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1、非酒精性脂肪肝诊疗指南,市东医院消化科胡良凯,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2019年修订,脂肪肝发展史,2019年,2019年,Day报道15一50的NASH发生不同程度肝纤维化和肝硬化,2019年,美国胃肠病学,1986年,中华医学会肝分会病,1980年,亚太地区诊治指南,1842年,Bowman首先提出“脂肪肝”的概念,Ludwig提出非酒精性脂肪性肝炎,Schaffner提出非酒精性脂肪性肝病,2019年,定义,Model of Sale Formation,80%-90%,NAFL,NASH,Cirrhosis,HCC,10%-20%,2%-3%,流行病学,Diagram
2、,NAFDL危险因素,Case 071,年龄、性别,其他,肥胖,MS及其组分,饮食与运动,危险因素,Estelmo Lews,自然转归,NAFL,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,NSH,CIRRSIS,HCC,自然转归-1,NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查NAFL进展很慢，随访1 020年肝硬化发生率低(0630)，而NASH患者1 01 5年内肝硬化发生率高达1 525年龄50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ALT)增高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与ALT比值1以及血小板计数减少等指标是NASH进展性肝纤维化
3、的危险因素。,自然转归-2,年龄50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ALT)增高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与ALT比值1以及血小板计数减少等指标是NASH进展性肝纤维化的危险因素。,自然转归-3,在NAFLD漫长的病程中，NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段。对于IR个体，NAFL是发生NASH和肝硬化的前提条件脂肪变的肝脏对毒物质、缺血缺氧耐受性下降，NAFL作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能,诊断策略-临床诊断标准,明确NAFLD的临床诊断需符合以下3项条件：(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g周(女性70g周)；(2)除外病毒性肝
4、炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；(3)肝活检组织学改变符合脂肪性旰病的病理学诊断标准。,鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明 确NAFLD的诊断。,病理学诊断,NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。与成人不同，儿
5、童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重。推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南，常规进行NAFLD活动度积分(NAFLD activity score，NAS)和肝纤维化分期。,N A S积分(08分)：(1)肝细胞脂肪变：0分(6 6)(2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)：0分，无；1分(4个)(3)肝细胞气球样变：o分，无；1分，少见；2分，多见。NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变33者为NAFL，脂肪变达不到此
6、程度者仅称为 肝细胞脂肪变。,肝纤维化分期(04期)：0：无纤维化；1 a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化；1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化；1 c：仅有门静脉周围纤维化；2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化；3：桥接纤维化；4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化,影像学诊断,规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依 据为肝脏密度普遍降低，肝脾CT值之比10。,代谢综合征的诊断,符合以下5项条件中的3项者诊断为代谢
7、综合征：(1)肥胖症：腰围90 cm(男性)，80 cm(女性)，和(或)BMI25 kgm 2。(2)甘油三酯(TG)增高：血清TG17 mmolL，或已诊断为高TG血症。(3)高密度脂蛋白胆固醇(H D Lc)降低：H D Lc103 mm01L(男性)，129 mm01L(女性)。(4)血压增高：动脉血压13085 mm 或已诊断为高血压病。(5)空腹血糖(FPG)增高：FPG56 mmolL或已诊断为2型糖尿病。,排除标准-1,在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病；除外药物(他莫昔芬
8、、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎 症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、脂蛋白缺乏血症以及一些与IR相关的综合征(脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征)等可导致脂肪肝的特殊情况。,排除标准-2,在将血清转氨酶和(或)G G T增高归结于 NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、一1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者。,排除标准-3,对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂 肪肝通常属于NAFLD范畴。对
9、于血清转氨酶持续异常的HB sAg阳性患者，若其血清HBV DNA载量低于10 4拷贝m1且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致。,排除标准-4,每周饮用乙醇介于少量(男性 280 g周，女性140 g周)之间的患者，其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定，处理这类患者时需考虑酒 精滥用和代谢因素并存的可能。同样，对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和(或)酒精滥用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及ALD与NAFLD并存的可能。,病情评估-1,对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体重增加或急剧下降)的患者，除需评估心、脑、
