8版）,2.血管内介入治疗,动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术对rtPA标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，给予补救机械取栓（再通血管），可提高疗效,脑梗死,（二）特异性治疗,神经病学（第8版）,常用药物：阿司匹林、氯吡格雷注意事项：未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林（150325mg/
20、d）一般不在溶栓后24小时内使用抗血小板或抗凝治疗，以免增加脑出血风险 对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合长期应用治疗急性缺血性卒中 对发病24h内、NIHSS评分3的急性脑梗死患者，阿司匹林短期联合氯吡格雷,3.抗血小板治疗,脑梗死,（二）特异性治疗,神经病学（第8版）,常用药物：肝素、低分子肝素和华法林注意事项：一般不推荐急性期应用抗凝药 对于高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗 心源性脑栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗 房颤或有再栓塞高度风险的患者病情稳定后，可抗凝治疗进行卒中二级预防,4.抗凝治疗,脑梗死,（二）特异性治
21、疗,5.脑保护治疗 大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明确的疗效 6.扩容治疗 纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死 7.其他药物治疗 降纤治疗；中药制剂；针灸等,神经病学（第8版）,脑梗死,（二）特异性治疗,8.原发病治疗,神经病学（第8版）,纠正心律失常对感染性栓塞应使用抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗对非细菌性血栓性心内膜炎，抗凝治疗高凝状态心房黏液瘤可行手术切除反常栓塞在卵圆孔未闭和深静脉血栓并存的情况下，可以考虑卵圆孔封堵术治疗,心源性脑栓塞,脑梗死,（二）特异性治疗,（三）急性期合并症处理 主要针对脑水肿和颅内压增高
22、，梗死后出血，癫痫，感染，上消化道出血，深静脉 血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞，吞咽困难，心脏损伤等情况,神经病学（第8版）,（四）早期康复治疗,（五）早期开始二级预防,脑梗死,脑梗死病死率约为5%15%，致残率达50%以上，存活者中40%以上可复发预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现合并症等多种因素影响心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，如栓子来源不能消除，再发致死及致残率更高小动脉闭塞型脑梗死比其他类型脑梗死一般预后好，死亡率和致残率较低，但复发率较高,神经病学（第8版）,脑梗死,脑梗死是卒中最常见类型，是脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征病因分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型、不明原因型颈内动脉系统闭塞常见偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍。椎基底动脉闭塞出现眩晕、四肢瘫、交叉瘫、共济失调、意识障碍卒中单元是治疗的最佳途径。对有指证的患者，尽早实施再灌注治疗心源性脑栓塞急性期不推荐抗凝治疗，小动脉闭塞型脑梗死尤其强调控制高血压,神经病学（第8版）,