10、肾等器官有无损伤 外，建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查。,病情评估-2,对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和(或)影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并作相关检查，明确有无其他损肝因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素。,病情评估-3,对于临床诊断的NAFLD患者，可供选择的参考指标包括：(1)根据FP G和胰岛素计算稳态模型评估IR 指数(HOMAIR)，根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性；(2)全血黏度、超敏c一反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分；(3)血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏功能贮备，胃镜、甲胎蛋白,病情评估
11、-3,(4)颈部血管彩色多普勒超声检测动脉硬化；(5)肝脏超声检查结论不清，特别是不 能除外恶性肿瘤时，作cT和磁共振检查(6)明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等情况；(7)尽管肝活检至今仍是区分NAFL与NASH以及判断NAFLD分级和分期的惟一方法，但是NAFLD的临床诊断通常无需肝活检证实。,病情评估-4,建议肝活检组织学评估主要用于：(1)经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者；(2)有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者；(3)入选药物临床试验和诊断试验的患者；(4)由于其他目的而行腹腔镜检查(如胆囊切
12、除术、胃捆扎术)的患者；(5)患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。肝活检的费用和风险应与活检结果对估计预后和指导治疗的价值相权衡，肝组织学评估要考虑标本和读片者误差等因素。,病情评估-5,建议只用于科学研究的检测项目：葡萄糖钳夹技术测定IR或通过空腹时肝脏葡萄糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏1R指数；磁共振波谱分析检测肝脏TG含量；双能X线扫描或腹部CT判断体脂含量及其分布类型；双源CT检查心脏和冠状动脉；以及用于鉴别NAFL与NASH和评估肝纤维化的无创伤检查措施，例如血清脂联素、瘦素、凋亡相关指标和肝脏瞬时弹性超声检查等。,治疗对策-健康教育,健康宣传教育，改变生活方式：通过健康宣教纠正不良
13、生活方式和行为，推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少5001000kcal；改变饮食组分，建议 低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时问至少150 min。,治疗对策-控制体重,合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式 61 2个月体重未能降低5以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预(1I一1，2)。除非存在肝功能衰竭、中重度食管一胃静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术(一1)。NAFLD患者的肝脏酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体重下降而显著
14、改善(一1)，但是最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体重反弹都有待进一步探索,治疗对策-改善IR，纠正代谢紊乱,根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危 险因素及其合并症(I)。除非存在明显的肝损害(例如血清转氨酶大于3倍正常值上限)、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者可安全使用皿管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂(二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮)以及他汀类药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化()。但这些药物对NAFLD患者肝脏酶谱异常和肝组织学病变的改善作用，尚有待进一步临床试验证实(I，1I一1，II一2，一3)。,治疗对策-减少附加打击,NAFLD特别是NAS
15、H患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空一回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒质，慎重使用可能有肝毒性的中两药物和保健品，严禁过量饮酒。,治疗对策-减少附加打击,NAFLD特别是NASH患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空一回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒质，慎重使用可能有肝毒性的中两药物和保健品，严禁过量饮酒。,治疗对策-减少附加打击,NAFLD特别是NASH患者应避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空一回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒质，慎重使用可能有肝毒性的中两药物和保健品，严禁过量饮酒。,治疗对策-保肝抗炎药物,(1
16、)肝组织学确诊的NASH患者；(2)临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和(或)进展性肝纤维化者，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者；(3)拟用其他药物因有町能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；(4)合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。,治疗对策-保肝抗炎药物,建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、s一腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等12种中西药物(一1，一2，一3)，疗程通常需要612个月以上()。,治疗对策-积极处理肝硬化的并发症,根据临床需要采取相关措施，防治肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症(1lI)。NASH并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及NAFLD并发肝细胞癌患者可考虑肝移植于术治疗(一2)。肝移植术前应全面评估代谢危险因素及其合并症，术后仍需加强代谢综合征组分的治疗，以减少NAFLD复发和提高患者的生存率。,谢 谢！,表l 推荐意见的证据分级证据等级定义I123m非随机对照试验分组或病例对照分析研究多时间系列，明显非对照试验专家、权威的意J见和经验。流行病学描述,
